Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section

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Authors


Abstract

Background

Caesarean section rates are steadily increasing globally. The factors contributing to these observed increases are complex. Non-clinical interventions, those applied independent of patient care in a clinical encounter, may have a role in reducing unnecessary caesarean sections.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean sections.

Search methods

We searched the following electronic databases: the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register (29 March 2010), the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Specialised Register (29 March 2010), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library 2010, Issue 2); MEDLINE (1950 to March 2010); EMBASE (1947 to March 2010) and CINAHL (1982 to March 2010).

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs), quasi-experimental studies, controlled clinical trials (CCTs), controlled before and after studies (CBAs) with at least two intervention and control sites, and interrupted time series analyses (ITS) where the intervention time was clearly defined and there were at least three data points before and three after the intervention. Studies evaluated non-clinical interventions to reduce unnecessary caesarean section rates. Participants included pregnant women and their families, healthcare providers who work with expectant mothers, communities and advocacy groups.

Data collection and analysis

Three review authors independently assessed the quality and abstracted data of all eligible studies using a standardised data extraction form, modified from the Cochrane EPOC checklists. We contacted study authors for additional information.

Main results

We included 16 studies in this review.

Six studies specifically targeted pregnant women. Two RCTs were shown to be effective in reducing caesarean section rates: a nurse-led relaxation training programme for women with a fear or anxiety of childbirth and birth preparation sessions. However, both RCTs were small in size and targeted younger mothers with their first pregnancies. There is insufficient evidence that prenatal education and support programmes, computer patient decision-aids, decision-aid booklets and intensive group therapy are effective.

Ten studies targeted health professionals. Three of these studies were effective in reducing caesarean section rates. A cluster-RCT of guideline implementation with mandatory second opinion resulted in a small, statistically significant reduction in total caesarean section rates (adjusted risk difference (RD) -1.9; 95% confidence interval (CI) -3.8 to -0.1); this reduction was predominately in intrapartum sections. An ITS study of mandatory second opinion and peer review feedback at department meetings found statistically significant results at 48 months for reducing repeat caesarean section rates (change in level was -6.4%; 95% CI -9.7% to -3.1% and change in slope -1.14%; 95% CI -1.9% to -0.3%) but not for total caesarean section rates. A cluster-RCT of guideline implementation with support from local opinion leaders increased the proportion of women with a previous caesarean section being offered a trial of labour (absolute difference 16.8%) and the number who had a vaginal birth (VBAC rates) (absolute difference 13.5%). The P values are, however, not reported due to unit of analysis errors. There was insufficient evidence that audit and feedback, training of public health nurses, insurance reform, external peer review and legislative changes are effective.

Authors' conclusions

Implementation of guidelines with mandatory second opinion can lead to a small reduction in caesarean section rates, predominately in intrapartum sections. Peer review, including pre-caesarean consultation, mandatory secondary opinion and postcaesarean surveillance can lead to a reduction in repeat caesarean section rates. Guidelines disseminated with endorsement and support from local opinion leaders may increase the proportion of women with previous caesarean sections being offered a trial of labour in certain settings. Nurse-led relaxation classes and birth preparation classes may reduce caesarean section rates in low-risk pregnancies.

Resumen

Antecedentes

Intervenciones no clínicas para la reducción de la cesárea innecesaria

Las tasas de cesárea han aumentado de forma sostenida a nivel global. Los factores que contribuyen a estos aumentos observados son complejos. Las intervenciones no clínicas, que se aplican independientemente de la atención al paciente en una consulta, pueden tener una función para reducir las cesáreas innecesarias.

Objetivos

Evaluar la efectividad y la seguridad de las intervenciones no clínicas para reducir las cesáreas innecesarias.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Especializado del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (Cochrane Effective Practice and Organisation of Care, EPOC), (29 marzo 2010), Registro Especializado del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (29 marzo 2010), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (The Cochrane Library 2010, número 2); MEDLINE (1950 hasta marzo 2010); EMBASE (1947 hasta marzo 2010) y en CINAHL (1982 hasta marzo 2010).

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA), estudios cuasiexperimentales, ensayos clínicos controlados (ECC), estudios controlados del tipo antes y después (ECAD) (before and after studies) con al menos dos sitios intervención y control y análisis de series de tiempo interrumpido (STI) donde el tiempo de intervención se definió claramente y hubo al menos tres puntos de datos antes y tres puntos de datos después de la intervención. Los estudios evaluaron intervenciones no clínicas para reducir las tasas de cesáreas innecesarias. Los participantes incluyeron embarazadas y sus familias, profesionales sanitarios que trabajan con embarazadas, comunidades y grupos de apoyo.

