Intervention Review

Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients

  1. Julio Pascual1,*,
  2. Javier Zamora2,
  3. Cristina Galeano1,
  4. Ana Royuela3,
  5. Carlos Quereda1

Editorial Group: Cochrane Renal Group

Published Online: 21 JAN 2009

Assessed as up-to-date: 27 FEB 2007

DOI: 10.1002/14651858.CD005632.pub2


How to Cite

Pascual J, Zamora J, Galeano C, Royuela A, Quereda C. Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005632. DOI: 10.1002/14651858.CD005632.pub2.

Author Information

  1. 1

    Hospital Ramón y Cajal, Servicio de Nefrologia, Madrid, Spain

  2. 2

    (b) CIBER Epidemiologia y Salud Publica (CIBERESP), (a) Unidad de Bioestadística, Hospital Ramón y Cajal, Madrid, Spain

  3. 3

    (b) Unidad de Bioestadística, Hospital Ramón y Cajal, (a) CIBER Epidemiologia y Salud Publica (CIBERESP), Madrid, Spain

*Julio Pascual, Servicio de Nefrologia, Hospital Ramón y Cajal, Carretera de Colmenar km 9,100, Madrid, 28034, Spain. julpascual@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 21 JAN 2009

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Abstract

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Background

Steroid-sparing strategies have been attempted during the last two decades in order to avoid morbidity in kidney transplant recipients. Previous systematic reviews of steroid withdrawal after kidney transplantation have shown significant increases in acute rejection and an increase in graft failure rates. Steroid avoidance in kidney transplantation is increasingly attempted and the possible benefits or harms have never been a subject of a systematic review.

Objectives

To assess the safety and efficacy of steroid withdrawal or avoidance in patients receiving a kidney transplant.

Search methods

We searched CENTRAL, MEDLINE and EMBASE, references lists and abstracts from international transplantation society scientific meetings.

Selection criteria

Randomised controlled studies (RCTs) of steroid avoidance or withdrawal were included providing that one treatment arm consisted in steroid avoidance or withdrawal and intention-to-treat rates of acute rejection and graft failure were clearly established after steroid avoidance or use or withdrawal or continuation. Observational studies were tabulated.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. Statistical analyses were performed using the random effects model and results expressed as risk ratio (RR) or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI).

Main results

We included 30 RCTs (5949 participants). Steroid-sparing strategies showed no effect on mortality or graft loss including death. Patients on any steroid-sparing strategy showed a higher risk of graft loss excluding death than those with conventional steroid use (RR 1.23, 95% CI 1.00 to 1.52), especially in those not receiving MMF/Myf or everolimus (RR 1.70, 95% CI 1.00 to 2.90). Acute rejection was more frequent with a steroid-sparing strategy (RR 1.27, 95% CI 1.14 to 1.40) and more frequent after steroid withdrawal or avoidance when compared with standard steroid treatment when cyclosporin (CsA) was used. Steroid-sparing and withdrawal strategies showed benefits in reducing antihypertensive drug need, serum cholesterol, antihyperlipidaemic drug need, new-onset diabetes after transplantation (NODAT) requiring any treatment and cataracts. Steroid avoidance did not alter serum cholesterol, but was associated with less frequent NODAT requiring any treatment. Cardiovascular events were reduced with steroid avoidance. Reduced antihypertensive drug need and serum cholesterol were similar with CsA or tacrolimus (TAC). Reduced antihyperlipidaemic drug need was only evident with TAC, whereas the reduction in NODAT requiring any treatment was only evident with CsA. Infection was lower in steroid-sparing patients using CsA (RR 0.88, 95% CI 0.78 to 1.00). NODAT requiring any treatment was less frequent with steroid avoidance than with steroid withdrawal.

Authors' conclusions

This review confirms that steroid avoidance and steroid withdrawal strategies in kidney transplantation are not associated with increased mortality or graft loss despite an increase in acute rejection. These immunosuppression strategies may allow safe steroid avoidance or elimination a few days after kidney transplantation if antibody induction treatment is prescribed or after three to six months if such induction is not used.

