Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of Intensive Care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Despite the fact that outreach and early warning systems (EWS) are an integral part of a hospital wide systems approach to improve the early identification and management of deteriorating patients on general hospital wards, the widespread implementation of these interventions in practice is not based on robust research evidence.

Objectives

The primary objective was to determine the impact of critical care outreach services on hospital mortality rates. Secondary objectives included determining the effect of outreach services on intensive care unit (ICU) admission patterns, length of hospital stay and adverse events.

Search methods

The review authors searched the following electronic databases: EPOC Specialised Register, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) and other Cochrane databases (all on The Cochrane Library 2006, Issue 3), MEDLINE (1996-June week 3 2006), EMBASE (1974-week 26 2006), CINAHL (1982-July week 5 2006), First Search (1992-2005) and CAB Health (1990-July 2006); also reference lists of relevant articles, conference abstracts, and made contact with experts and critical care organisations for further information.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs), controlled clinical trials (CCTs), controlled before and after studies (CBAs) and interrupted time series designs (ITS) which measured hospital mortality, unanticipated ICU admissions, ICU readmissions, length of hospital stay and adverse events following implementation of outreach and EWS in a general hospital ward to identify deteriorating adult patients versus general hospital ward setting without outreach and EWS were included in the review.

Data collection and analysis

Three review authors independently extracted data and two review authors assessed the methodological quality of the included studies. Meta-analysis was not possible due to heterogeneity. Summary statistics and descriptive summaries of primary and secondary outcomes are presented for each study.

Main results

Two cluster-randomised control trials were included: one randomised at hospital level (23 hospitals in Australia) and one at ward level (16 wards in the UK). The primary outcome in the Australian trial (a composite score comprising incidence of unexpected cardiac arrests, unexpected deaths and unplanned ICU admissions) showed no statistical significant difference between control and medical emergency team (MET) hospitals (adjusted P value 0.640; adjusted odds ratio (OR) 0.98; 95% confidence interval (CI) 0.83 to 1.16). The UK-based trial found that outreach reduced in-hospital mortality (adjusted OR 0.52; 95% CI 0.32 to 0.85) compared with the control group.

Authors' conclusions

The evidence from this review highlights the diversity and poor methodological quality of most studies investigating outreach. The results of the two included studies showed either no evidence of the effectiveness of outreach or a reduction in overall mortality in patients receiving outreach. The lack of evidence on outreach requires further multi-site RCT's to determine potential effectiveness.

Résumé scientifique

Systèmes d'alerte rapide et de sensibilisation pour prévenir l'admission en soins intensifs et la mort de patients adultes en phase critique dans les salles d'hôpitaux généraux

Contexte

Bien que les systèmes d'alerte rapide et de sensibilisation fassent partie intégrante d'une approche hospitalière visant à améliorer l'identification et la prise en charge précoces des patients des hôpitaux généraux dont l'état présente une aggravation, la mise en œuvre généralisée de ces interventions, dans la pratique, ne repose pas sur des preuves issues de la recherche.

Objectifs

Le premier objectif était de déterminer l'impact des services de sensibilisation aux soins critiques sur le taux de mortalité dans les hôpitaux. Les objectifs secondaires étaient de déterminer l'effet des services de sensibilisation sur les tendances d'admission en soins intensifs, la durée du séjour à l'hôpital et les événements indésirables.

Stratégie de recherche documentaire

Les auteurs de la revue ont consulté les bases de données électroniques suivantes : le registre spécialisé EPOC, le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL) et d'autres bases de données Cochrane (toutes dans la Bibliothèque Cochrane 2006, Numéro 3), MEDLINE (1996-3ème semaine de juin 2006), EMBASE (1974-semaine 26 de 2006), CINAHL (1982-5ème semaine de juillet 2006), First Search (1992-2005) et CAB Health (1990-juillet 2006) ; ainsi que les références bibliographiques des articles pertinents et les actes de conférence. Ils ont également contacté les experts et les organisations de soins aux malades en phase critique pour obtenir davantage d'informations.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais cliniques comparatifs (ECC), les études contrôlées avant-après et les séries chronologiques interrompues qui mesuraient la mortalité à l'hôpital, les admissions imprévues en soins intensifs, les réadmissions en soins intensifs, la durée du séjour à l'hôpital et les événements indésirables après le déploiement de systèmes d'alerte rapide et de sensibilisation dans un hôpital général en vue d'identifier les patients adultes présentant une aggravation par rapport à des hôpitaux généraux sans systèmes d'alerte rapide et de sensibilisation, ont été inclus dans la revue.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de revue ont extrait les données de manière indépendante et deux auteurs de revue ont évalué la qualité méthodologique des études incluses. L'hétérogénéité n'a pas permis d'effectuer de méta-analyse. Les statistiques sommaires et les résumés descriptifs des critères de jugement primaires et secondaires sont présentés pour chaque étude.