Obtención y análisis de los datos

Tres revisores evaluaron de forma independiente la calidad y extrajeron los datos de todos los estudios elegibles mediante un formulario estandarizado de extracción de datos, modificado a partir de las listas de verificación del Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas (EPOC). Se contactó con los autores de los estudios para obtener información adicional.

Resultados principales

Se incluyeron 16 estudios en esta revisión.

Seis estudios estaban dirigidos específicamente a las embarazadas. Dos ECA mostraron ser efectivos para reducir las tasas de cesárea: un programa de entrenamiento de relajación realizado por personal de enfermería para las mujeres con temor o ansiedad por el parto y sesiones de preparación del parto. Sin embargo, ambos ECA fueron pequeños y estaban dirigidos a las madres más jóvenes durante su primer embarazo. No hay pruebas suficientes de que la educación prenatal y los programas de apoyo, la ayuda a las pacientes para tomar decisiones mediante la computadora, los folletos de ayuda para tomar decisiones ni la terapia grupal intensiva sean eficaces.

Diez estudios se dirigieron a los profesionales de la salud. Tres de estos estudios fueron eficaces para reducir las tasas de cesárea. Un ECA grupal de la implementación de guías con una segunda opinión obligatoria dio lugar a una reducción pequeña estadísticamente significativa en las tasas de cesárea totales (diferencia de riesgos [DR] ajustada −1,9; intervalo de confianza [IC] del 95%: −3,8 a −0,1); esta reducción tuvo lugar predominantemente en las cesáreas intraparto. Un estudio de STI de segunda opinión obligatoria y retroalimentación de revisión por pares con reuniones del departamento encontró resultados estadísticamente significativos a los 48 meses en la reducción de las tasas de cesárea repetida (el cambio en el nivel fue −6,4%; IC del 95%: −9,7% a −3,1% y el cambio en la pendiente −1,14%; IC del 95%: −1,9% a −0,3%), pero no en las tasas de cesárea totales. Un ECA grupal de la implementación de guías con el apoyo de los líderes locales de opinión aumentó la proporción de mujeres con una cesárea anterior a las que se les ofreció un ensayo de trabajo de parto (diferencia absoluta del 16,8%) y del número que tuvo un parto vaginal (tasas de PVDC) (diferencia absoluta del 13,5%). Sin embargo, los valores de p no se informaron debido a errores en la unidad de análisis. No hubo pruebas suficientes de que la auditoría y la retroalimentación, el entrenamiento del personal de enfermería de la salud pública, la reforma de los seguros, la revisión externa por pares ni los cambios legislativos sean eficaces.

Conclusiones de los autores

La implementación de guías con segunda opinión obligatoria puede dar lugar a una reducción pequeña en las tasas de cesárea, principalmente en las cesáreas intraparto. La revisión por pares, incluida la consulta antes de la cesárea, la segunda opinión obligatoria y la vigilancia posterior a la cesárea pueden dar lugar a una reducción de las tasas de cesáreas repetidas. En ciertos ámbitos, las guías difundidas con aval y apoyo de los líderes locales de opinión pueden aumentar la proporción de mujeres con cesáreas anteriores a las que se les ofrece un ensayo de trabajo de parto. Las clases de relajación realizadas por personal de enfermería y las clases de preparación para el parto pueden reducir las tasas de cesárea en los embarazos de bajo riesgo.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Interventions non cliniques visant à réduire les césariennes inutiles

Contexte

Le taux de césarienne augmente régulièrement partout dans le monde. Les facteurs contribuant à cette augmentation sont complexes. Les interventions non cliniques, mises en œuvre indépendamment des soins des patients lors d'une rencontre clinique, peuvent jouer un rôle dans la réduction des césariennes inutiles.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et la sécurité des interventions non cliniques visant à réduire les césariennes inutiles.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques suivantes ont été consultées : le registre spécialisé du groupe de revue Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC) (29 mars 2010), le registre spécialisé du groupe de revue Cochrane sur la grossesse et la naissance (29 mars 2010), le registre Cochrane central des essais contrôlés ( la Bibliothèque Cochrane 2010, Numéro 2) ; MEDLINE (1950 à mars 2010) ; EMBASE (1947 à mars 2010) et CINAHL (1982 à mars 2010).

