Intervention Review

Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis

  1. Suetonia C Palmer1,*,
  2. David O McGregor2,
  3. Jonathan C Craig3,
  4. Grahame Elder4,
  5. Petra Macaskill5,
  6. Giovanni FM Strippoli6

Editorial Group: Cochrane Renal Group

Published Online: 7 OCT 2009

Assessed as up-to-date: 3 MAR 2008

DOI: 10.1002/14651858.CD005633.pub2


How to Cite

Palmer SC, McGregor DO, Craig JC, Elder G, Macaskill P, Strippoli GFM. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD005633. DOI: 10.1002/14651858.CD005633.pub2.

Author Information

  1. 1

    Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Renal Division, Boston, MA, USA

  2. 2

    Christchurch Hospital, Department of Nephrology, Christchurch, New Zealand

  3. 3

    School of Public Health, The University of Sydney, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia

  4. 4

    Garvan Institute of Medical Research, Bone and Mineral Program, Darlinghurst, NSW, Australia

  5. 5

    School of Public Health, Screening and Test Evaluation Program (STEP), Sydney, NSW, Australia

  6. 6

    The Children's Hospital at Westmead, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia

*Suetonia C Palmer, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Harvard Institute of Medicine, Room 550, 4 Blackfan Street, Boston, MA, 02115, USA. suetoniapalmer@clear.net.nz.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 7 OCT 2009

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Abstract

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Background

Clinical guidelines recommend vitamin D compounds to suppress serum parathyroid hormone (PTH) in chronic kidney disease (CKD), however treatment may be associated with increased serum phosphorus and calcium, which are associated with increased mortality in observational studies. Observational data also indicate vitamin D therapy may be independently associated with reduced mortality in CKD.

Objectives

We assessed the effects of vitamin D compounds on clinical, biochemical, and bone outcomes in people with CKD and receiving dialysis.

Search methods

We searched The Cochrane Renal Group's specialised register, Cochrane's Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, and reference lists of retrieved articles.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) in subjects with CKD and requiring dialysis that assessed treatment with vitamin D compounds.

Data collection and analysis

Data was extracted by two authors. Results are summarised as risk ratios (RR) for dichotomous outcomes or mean differences (MD) for continuous outcomes, with 95% confidence intervals (CI).

Main results

Sixty studies (2773 patients) were included. No formulation, route, or schedule of administration was associated with altered risks of death, bone pain, or parathyroidectomy. Marked heterogeneity in reporting of outcomes resulted in few data available for formal meta-analysis. Compared with placebo, vitamin D compounds lowered serum PTH at the expense of increasing serum phosphorus. Trends toward increased hypercalcaemia and serum calcium did not reach statistical significance but may be clinically relevant. Newer vitamin D compounds (paricalcitol, maxacalcitol, doxercalciferol) lowered PTH compared with placebo, with increased risks of hypercalcaemia, although inadequate data were available for serum phosphorus. Intravenous vitamin D may lower PTH compared with oral treatment, and be associated with lower serum phosphorus and calcium levels, although limitations in the available studies precludes a conclusive statement of treatment efficacy. Few studies were available for intermittent versus daily and intraperitoneal versus oral administration or directly comparative studies of newer versus established vitamin D compounds.

Authors' conclusions

We confirm that vitamin D compounds suppress PTH in people with CKD and requiring dialysis although treatment is associated with clinical elevations in serum phosphorus and calcium. All studies were inadequately powered to assess the effect of vitamin D on clinical outcomes and until such studies are conducted the relative importance of changes in serum PTH, phosphorus and calcium resulting from vitamin D therapy remain unknown. Observational data showing vitamin D compounds may be associated with improved survival in CKD need to be confirmed or refuted in specifically designed RCTs.

 

Plain language summary

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Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease requiring dialysis

People with reduced kidney function (chronic kidney disease; CKD) develop changes in circulating blood levels of calcium and phosphorus. The kidney gradually loses the ability to remove phosphorus from the blood and cannot activate adequate amounts of vitamin D, to maintain normal levels of calcium. The parathyroid gland senses these changes and compensates to increase calcium by elevating production and release of parathyroid hormone. These metabolic changes alter bone metabolism to release calcium and accordingly lead to bone abnormalities including altered bone production. Consequently bone deformation, bone pain, and altered risks of fracture may occur.