Résultats principaux

Deux essais contrôlés randomisés en cluster ont été inclus : un essai randomisé à l'échelle de l'hôpital (23 hôpitaux en Australie) et un essai à l'échelle de l'unité de soins (16 unités au Royaume-Uni). Pour le critère de jugement principal de l'essai australien (un score composite incluant l'incidence des arrêts cardiaques imprévus, des décès imprévus et des admissions imprévues en soins intensifs), aucune différence statistiquement significative n'était rapportée entre les hôpitaux témoins et les hôpitaux dotés d'une équipe médicale d'urgence (valeur P ajustée de 0,640 ; rapport des cotes ajusté de 0,98 ; intervalle de confiance (IC) de 95 %, entre 0,83 et 1,16). Dans l'essai réalisé au Royaume-Uni, la sensibilisation réduisait la mortalité à l'hôpital (rapport des cotes ajusté de 0,52 ; IC à 95 %, entre 0,32 et 0,85) par rapport au groupe témoin.

Conclusions des auteurs

Les preuves issues de cette revue mettent en évidence la diversité et la mauvaise qualité méthodologique de la plupart des études portant sur la sensibilisation. Les deux études incluses n'apportaient aucune preuve de l'efficacité de la sensibilisation ou rapportaient une réduction de la mortalité globale des patients bénéficiant de systèmes de sensibilisation. Le manque de preuves en matière de sensibilisation exige la mise en œuvre d'autres ECR multisites pour déterminer son efficacité potentielle.

Resumen

Sistemas de extensión y aviso temprano para la prevención del ingreso a cuidados intensivos y muerte de adultos gravemente enfermos ingresados en la sala general del hospital

Antecedentes

A pesar de que los sistemas de extensión y aviso temprano (EWS, en inglés, early warning systems) son una parte integral de un enfoque amplio de sistemas de un hospital para mejorar la identificación inicial y el tratamiento de los pacientes con agravamiento de su cuadro ingresados en la sala general del hospital, la implementación generalizada de estas intervenciones en la práctica no se basa en pruebas sólidas provenientes de la investigación.

Objetivos

El objetivo primario fue determinar el impacto de los servicios de extensión de cuidados intensivos en las tasas de mortalidad del hospital. Los objetivos secundarios incluyeron determinar el efecto de los servicios de extensión sobre los patrones de ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI), la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos.

Métodos de búsqueda

Los autores de la revisión hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo EPOC (Grupo Cochrane para una Práctica y Organización Sanitaria Efectivas [Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group]), Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) y otras bases de datos Cochrane (todas en The Cochrane Library 2006, número 3), MEDLINE (1996-junio, semana 3, 2006), EMBASE (1974-semana 26, 2006), CINAHL (1982-julio, semana 5, 2006), First Search (1992-2005) y CAB Health (1990-julio 2006); también en las listas de referencias de los artículos pertinentes, los resúmenes de congresos y establecieron contacto con los expertos y las organizaciones de cuidados intensivos para obtener mayor información.

Criterios de selección

Se incluyeron en esta revisión los ensayos controlados aleatorios (ECA), los ensayos clínicos controlados (ECC), los estudios controlados tipo antes y después (before and after studies) (ECAD) y los diseños de series de tiempo interrumpido (STI) que midieron la mortalidad del hospital, los ingresos no previstos a la UCI, los reingresos a la UCI, la duración de la estancia hospitalaria y los eventos adversos después de la implementación de los sistemas de extensión y aviso temprano en una sala general del hospital para identificar a los pacientes adultos con agravamiento de su cuadro versus una sala general del hospital sin sistemas de extensión y aviso temprano.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de la revisión extrajeron los datos de forma independiente y dos autores evaluaron la calidad metodológica de los estudios incluidos. No fue posible un metanálisis debido a la heterogeneidad. Para cada estudio, se presentan las estadísticas de resumen y los resúmenes descriptivos de las medidas de resultado primarias y secundarias.

Resultados principales

Se incluyeron dos ensayos controlados aleatorios agrupados: uno asignó al azar al nivel del hospital (23 hospitales en Australia) y el otro al nivel de la sala (16 salas en el Reino Unido). La medida de resultado primaria en el ensayo australiano (una puntuación compuesta que incluyó la incidencia de paros cardiacos inesperados, muertes inesperadas e ingresos a la UCI no planificados) no mostró ninguna diferencia estadísticamente significativa entre los hospitales control y los hospitales con el medical emergency team (MET) (valor de p corregido 0,640; odds ratio [OR] corregido 0,98; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,83 a 1,16). El ensayo realizado en el Reino Unido halló que los servicios de extensión redujeron la mortalidad hospitalaria (OR corregido 0,52; IC del 95%: 0,32 a 0,85) en comparación con el grupo control.