Critères de sélection

Nous avons inclus les essais contrôlés randomisés (ECR), les études quasi expérimentales, les essais cliniques comparatifs (ECC) et les étude contrôlées avant-après avec au moins deux sites d'intervention et de contrôle, et les analyses de séries chronologiques interrompues pour lesquelles le temps d'intervention était clairement défini et qui fournissaient au moins trois points de données avant et trois points de données après l'intervention. Les études évaluaient les interventions non cliniques visant à réduire le taux de césariennes inutiles. Les participants étaient des femmes enceintes et leur famille, des prestataires de soins de santé travaillant avec des femmes enceintes, des communautés et des groupes de défense.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de revue ont évalué la qualité et résumé les données de toutes les études admissibles de manière indépendante à l'aide d'un formulaire d'extraction des données standardisé, modifié à partir des listes de vérification du groupe EPOC de Cochrane. Les auteurs des études ont été contactés pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux

16 études ont été incluses dans cette revue.

Six études ciblaient spécifiquement des femmes enceintes. Deux ECR étaient efficaces pour réduire le taux de césariennes inutiles : un programme de formation à la relaxation dirigé par un infirmier pour les femmes anxieuses à l'idée d'accoucher et des séances de préparation à l'accouchement. Ces deux ECR présentaient cependant une taille réduite et ciblaient de jeunes mères enceintes pour la première fois. Les preuves sont insuffisantes pour établir l'efficacité des programmes d'éducation et de soutien prénatals, des systèmes informatiques d'aide à la décision, des brochures d'aide à la décision et de la thérapie de groupe intensive.

Dix études ciblaient des professionnels de santé. Trois de ces études étaient efficaces pour réduire le taux de césarienne. Un ECR en cluster portant sur la mise en œuvre de protocoles exigeant une deuxième opinion rapportait une petite réduction statistiquement significative du taux global de césarienne (différence de risques (DR) ajustée) -1,9 ; intervalle de confiance (IC) de 95 %, entre -3,8 et -0,1) ; cette réduction s'appliquait principalement aux césariennes non programmées Une étude de séries chronologiques interrompues portant sur une deuxième opinion obligatoire et un feedback des pairs lors de réunions de service rapportait des résultats statistiquement significatifs à 48 mois pour la réduction du taux de nouvelles césariennes (le changement de niveau était de -6,4 % ; IC à 95 %, entre -9,7 % et -3,1 % et le changement de pente de -1,14 % ; IC à 95 %, entre -1,9 % et -0,3 %) mais pas pour le taux global de césarienne. Un ECR en cluster portant sur la mise en œuvre de protocoles soutenus par des leaders d'opinion locaux rapportait une augmentation du nombre de femmes ayant précédemment accouché par césarienne et se voyant proposer un essai de travail (différence absolue de 16,8 %) et du nombre de femmes accouchant par voie vaginale (taux AVAC) (différence absolue de 13,5 %). Les valeurs P ne sont cependant pas rapportées en raison d'erreurs dans l'unité d'analyse. Les preuves étaient insuffisantes pour établir l'efficacité de l'audit et du feedback, de la formation des infirmiers de la santé publique, des réformes de la prise en charge, des contrôles externes par des pairs et des changements législatifs.

Conclusions des auteurs

La mise en œuvre de protocoles exigeant une deuxième opinion peut entraîner une petite réduction des taux de césariennes, principalement des césariennes non programmées. Le contrôle par les pairs, y compris la consultation pré-césarienne, la deuxième opinion obligatoire et la surveillance post-césarienne, peut entraîner une réduction des taux de nouvelles césariennes. La distribution de protocoles bénéficiant de l'aval et du soutien de leaders d'opinion locaux pourrait entraîner une augmentation du nombre de femmes ayant précédemment accouché par césarienne et se voyant proposer un essai de travail dans certains environnements. Les cours de relaxation et de préparation à l'accouchement dirigés par des infirmiers pourraient entraîner une réduction du taux de césarienne chez les femmes présentant une grossesse à faible risque.