Treatment for these mineral changes in CKD include replacing activated vitamin D to suppress parathyroid hormone release. Earlier activated vitamin D preparations (calcitriol and alfacalcidol) were associated with increased circulating calcium and phosphorus levels through their direct action on the vitamin D receptor. Newer agents have since been developed that similarly suppress parathyroid hormone but may limit increases in calcium and phosphorus. Avoidance of increased calcium and phosphorus is considered important as these minerals may activate calcification in arteries and tissues, potentially leading to heart disease and tissue damage.

We identified 60 studies of vitamin D preparations in people with CKD and requiring dialysis involving 2773 people. No studies were designed to understand the effect of vitamin D therapy on risks of death. Vitamin D agents suppress PTH significantly compared with no treatment, however also increase both circulating calcium and phosphorus levels. Intravenous vitamin D may lower PTH more than oral vitamin D. Few studies directly compare newer vitamin D therapies with earlier (and presently more common treatment options; calcitriol and alfacalcidol); newer treatment options therefore cannot be recommended as superior to established treatments.

In the future, new studies will required to know if vitamin D effects on parathyroid function improve survival, bone pain, and need for parathyroid removal by surgery. It is possible that vitamin D compounds are beneficial to patients regardless of their effects on parathyroid hormone. This can only be adequately evaluated by conducting specific studies that are large enough to be sure of any treatment differences.

 

Résumé

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Composés de vitamine D pour les patients atteints d'une maladie rénale chronique requérant la dialyse

Contexte

Les recommandations pour la pratique clinique recommandent que les composés de vitamine D suppriment l'hormone parathyroïdienne (PTH) en cas de maladie rénale chronique (MRC) ; cependant, le traitement peut être associé à des niveaux accrus de phosphore et de calcium dans le sérum, qui sont liés à une mortalité accrue dans les études observationnelles. Les données observationnelles indiquent également que la thérapie de vitamine D peut être associée indépendamment à une mortalité réduite de la MRC.

Objectifs

Les effets des composés de vitamine D ont été évalués dans des résultats cliniques, biochimiques et osseux chez des personnes atteintes de MRC et sous dialyse.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre spécialisé de Cochrane Renal Group, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et les listes de référence des articles extraits ont été consultés.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) chez des individus atteints de MRC et requérant la dialyse qui ont évalué le traitement avec des composés de vitamine D.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites par deux auteurs. Les résultats ont été résumés sous la forme de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques ou de différences moyennes (DM) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.

Résultats Principaux

Soixante études (2773 patients) ont été incluses. Aucune formulation, voie ou programme d'administration n'a été associé à des risques altérés de décès, douleur des os ou de parathyroïdectomie. L'hétérogénéité marquée dans les rapports de résultats ont fourni peu de données disponibles pour réaliser une méta-analyse formelle. Par rapport au placebo, les composés de la vitamine D ont diminué la PTH dans le sérum aux dépens d'une hausse du phosphore dans le sérum. La tendance vers une hausse de l'hypercalcémie et des niveaux de calcium dans le sérum ne s'est pas avérée significative d'un point de vue statistique mais elle peut être cliniquement pertinente. Les composés de vitamine D plus récents (paricalcitol, maxacalcitol, doxercalciferol) ont réduit la PTH par rapport au placebo, avec des risques accrus d'hypercalcémie, bien que les données disponibles étaient inadéquates pour le phosphore dans le sérum. La vitamine D par voie intraveineuse peut diminuer la PTH par rapport au traitement oral et elle peut être associée à des niveaux de phosphore et de calcium plus bas dans le sérum, bien que les limitations des études disponibles ne permettent pas de faire des déclarations concluantes sur l'efficacité du traitement. Peu d'études disponibles comparaient l'administration intermittente avec l'administration quotidienne et l'administration par voie intrapéritonéale avec l'administration par voie orale et peu d'études comparatives comparaient les composés de la vitamine D les plus récents avec les composés bien établis.

Conclusions des auteurs

Nous confirmons que les composés de vitamine D suppriment la PTH chez les individus atteints de MRC et devant se soumettre à la dialyse, malgré le fait que le traitement est associé à des hausses cliniques des niveaux de phosphore et de calcium dans le sérum. Toutes les études étaient dépourvues de la puissance adéquate pour évaluer les effets de la vitamine D dans les résultats cliniques ; l'importance relative des changements de la PTH, du phosphore et du calcium dans le sérum qui résultent de la thérapie avec la vitamine D demeure inconnue jusqu'à ce que ces études soient réalisées. Les données observationnelles qui montrent que les composés de la vitamine D peuvent être associés à une survie améliorée en cas de MRC doivent être confirmées ou réfutées dans des ECR spécifiquement mis au point.

