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Interventions for preventing venous thromboembolism following abdominal aortic surgery

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Authors


Abstract

Background

Deep vein thrombosis (DVT) is one of the most common, preventable complications of surgery. Although the relationship between surgery and DVT is well established in general surgical operations and most other subspecialties, the same cannot be said about arterial surgery. Deep vein thrombosis is believed to be less common in aortic surgery where its management is rather controversial with a reported incidence of DVT from 2% to 18%.

Intra-operative heparin is believed to provide protection during the period when DVT is most likely to develop. The practice of using intra-operative heparin could increase the risk of haemorrhagic complications if further heparin is used during the recovery period. This can significantly limit the use of such prophylactic measures especially with the low perceived risk of venous thromboembolism (DVT or pulmonary embolism (PE)) following abdominal aortic surgery. However, vascular patients are usually older, with more co-morbidity and are subject to prolonged immobility, all of which increase the likelihood of developing venous thromboembolism. This is an update of the Cocharane review published in 2008.

Objectives

To determine the efficacy of anticoagulant prophylaxis (with or without mechanical devices) in patients undergoing surgery for abdominal aortic aneurysm.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched their trials register (last searched 13 July 2009) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, (last searched Issue 3, 2009).

The authors searched for additional trials through reference lists of retrieved studies and conference proceedings.

Selection criteria

Randomised controlled trials comparing the use of anticoagulants (with or without mechanical devices) with control or no intervention in preventing DVT or PE after abdominal aortic operations.

Data collection and analysis

Three authors independently selected potential trials and assessed trial quality.

Main results

Two studies (n=147) were included. Both studies had methodological limitations.

There were no data to indicate that post operative anticoagulation, with or without the use of mechanical devices, can safely reduce the incidence of DVT after aortic surgery. Neither study reported a significant effect of anticoagulants on the incidence of PE or related mortality. One study was terminated before recruiting sufficient participants due to a higher incidence of bleeding while using anticoagulants. The incidence of minor bleeding events was slightly higher with anticoagulants.

Authors' conclusions

There is not enough evidence to make a definitive conclusion about the use of anticoagulant drugs (with or without mechanical devices) for DVT prophylaxis in patients undergoing abdominal aortic surgery.

Résumé scientifique

Interventions pour prévenir la survenue d'une thromboembolie veineuse à la suite d'une chirurgie de l'aorte abdominale

Contexte

La thrombose veineuse profonde (TVP) est l'une des complications les plus courantes, à la suite d'une intervention chirurgicale, qu'il est possible de prévenir. Bien que le rapport entre chirurgie et TVP soit bien établi au niveau des interventions chirurgicales générales et dans la plupart des autres sous-spécialités, on ne peut pas en dire de même à propos de la chirurgie artérielle. On pense que la survenue d'une thrombose veineuse profonde est moins fréquente lors d'une chirurgie de l'aorte, dont le traitement est plutôt controversé avec une incidence de la TVP variant de 2 % à 18 %.

Par ailleurs, on pense que l'administration peropératoire d'héparine permet de fournir une protection au patient pendant la période la plus propice au développement de la TVP. Dans la pratique, l'utilisation peropératoire d'héparine pourrait augmenter les risques de complications hémorragiques en cas d'administration supplémentaire d'héparine au cours de la période de rétablissement du patient. Cette complication pourrait limiter de manière significative l'utilisation de telles mesures prophylactiques, en particulier avec le faible risque perçu de développer une thromboembolie veineuse (TVP ou embolisme pulmonaire (EP)) suite à une chirurgie de l'aorte abdominale. Cependant, les patients vasculaires sont habituellement âgés, présentent un taux de comorbidité plus élevé et sont soumis à une immobilisation prolongée. Tous ces facteurs augmentent les risques de développer une thromboembolie veineuse. Il s'agit ici d'une mise à jour de la revue Cochrane publiée en 2008.

Objectifs

Déterminer l'efficacité de la prophylaxie anticoagulante (administrée avec ou sans dispositifs mécaniques) chez les patients subissant une intervention chirurgicale destinée à traiter un anévrisme de l'aorte abdominale.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son propre registre spécialisé (dernière recherche le 13 juillet 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library (dernière recherche dans le numéro 3, 2009).

Les auteurs ont compulsé les listes de références bibliographiques d'études extraites et d'actes de conférence à la recherche d'essais supplémentaires.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés comparant l'utilisation d'anticoagulants (avec ou sans dispositifs mécaniques) à un témoin ou à l'absence d'intervention pour prévenir la survenue d'une TVP ou d'une EP après une opération de l'aorte abdominale.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont sélectionné, de façon indépendante, les essais potentiels et évalué leur qualité.

Résultats principaux

Deux études (n = 147) ont été incluses. Ces deux études présentaient des limitations méthodologiques.

Il n'y avait aucune donnée permettant d'indiquer que l'administration postopératoire d'un traitement par anticoagulants, avec ou sans l'aide de dispositifs mécaniques, peut diminuer sans risque l'incidence de la TVP après une chirurgie de l'aorte abdominale. Par ailleurs, aucune étude n'a mentionné un effet significatif des anticoagulants sur l'incidence de l'EP ou d'un taux de mortalité qui y serait liée. Toutefois, une étude a dû être interrompue avant d'avoir recruté suffisamment de participants, en raison de l'incidence élevée d'hémorragies suite à l'utilisation d'anticoagulants. L'incidence d'événements hémorragiques mineurs était légèrement plus élevée en utilisant des anticoagulants.