Conclusiones de los autores

Las pruebas de esta revisión destacan la diversidad y la calidad metodológica deficiente de la mayoría de los estudios que investigaron los servicios de extensión. Los resultados de los dos estudios incluidos mostraron o ninguna prueba de la efectividad de los servicios de extensión o una reducción en la mortalidad general en los pacientes que recibieron los servicios de extensión. La ausencia de pruebas sobre los servicios de extensión exige la realización de ECA multicéntricos adicionales para determinar la posible efectividad.

Plain language summary

Ward and organisational practices to recognise and manage patient deterioration in hospital

Research has shown that patients in general hospital wards often show early signs and symptoms, such as changes in breathing and pulse, when their condition is getting worse. If treatment for these patients is delayed they could die or require admission to intensive care (ICU). It is thought that if hospital staff could identify and manage these patients earlier then there would be less deaths and ICU admissions. One way to identify and treat patients who are deteriorating is to introduce outreach services. This usually includes the introduction of an Early Warning System to record physiological observations, training of hospital staff to recognise signs or creating special teams to respond to calls when a patient is deteriorating.

This summary of a Cochrane review presents what we know from research about the effect of outreach services for patients on general hospital wards. The review found two studies which were of good quality. One study compared 12 hospitals with outreach services to 11 that did not. Another study compared 16 wards with outreach to general wards without outreach.

One of the studies showed that outreach reduced the number of hospital deaths, while the other study found no differences between hospitals with outreach and those with no outreach. It is not clear whether outreach reduces hospital deaths or ICU admissions. High quality research is needed to determine the effect of outreach services.

Résumé simplifié

Pratiques organisationnelles permettant d'identifier et de gérer une aggravation de l'état des patients à l'hôpital

Des recherches ont montré que les patients des hôpitaux généraux dont l'état s'aggravait présentaient souvent des signes et symptômes précoces, tels que des changements de la respiration et du pouls. Si ces patients ne sont pas traités rapidement, il existe un risque de décès ou d'admission en soins intensifs. On pense que si le personnel hospitalier pouvait identifier et gérer ces patients plus rapidement, cela réduirait les décès et les admissions en soins intensifs. La mise en place de services de sensibilisation est l'une des méthodes permettant d'identifier et de traiter les patients dont l'état s'aggrave. Cela implique généralement de déployer un système d'alerte rapide pour enregistrer les observations physiologiques, de former le personnel hospitalier à reconnaître les signes de l'aggravation ou de créer des équipes spéciales pour répondre aux appels lorsque l'état d'un patient s'aggrave.

Ce résumé d'une revue Cochrane présente les connaissances actuelles issues de nos recherches concernant l'effet des services de sensibilisation pour les patients des hôpitaux généraux. Cette revue a identifié deux études de bonne qualité. Une étude comparait 12 hôpitaux disposant de services de sensibilisation à 11 hôpitaux n'en disposant pas. Une autre étude comparait 16 unités avec sensibilisation à des unités générales sans sensibilisation.

L'une des études montrait que la sensibilisation permettait de réduire le nombre de décès à l'hôpital, tandis que l'autre étude ne rapportait aucune différence entre les hôpitaux avec sensibilisation et les hôpitaux sans sensibilisation. L'efficacité de la sensibilisation pour réduire les décès à l'hôpital ou les admissions en soins intensifs n'est pas clairement établie. Des recherches de haute qualité sont nécessaires pour déterminer l'effet des services de sensibilisation.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

La investigación mostró que los pacientes internados en la sala general del hospital con frecuencia muestran signos y síntomas tempranos, como cambios en la respiración y el pulso, cuando se agrava su cuadro clínico. Si se retrasa el tratamiento de estos pacientes, existe la posibilidad que mueran o ingresen a la unidad de cuidados intensivos (UCI). Se piensa que si el personal del hospital identifica y trata a estos pacientes de forma temprana se producirían menos muertes e ingresos a la UCI. Una forma de identificar y tratar a los pacientes con agravamiento de su cuadro es introducir los servicios de extensión. Con frecuencia, incluye la introducción de un Sistema de Aviso Temprano (EWS, por sus siglas en inglés, early warning system) para registrar las observaciones fisiológicas, el entrenamiento del personal del hospital para reconocer los signos o la creación de equipos especiales para responder a las llamadas cuando el cuadro clínico de un paciente se agrava.

Este resumen de una revisión Cochrane presenta lo que se conoce a partir de la investigación sobre el efecto de los servicios de extensión para los pacientes ingresados en la sala general del hospital. La revisión halló dos estudios de buena calidad. Un estudio comparó 12 hospitales con servicios de extensión con 11 hospitales sin estos servicios. El otro estudio comparó 16 salas con servicios de extensión con las salas generales sin servicios de extensión.

Uno de los estudios mostró que el servicio de extensión redujo el número de muertes del hospital, mientras que el otro estudio no halló ninguna diferencia entre los hospitales con un servicio de extensión y los hospitales sin este servicio. No está claro si los servicios de extensión reducen las muertes del hospital o los ingresos a la UCI. Se necesita investigación de alta calidad para determinar el efecto de los servicios de extensión.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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