 

Résumé simplifié

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Composés de vitamine D pour les patients atteints d'une maladie rénale chronique requérant la dialyse

Composés de vitamine D pour les patients atteints d'une maladie rénale chronique requérant la dialyse

Les personnes atteintes d'une fonction rénale diminuée (maladie rénale chronique ; MRC) subissent des changements dans les niveaux de calcium et de phosphore dans le sang périphérique. Le rein perd progressivement sa capacité à éliminer le phosphore du sang et ne parvient pas à activer les quantités adéquates de vitamine D pour maintenir une teneur en calcium normale. La glande parathyroïde détecte ces changements et les compense pour augmenter le niveau de calcium en élevant la production et en libérant l'hormone parathyroïdienne. Ces changements métaboliques altèrent le métabolisme osseux pour libérer le calcium et conduisent à des anomalies osseuses, y compris une production osseuse altérée. Cela peut entraîner la déformation et une douleur osseuse et exposer le patient à des risques de fractures plus élevés.

Le traitement pour ces changements minéraux en cas de MRC comprend le remplacement de la vitamine D activée pour supprimer la libération de l'hormone parathyroïdienne. Les préparations de vitamine D activées plus précocement (calcitriol et alfacalcidol) ont été associées à des niveaux accrus de calcium et de phosphore en circulation par l'intermédiaire de leur action directe sur le récepteur de la vitamine D. Des agents plus récents ont depuis lors été développés ; ils suppriment de manière similaire l'hormone parathyroïdienne mais ils peuvent limiter les augmentations de calcium et de phosphore. L'exclusion de niveaux accrus de calcium et de phosphore est considérée importante car ces minéraux peuvent activer la calcification des artères et tissus et entraîner potentiellement une maladie cardiaque et des lésions tissulaires.

60 études de préparations de vitamines ont été identifiées chez des personnes atteintes de MRC et devant se soumettre à une dialyse (2773 personnes). Aucune étude n'a été élaborée pour comprendre l'effet de la thérapie de vitamine D sur les risques de décès. Les agents de la vitamine D suppriment de manière significative la PTH par rapport à aucun traitement mais ils augmentent aussi les niveaux de calcium et de phosphore en circulation. La vitamine D par voie intraveineuse peut diminuer la PTH plus que la vitamine D par voie orale. Peu d'études comparent directement les thérapies de vitamine D plus récentes avec les thérapies antérieures (et qui constituent actuellement les options de traitement plus communes ; calcitriol et alfacalcidol) ; Les options de traitement plus récentes ne peuvent donc pas être recommandées comme des options supérieures aux traitements établis.

À l'avenir, de nouvelles études seront requises pour déterminer si les effets de la vitamine D sur la fonction parathyroïde améliorent la survie, la douleur osseuse et la nécessité d'extraire la parathyroïde par l'intermédiaire d'une chirurgie. Il est possible que les composés de vitamine D soient salutaires pour les patients indépendamment de leurs effets sur l'hormone parathyroïdienne. Cela ne peut être évalué qu'en réalisant des études spécifiques suffisamment larges pour être sûr de toutes les différences du traitement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

摘要

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針對需要洗腎的慢性腎臟病病患使用維生素D複合物來治療

研究背景

臨床指引建議慢性腎臟病(CKD, chronic kidney disease)病患服用維生素D複合物(vitamin D compounds)以抑制血清中副甲狀腺素(PTH, parathyroid hormone)濃度,然而這種治療方式可能與血清中磷(phosphorus)和鈣(calcium)的增加有關。觀測研究中指出慢性腎臟病患血清中高濃度的磷和鈣與死亡率上升有關。觀察數據也顯示維生素D治療可能與慢性腎臟病死亡率的降低有關。

研究目的

我們評估維生素D複合物用於洗腎的慢性腎臟病病患上,在臨床、生化與骨質方面的效果。

检索方法

我們搜尋了The Cochrane Renal Group's specialised register、Cochrane's Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE和搜尋所得文章中提及的相關清單。