Conclusions des auteurs

Cependant, il n'existe pas assez de preuves permettant d'aboutir à une conclusion définitive à propos de l'utilisation d'anticoagulants (avec ou sans dispositifs mécaniques) relative à la prophylaxie de la TVP chez les patients subissant une chirurgie de l'aorte abdominale.

Plain language summary

The use of anticoagulants to prevent deep venous thrombosis and pulmonary embolism following surgery for abdominal aortic aneurysm

Deep vein thrombosis (DVT) is a preventable complication of surgery. The blood clot can break away and travel to the lungs to cause respiratory distress and death (pulmonary embolism). Deep vein thrombosis is believed to occur less often following aortic surgery than in general surgical operations because heparin used during most vascular operations may protect against intra-operative DVT. Vascular patients are usually older, with more co-morbidity (presence of other diseases or conditions), and are subject to prolonged immobility, which increase the likelihood of developing DVT. Bleeding (haemorrhagic) complications could however occur if further anticoagulants are used for DVT prophylaxis during recovery.

There were no data from randomised controlled trials to indicate that postoperative anticoagulation, with or without the use of mechanical devices, can safely reduce the incidence of DVT after abdominal aortic surgery. Only two randomised controlled trials that compared anticoagulants with control were found. Ninety-eight patients completed one study where one group was randomised to receive aggressive mechanical and pharmacological DVT prophylaxis while the other group did not receive any intervention. This study reported an equal DVT incidence of 2% in both groups. The trialists did not examine for calf DVT and considered it insignificant. An earlier study reported a high incidence of DVT (24% in the control group versus 8% in the heparin group) that did not reach statistical significance. All the confirmed DVT cases were in calf veins and only one case extended above the calf. The study used a regimen of calcium heparin 2500 U pre-operatively followed by 5000 U 12 hourly for seven days and was terminated early after recruiting only 49 participants because of eight cases of major bleeding. The other trial did not report any clinically-significant bleeding problems. Minor bleeding events including wound bruising and bleeding were reported in both included studies.

Résumé simplifié

Utilisation d'anticoagulants pour prévenir l'apparition d'une thrombose veineuse profonde et d'une embolie pulmonaire suite à une intervention chirurgicale pour traiter un anévrisme de l'aorte abdominale

La thrombose veineuse profonde (TVP) est une complication de la chirurgicale, qu'il est possible de prévenir. Il se peut que le caillot de sang se détache et se rende dans les poumons provoquant ainsi une détresse respiratoire et conduisant à la mort du patient (embolie pulmonaire). On pense que la thrombose veineuse profonde apparaît moins souvent à la suite d'une chirurgie de l'aorte que lors d'interventions chirurgicales générales, étant donné que l'héparine que l'on utilise pendant la plupart des interventions chirurgicales vasculaires est susceptible de protéger le patient contre la survenue d'une TVP peropératoire. Les patients vasculaires sont habituellement des personnes âgées, présentant un taux de comorbidité plus élevé (présence d'autres maladies ou pathologies), et sont soumises à une immobilisation prolongée, qui augmente les risques de développer une TVP. Cependant, les complications de type saignements (hémorragiques) pourraient survenir en cas d'utilisation d'autres anticoagulants pour la prophylaxie de la TVP au cours de la période de rétablissement du patient.

Il n'y avait aucune donnée issue d'essais contrôlés randomisés pour indiquer que l'administration postopératoire d'un traitement par anticoagulants, avec ou sans l'aide de dispositifs mécaniques, peut diminuer sans risque l'incidence de la TVP après une chirurgie de l'aorte abdominale. Seuls deux essais contrôlés randomisés comparant le traitement par anticoagulants au témoin ont été trouvés. Quatre-vingt-dix-huit patients sont allés jusqu'à la fin d'une étude : l'un des groupes a reçu au hasard une prophylaxie agressive de la TVP mécanique et pharmacologique, tandis que l'autre n'a reçu aucune intervention. Cette étude a mentionné une incidence identique de la TVP de 2 % dans les deux groupes. Les investigateurs n'ont pas étudié la TVP du mollet, car ils la considéraient insignifiante. Une étude antérieure a signalé une incidence de la TVP plus élevée (24 % dans le groupe témoin versus 8 % dans le groupe recevant un traitement par héparine) qui n'a, toutefois, pas atteint une signification statistique. Tous les cas de TVP confirmés étaient localisés au niveau des veines du mollet, sauf un seul cas dont la TVP s'étendait au-dessus du mollet. Cette étude prévoyait l'utilisation d'un schéma posologique de 2 500 U d'héparine calcique avant l'intervention, suivi de 5 000 U toutes les 12 heures pendant sept jours. En outre, cette étude a dû être rapidement interrompue après le recrutement de seulement 49 participants, en raison de huit cas d'hémorragie majeure. L'autre essai n'a rapporté aucun problème hémorragique significatif d'un point de vue clinique. Des événements hémorragiques mineurs, comprenant des ecchymoses et des saignements au niveau des plaies, ont été mentionnés dans les deux études incluses.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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