 

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Steroid avoidance or withdrawal for kidney transplant recipients

More than 20,000 kidney transplant procedures are performed world-wide each year and transplantation is the treatment of choice for people with end-stage kidney disease. However, despite short-term results continuing to improve, long term results have only shown marginal improvement and death with a functioning graft and chronic kidney disease are the most common causes of graft loss. More than 95% of transplant recipients are treated with corticosteroids as a usual component of clinical immunosuppressive regimens. They are effective in reducing the incidence of acute rejection but are an important cause of morbidity and probably mortality. This review looked at two strategies - steroid avoidance and steroid withdrawal - to investigate their impact on short- and long-term outcomes. Thirty studies were identified and evaluated in this review. Only one randomised study was identified in children. Steroid avoidance and steroid withdrawal strategies in kidney transplantation were not associated with increased mortality or graft loss despite an increase in acute rejection. These strategies could be used in adults in the first few days after transplantation when used in combination with antibody induction treatment or at a later time (three to six months post-transplant) without antibody treatment. Studies in children need to be undertaken to determine if these results are applicable.

 

Résumé

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Exclusion ou arrêt prématuré des stéroïdes chez les receveurs de greffes de rein.

Contexte

Des stratégies d'épargne de stéroïdes ont été tentées au cours des deux dernières décennies pour éviter la morbidité chez les receveurs de greffes de rein. Des revues systématiques antérieures d'arrêt prématuré de stéroïdes après la greffe du rein ont présenté une hausse significative du rejet aigu et une hausse des taux d'échec des greffes. L'exclusion des stéroïdes au moment de réaliser la greffe du rein est tentée de plus en plus fréquemment et les éventuels bénéfices ou inconvénients n'ont jamais fait l'objet d'une revue systématique.

Objectifs

Évaluer la sécurité et l'efficacité de l'arrêt prématuré de stéroïdes ou de leur exclusion chez des patients receveurs d'une greffe de rein.

Stratégie de recherche documentaire

CENTRAL, MEDLINE et EMBASE ainsi que les listes de référence et les résumés de conférences scientifiques de la Société internationale de transplantation ont été consultés.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) de l'exclusion ou de l'arrêt prématuré de stéroïdes ont été inclus sous la condition qu'un bras de traitement constitue une exclusion ou un arrêt prématuré de stéroïdes et que les taux d'intention de traiter du rejet aigu et de l'échec de la greffe soient clairement établis après l'exclusion des stéroïdes, leur utilisation ou arrêt prématuré ou leur continuation. Les études observationnelles ont été compilées.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risque relatif (RR) ou de différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.

Résultats Principaux

30 ECR portant sur 5949 participants ont été inclus. Les stratégies d'épargne de stéroïdes n'ont pas présenté d'effets sur la mortalité ou la perte de greffe incluant le décès. Las patients pour lesquels une stratégie d'épargne de stéroïdes a été adoptée n'ont pas présenté de risques plus élevés de perte de greffe (décès exclu) que ceux qui ont reçu des stéroïdes conventionnels (RR de 1,23, IC à 95 % de 1,00 à 1,52), en particulier chez ceux qui ne reçoivent pas d'évérolimus (RR de 1,70, IC à 95% de 1,00 à 2,90): Le rejet aigu était plus fréquent avec une stratégie d'épargne de stéroïdes (RR de 1,27, IC à 95% de 1,14 à 1,40) et encore plus fréquent après l'arrêt prématuré ou l'exclusion des stéroïdes par rapport au traitement stéroïdien ordinaire lorsque la cyclosporine (CsA) était utilisée. Les stratégies d'épargne et d'arrêt prématuré de stéroïdes ont présenté des bénéfices, notamment en ce qui concerne la réduction de médicaments antihypertenseurs, du diabète de novo post-greffe (DDNPG) requérant un traitement quelconque et des cataractes. L'exclusion des stéroïdes n'a pas modifié le cholestérol dans le sérum mais elle a été associée à un DDNPG moins fréquent requérant un traitement. Les épisodes cardiovasculaires se réduisirent avec l'exclusion des stéroïdes. La réduction de besoins de médicaments antihypertenseurs et du cholestérol dans le sérum était similaire avec la CsA ou le tacrolimus (TAC). La réduction de médicaments anti-hyperlipidémiants n'était apparente qu'avec le TAC, tandis que la réduction du DDNPG requérant un traitement quelconque n'était visible qu'avec la CsA. Les niveaux d'infection étaient plus bas chez les patients soumis à une stratégie d'épargne de stéroïdes utilisant la CsA (RR de 0,88, IC à 95% de 0,78 à 1,00). Le DDNPG requérant un traitement quelconque était moins fréquent avec l'exclusion de stéroïdes qu'avec l'arrêt prématuré de stéroïdes.