アブストラクト

不要な帝王切開を低減するための非臨床的な介入

背景

帝王切開率は世界的に着実に上昇している。この観測された上昇に寄与する要因は複雑である。臨床の場での患者のケアとは独立して行われる非臨床的な介入は、不要な帝王切開の低減に役割を果たす可能性がある。

目的

不要な帝王切開を低減する非臨床的な介入の有効性および安全性を評価すること。

検索戦略

次の電子データベースを検索した:Cochrane Effective Practice and Organisation of Care(EPOC)Group Specialised Register(2010年3月29日)、Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Specialised Register(2010年3月29日)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(コクラン・ライブラリ2010年、Issue 2)、MEDLINE(1950年~2010年3月)、EMBASE(1947年~2010年3月)、およびCINAHL(1982年~2010年3月)。

選択基準

ランダム化比較試験(RCT)、準実験的研究、比較臨床試験(CCT)、少なくとも2つの介入およびコントロール群を含む前後比較試験(CBA)、および介入時間が明確に定義され、介入前後の少なくとも3時点でのデータがある断続的時系列(ITS)分析を選択した。不要な帝王切開率を低減するための非臨床的な介入を評価した研究とした。参加者は、妊婦およびその家族、並びに妊婦、地域、および擁護団体と協働する医療従事者とした。

データ収集と分析

3名のレビューアが別々に、コクランEPOCチェックリストを改訂した標準化されたデータ抽出票を使用し、適合する全研究のデータの質を評価し、要約した。その後追加された情報については、研究著者に問い合わせた。

主な結果

本レビューでは、16件の研究を対象とした。6例の研究が特に妊婦を対象としていた。2件のRCTでは、出産や出産準備期間に対する恐怖や不安を持つ女性のための看護師主導のリラクゼーション訓練プログラムが、帝王切開率の低減に有効であることが示された。しかしながら、両RCTは小規模で初めて妊娠した若い母親が対象であった。出生前教育および支援プログラム、コンピュータによる患者意思決定支援、意思決定支援小冊子、並びに集中グループ治療が有効であることを示すエビデンスは不十分である。10件の研究は、医療従事者を対象としていた。そのうちの3件の研究が、帝王切開率の低減に有効であった。セカンドオピニオンを必須とするガイドラインを実施したクラスターRCTでは、総帝王切開率について、わずかながら統計学的に有意な低下が認められた[調整リスク差(RD)-1.9、95%信頼区間(CI)-3.8~-0.1]。この低下は、主に分娩期に認められた。セカンドオピニオンを必須とし、部門会議でのピア・レビューによるフィードバックを実施した1件のITS研究では、48カ月の時点で反復帝王切開率について統計学的に有意な結果(水準の変化は-6.4%、95%CI -9.7%~-3.1%および傾きの変化は-1.14%、95%CI -1.9%~-0.3%)が認められたが、総帝王切開率については認められなかった。地域のオピニオン・リーダーの支援によりガイドラインを実施したクラスターRCTでは、帝王切開歴があり試験分娩を勧められた女性の割合(絶対差16.8%)および経腟分娩した女性の数(VBAC比)(絶対差13.5%)が上昇した。しかしながら、P値は解析単位の誤りにより報告されていなかった。審査、フィードバック、保健師の訓練、保険制度改革、外部のピア・レビュー、および法改正が有効であるということを示すエビデンスは、不十分であった。

著者の結論

セカンドオピニオンを必須とするガイドラインの実施により、主に分娩期に帝王切開率がわずかに低下する可能性がある。帝王切開前の相談、セカンドオピニオンの義務付け、および帝王切開後の調査(サーベイランス)は、反復帝王切開率の低減につながる可能性がある。地域のオピニオン・リーダーの支持および支援によりガイドラインを広めることにより、確実な状況で試験分娩を勧められた帝王切開歴のある女性の割合を増加させる可能性がある。看護師主導のリラクゼーションクラスや出産準備クラスは、低リスクの妊娠における帝王切開率を低減する可能性がある。

訳注

監  訳: 江藤 宏美,2011.11.1

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Non-clinical interventions for reducing unnecessary caesarean section

A caesarean section is an operation used to reduce complications of childbirth. While it can be lifesaving for both the mother and the baby, a caesarean section is not without risk and should not be done when not necessary. The number of caesarean sections has been increasing in both developed and developing countries. While there may be medical reasons for this increase, many believe that non-medical factors are at least partly responsible. 

This review examines the effect and safety of strategies to reduce unnecessary caesarean sections. This review does not examine medical strategies to reduce unnecessary caesarean sections, such as external cephalic version (when doctors try to turn a breech baby before delivery) or support to the mother during labour. This review examines strategies such as providing education to health professionals and mothers, or making it mandatory to have a second opinion.

This review found 16 studies.  