纳入标准

以需要洗腎的慢性腎臟病患為對象,評估接受維生素D複合物治療後效果的隨機對照試驗(randomised controlled trials)。

数据收集与分析

由兩位作者摘錄數據。類別變項(dichotomous outcome)以風險比(risk ratios, RR)而連續變項(continuous outcome)以平均數差異(mean differences, MD)以95%的信賴區間(95% confidence intervals, CI)分別歸納出結果。

主要结果

選取了66個研究(2773位病患)。給藥劑型、給藥途徑、給藥時程皆和死亡、骨頭疼痛或副甲狀腺切除的風險改變無關。結果的顯著差異讓少數數據仍可供正式統合分析(formal metaanalysis)使用。和安慰劑相比,維生素D透過增加血清中的磷來降低血清中的副甲狀腺素。 趨勢傾向上升的高血鈣症與血清鈣沒有達到統計上的意義卻還是可能有臨床上的相關聯。 儘管可用的血清磷相關數據不足,較新的維生素D複合物 (paricalcitol, maxacalcitol, doxercalciferol)和安慰劑相比,能降低副甲狀腺素卻也增加高血鈣症的風險。 靜脈注射維生素D治療和口服治療相比較能降低副甲狀腺素,也和較低的血清磷與鈣相關。然而可用的研究有限使我們得不到此治療效果的結論性陳述。 少數研究可用於間歇性使用與每日使用的比較和腹腔內給藥與口服給藥的比較,或是新與舊維生素D複合物的直接比較。

作者结论

我們證實維生素D複合物對於需要洗腎的慢性腎臟病病患能抑制其副甲狀腺素,然而這種治療和血清中上升的磷與鈣有關。所有的研究皆缺乏足夠的證據力去評估維生素D的臨床效果。除非這些研究能比較維生素D治療造成的血清副甲狀腺素、磷與鈣的相對重要改變,否則臨床效果仍然未知。觀察所取得的資料顯示維生素D複合物可能與增加慢性腎臟病的存活率有關,但是這個結論仍需要透過特別設計的隨機對照試驗來驗證或反駁。

 

概要

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針對需要洗腎的慢性腎臟病病患使用維生素D複合物來治療

針對需要洗腎的慢性腎臟病病患使用維生素D複合物來治療 腎功能降低的人(慢性腎臟病)會逐漸改變其血液循環中鈣與磷的濃度。腎臟逐漸失去從血液中移除磷的能力,也無法活化足夠的維生素D以維持鈣的正常量。副甲狀腺察覺到這些改變而提高副甲狀腺素製造與釋放的量以增加鈣的量作為補償。這些代謝性變化改變骨頭的新陳代謝而釋放出鈣,因此造成骨頭生成改變等骨頭異常。結果,骨頭變形、骨頭疼痛和骨折機率的改變皆可能發生。針對這些在慢性腎臟病中礦物質改變的治療方式包括使用活化的維生素D以抑制副甲狀腺素的釋放。初期活化的維生素D製劑(calcitriol和alfacalcidol)以透過他們在維生素D接受器上的直接作而和血液循環中上升的鈣與磷有關。新的製品已經發展成有類似的抑制副甲狀腺素效果,但卻可能有限地增加鈣和磷的量。避免鈣和磷的增加被認為相當重要是因為這些礦物質可能激活動脈與組織內的鈣化(calcification),因而導致心臟疾病與組織損害。我們找到60筆針對需洗腎的慢性腎臟病病患使用維生素D製劑的研究,其中共有2773人參與。沒有任何研究是設計來探討以維生素D治療對死亡風險的效果。維生素D製劑和沒有治療的情況相比能顯著地抑制副甲狀腺素,然而也同時增加血液循環中鈣與磷的量,靜脈給予維生素D比口服更能有效降低副甲狀腺素。為數不多的研究直接比較新一代維生素D製劑治療與早期製劑治療(現在為普遍治療選項:calcitriol和alfacalcidol)的差異。因此新一代的治療方式不能被視為優於現有的治療方式。未來,新的研究需要知道維生素D對副甲狀腺素功能的影響是否會改善存活率、骨頭疼痛與需要以手術的方式移除副甲狀腺。不論其對副甲狀腺素的影響為何,維生素D複合物可能對病患有益。唯有進行特定且夠龐大的研究以保證有任何治療上的差異,我們才能充分評估。

翻译注解