Conclusions des auteurs

Cette revue confirme que les stratégies d'exclusion des stéroïdes et d'arrêt prématuré des stéroïdes lors de la greffe du rein ne sont pas associées à une mortalité accrue ou à une perte de la greffe malgré l'augmentation du rejet aigu. Il est possible que ces stratégies immunodépressives permettent une exclusion ou élimination sûre des stéroïdes quelques jours après la greffe du rein si un traitement d'induction d'anticorps est prescrit ou après trois à six mois si ladite induction n'est pas utilisée.

 

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Exclusion ou arrêt prématuré des stéroïdes chez les receveurs de greffes de rein.

Exclusion ou arrêt prématuré des stéroïdes chez les receveurs de greffes de rein.

Plus de 20 000 procédures de greffes de rein sont réalisées tous les ans dans le monde entier ; la greffe est le traitement préféré chez les patients atteints d'une maladie rénale terminale. Cependant, malgré le fait que les résultats à court terme continuent à améliorer, les résultats à long terme ont également démontré que l'amélioration marginale et les décès avec une greffe fonctionnelle et une maladie rénale chronique sont les causes les plus fréquentes de la perte de la greffe. Plus de 95 % des receveurs de greffes sont traités avec des corticoïdes comme composant habituel des régimes immunodépressifs cliniques. Ils réduisent efficacement l'incidence du rejet aigu mais ils constituent une cause importante de la morbidité et probablement de la mortalité. Cette revue a examiné deux stratégies : l'exclusion des stéroïdes et l'arrêt prématuré des stéroïdes pour découvrir leur incidence sur les résultats à court et à long terme. Trente études ont été identifiées et évaluées dans cette revue. Une étude randomisée a été identifiée chez des enfants. Les stratégies d'exclusion des stéroïdes et d'arrêt prématuré des stéroïdes lors de la greffe du rein n'ont pas été associées à une mortalité accrue ou à une perte de la greffe malgré l'augmentation du rejet aigu. Ces stratégies pourraient être utilisées chez des adultes au cours des premiers jours suivant la greffe si elles sont utilisées conjointement avec le traitement d'induction d'anticorps ou à un moment subséquent (de trois à six mois après la greffe) sans recevoir de traitement d'anticorps. Des études doivent être réalisées chez des enfants pour déterminer si ces résultats sont applicables.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

摘要

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背景

無類固醇或停用類固醇之治療方式,對於腎臟移植患者的影響

無類固醇之治療方式,在過去二十幾年中曾嘗試使用於腎臟移植患者中,為了是避免其他併發症之發生。然而之前的文獻回顧發現,腎臟移植後,停用類固醇治療會增加急性排斥反應及增加移植腎失敗率。避免或減少使用類固醇之治療方式愈來愈被嘗試,然而目前並無系統性的研究關於這類治療方式的益處及害處