For low-risk pregnancies, nurse-led relaxation classes and birth preparation classes for mothers may decrease the number of caesarean sections. However, prenatal education and support programmes, computer patient decision-aids, decision-aid booklets and intensive group therapy have not been shown to decrease caesarean sections effectively.  Implementation of guidelines with mandatory second opinion, implementation of guidelines with support from local opinion leaders, and audit and feedback given to the individual provider may decrease caesarean sections. These conclusions are based on individual studies and caution should be exercised applying them to very different populations or with substantially different interventions.

Résumé simplifié

Interventions non cliniques visant à réduire les césariennes inutiles

Une césarienne est une opération pratiquée pour réduire les complications lors de l'accouchement. Bien qu'elle puisse permettre de sauver la vie de la mère et de l'enfant, la césarienne comporte cependant des risques et ne doit pas être pratiquée « à la légère ». Le nombre de césariennes augmente régulièrement dans les pays développés et en voie de développement. Bien que cette augmentation puisse être justifiée par des raisons médicales, nombreux sont ceux qui considèrent que des facteurs non médicaux sont en partie responsables de cette situation.

Cette revue étudie l'effet et la sécurité des stratégies visant à réduire les césariennes inutiles. Cette revue n'examine pas les stratégies médicales visant à réduire les césariennes inutiles, telles que la version céphalique externe (lorsque les médecins essaient de retourner un bébé qui se présente par le siège avant l'accouchement), ou à soutenir la femme pendant le travail. Cette revue examine des stratégies consistant, par exemple, à fournir des formations aux mères et aux professionnels de santé ou à exiger une deuxième opinion.

Cette revue a identifié 16 études.

Pour les grossesses à faible risque, les cours de relaxation et de préparation à l'accouchement dirigés par des infirmiers pourraient entraîner une réduction du nombre de césariennes. Les programmes d'éducation et de soutien prénatal, les systèmes informatiques d'aide à la décision, les brochures d'aide à décision et la thérapie de groupe intensive n'ont cependant pas apporté la preuve de leur efficacité pour réduire les césariennes. La mise en œuvre de protocoles exigeant une deuxième opinion, la mise en œuvre de protocoles soutenus par des leaders d'opinion locaux et la fourniture d'un audit et d'un feedback aux différents intervenants pourraient entraîner une réduction des césariennes. Ces conclusions reposent sur des études individuelles et ne peuvent pas être appliquées à des populations ou des interventions très différentes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laički sažetak

Ne-klinički postupci za smanjenje broja nepotrebnih carskih rezova

Carski rez je operacija koja se koristi za vađenje djeteta iz maternice, s ciljem smanjenja komplikacija porođaja. I dok ta operacija može spasiti život majci i djetetu, carski rez nije bez rizika i ne bi se trebao raditi kad nije nužan.Broj carskih rezova se povećava i u razvijenim i u nerazvijenim zemljama. I dok za to povećanje može biti i medicinskih razloga, vjeruje se da su dijelom za to odgovorni i ne-medicinski razlozi.

Ovaj Cochrane sustavni pregled istražio je djelotvornost i sigurnost postupaka čiji je cilj smanjiti broj nepotrebnih carskih rezova. Ovaj sustavni pregled nije istražio medicinske strategije za smanjenje nepotrebnih carskih rezova kao što su vanjsko okretanje (kad liječnici pokušaju izvana okrenuti dijete postavljeno na zadak prije porođaja) ili podršku majci tijekom porođaja. Ovaj sustavni pregled ispitao je strategije kao što su educiranje zdravstvenih radnika i majci, ili uspostavljanje obaveze dobijanja drugog mišljenja.

Pronađeno je 16 kliničkih pokusa na tu temu.

Za trudnoće niskog rizika je utvrđeno da satovi opuštanja koje vode sestre i satovi pripreme za porođaj mogu smanjiti broj carskih rezova. Međutim, edukacija prije porođaja, programi podrške, računalna rješenja za pomoć u odlučivanju, knjižnice za pomoć u odlučivanju i intenzivna skupna terapija nisu bili djelotvorni u smanjenju broja carskih rezova.  Usvajanje smjernica koje podrazumijevaju obavezno dobijanje drugog mišljenja, usvajanje smjernica s podrškom lokalnih stručnjaka te kontrole zdravstvenih radnika s dobivanjem povratne informacije mogu smanjiti broj carskih rezova. Ti se zaključci temelje na pojedinačnim studijama i potrebno ih je oprezno tumačiti jer su studije uključile različite populacije i vrlo različite postupke.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

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