目標

評估無類固醇使用或避免類固醇對於腎臟移植患者之影響及安全性。

搜尋策略

我們搜尋CENTRAL、MEDLINE、EMBASE及國際腎臟移植研討會的參考文獻和摘要。

選擇標準

有關於避免使用或停止使用類固醇的隨機對照試驗 (Randomised controlled studies,RCTs) 顯示關於避免使用或使用或停止使用或持續使用類固醇後的急性排斥的情形,以及移植腎失敗的情形,已被清楚地建立。並將這些觀察性研究列表顯示。

資料收集與分析

由兩位作者獨立分析評估研究的品質及數據。統計分析是以相對危險性 (RR) ,平均差 (MD) ,95% 信賴區間 (CI) 表示

主要結論

共收集30篇隨機對照試驗文獻 (5949位病患) 。無類固醇之治療方式與死亡率或移植腎的失敗無關。病人若接受不包含類固醇的治療方式,相較傳統使用類固醇的患者,易有較高移植腎失敗的風險 (RR 1.23, 95% CI:1.00 – 1.52) ,尤其是在沒有接受MMF/Myf 或everolimus的患者 (RR 1.70, 95% CI 1.00 – 2.90) 。和標準治療患者相比 (使用類固醇及環孢靈) ,急性排斥率較常發生在無類固醇治療和停用類固醇的患者 (RR 1.27, 95% CI 1.14 – 1.40) 。但停用類固醇或無類固醇使用之患者對於減少高血壓藥物使用需求,血中膽固醇,抗血脂藥物的需求,移植後糖尿病 (NODAT) 及白內障的發生是有益處。減少或避免類固醇使用並不能改變血中膽固醇,但可減少移植後糖尿病 (NODAT) 需要接受治療的比率。且會降低心血管疾病的發生。對於降低高血壓藥物使用需求,血中膽固醇的效果的影響,在使用環孢靈或他克莫司 (tacrolimus) 兩組類似。目前減少抗血脂藥物的需求,只被證實在使用他克莫司 (tacrolimus) 這組,而減少移植後糖尿病 (NODAT) 需要接受治療的比率,只在使用環孢靈這組被證實。在使用環孢靈這組,無使用類固醇治療方式的患者,感染機率較低 (RR 0.88, 95% CI 0.78t01.00) 。減少或避免使用類固醇治療方式的患者也比停用類固醇治療方式的患者較不會發生需要治療之移植後糖尿病 (NODAT)

作者結論

本篇文章確認了在腎臟移植患者若無使用或停用類固醇,並不會增加腎臟移植的失敗及死亡率,但急性排斥的比率則會增加。若合併抗體導入治療方式可讓這些病人於腎臟移植後數天內停止使用類固醇,但若病人無使用抗體導入治療方式時,類固醇使用3到6個月後,亦可停用。

翻譯人

本摘要由馬偕醫院黃筱雯翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

對於末期腎臟病患而言,腎臟移植為治療的首選,在全世界每年約有超過20000例的腎臟移植手術。然而雖然腎臟移植術後,短期結果持續進步,但長期結果的進步卻是有限。病人死亡及慢性腎疾病常是移植腎失敗的最常見原因。超過95% 的腎臟移植患者接受類固醇治療做為臨床上免疫抑制治療法。類固醇可有效降低急性排斥,但也是造成死亡率及相關併發症的重要原因。本篇文章主要是探討無使用類固醇或停止使用的類固醇對腎臟移植患者的短期或長期預後的影響。本文共收集30篇文獻分析,其中只有一篇文章是研究小孩子。無使用或停用類固醇的治療方式,並不會增加移植腎的失敗或死亡率,但急性排斥的比率則會增加。這樣的治療方式,若合併抗體導入治療方式可讓這些病人於腎臟移植後數天內停止使用類固醇,但若病人無使用抗體導入治療方式時,類固醇使用3到6個月後,亦可停用。然而目前運用在小孩子,仍有待進一步的研究證實。