Intervention Review

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T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration

  1. Kurinchi Selvan Gurusamy*,
  2. Rahul Koti,
  3. Brian R Davidson

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 21 JUN 2013

Assessed as up-to-date: 10 APR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD005641.pub3


How to Cite

Gurusamy KS, Koti R, Davidson BR. T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD005641. DOI: 10.1002/14651858.CD005641.pub3.

Author Information

  1. Royal Free Campus, UCL Medical School, Department of Surgery, London, UK

*Kurinchi Selvan Gurusamy, Department of Surgery, Royal Free Campus, UCL Medical School, Royal Free Hospital,, Rowland Hill Street, London, NW3 2PF, UK. kurinchi2k@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 21 JUN 2013

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Abstract

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Background

T-tube drainage may prevent bile leak from the biliary tract following bile duct exploration and it offers post-operative access to the bile ducts for visualisation and exploration. Use of T-tube drainage after laparoscopic common bile duct (CBD) exploration is controversial.

Objectives

To assess the benefits and harms of T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded until April 2013.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials comparing T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration.

Data collection and analysis

Two of four authors independently identified the studies for inclusion and extracted data. We analysed the data with both the fixed-effect and the random-effects model meta-analyses using Review Manager (RevMan) Analysis. For each outcome we calculated the risk ratio (RR), rate ratio (RaR), or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) based on intention-to-treat analysis.

Main results

We included three trials randomising 295 participants: 147 to T-tube drainage versus 148 to primary closure. All trials had a high risk of bias. No one died during the follow-up period. There was no significant difference in the proportion of patients with serious morbidity (17/147 (weighted percentage 11.3%) in the T-tube drainage versus 9/148 (6.1%) in the primary closure group; RR 1.86; 95% CI 0.87 to 3.96; three trials), and no significant difference was found in the serious morbidity rates (weighted serious morbidity rate = 97 events per 1000 patients) in participants randomised to T-tube drainage versus serious morbidity rate = 61 events per 1000 patients in the primary closure group; RR 1.59; 95% CI 0.66 to 3.83; three trials). Quality of life was not reported in any of the trials. The operating time was significantly longer in the T-tube drainage group compared with the primary closure group (MD 21.22 minutes; 95% CI 12.44 minutes to 30.00 minutes; three trials). The hospital stay was significantly longer in the T-tube drainage group compared with the primary closure group (MD 3.26 days; 95% CI 2.49 days to 4.04 days; three trials). According to one trial, the participants randomised to T-tube drainage returned to work approximately eight days later than the participants randomised to the primary closure group (P < 0.005).

Authors' conclusions

T-tube drainage appears to result in significantly longer operating time and hospital stay as compared with primary closure without any evidence of benefit after laparoscopic common bile duct exploration. Based on currently available evidence, there is no justification for the routine use of T-tube drainage after laparoscopic common bile duct exploration in patients with common bile duct stones. More randomised trials comparing the effects of T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration may be needed. Such trials should be conducted with low risk of bias, assessing the long-term beneficial and harmful effects including long-term complications such as bile stricture and recurrence of common bile duct stones.

 

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T-tube drainage versus primary closure after laparoscopic common bile duct exploration

The liver has various functions. Production of bile is one of these functions. Bile is necessary for digestion of fat and removal of certain waste byproducts from the liver. The bile produced in the liver is stored temporarily in the gallbladder. On eating fatty food, the gallbladder releases the bile into the small bowel. The common bile duct is the tube through which bile flows from the gallbladder to the small bowel. Stones can obstruct the flow of bile from the gallbladder into the small bowel. Usually such stones are formed in the gallbladder and migrate into the common bile duct. Obstruction to the flow of bile can lead to jaundice. Such stones are usually removed by inserting an endoscope (introducing an instrument equipped with a camera through the mouth and into the small intestine) before keyhole removal of gallstones (laparoscopic cholecystectomy), or as a part of keyhole removal of gallstones (laparoscopic common bile duct exploration). Laparoscopic common bile duct exploration can only be performed in highly specialised centres and so endoscopic removal of the common bile duct stone is the commonly used method to treat stones in the common bile duct. Laparoscopic common bile duct exploration involves exploring the common bile duct using instruments or a camera, or both, which are introduced into the common bile duct usually through a cut in the common bile duct. After the stones are removed, the hole in the common bile duct has to be stitched. Traditionally, surgeons have used a T-tube through the cut in the common bile duct but they seal the cystic duct if the exploration is performed through the cystic duct. The T-tube is shaped like the English letter 'T' as the name indicates. The top part of the letter 'T' is inside the common bile duct while the long bottom part of the 'T' is brought out of the tummy through a small cut and connected to a bag. This tube is inserted with the intention of preventing the build-up of bile in the common bile duct due to temporary swelling, which is common after any cut in any part of the body. The build-up of bile along with the swelling can potentially prevent the healing of the bile duct resulting in a leakage of bile from the common bile duct into the tummy. Uncontrolled bile leak can be potentially life-threatening if this is not recognised and treated appropriately. In addition to acting as a drain, which drains the bile from the common bile duct to the exterior, dye can be injected into the T-tube and an X-ray used to demonstrate any residual stones. Once the absence of residual stones is confirmed, the T-tube is removed. However, surgeons are concerned about the tiny hole which the T-tube leaves on removal. This tiny hole in the common bile duct normally heals without a trace but, in some patients, bile can leak through this hole and cause the very problem that the T-tube was meant to prevent. Thus, the use of a T-tube after laparoscopic common bile duct exploration is a very controversial issue. We have attempted to answer the question whether T-tube drainage is better than primary closure (stitching the cut in the bile duct without a T-tube) after laparoscopic exploration of common bile duct by reviewing all the available information from randomised clinical trials that is in the literature. Randomised clinical trials are a special type of clinical study which provides the most accurate answer if performed correctly.

We identified a total of three trials including 295 participants, of whom 148 were randomly chosen to receive primary closure and the remaining patients had T-tube drainage after laparoscopic exploration of common bile duct. All three trials were at high risk of bias (risk of underestimating or overestimating the benefits and harms of the intervention). There were no deaths in either group. There was no significant difference in the serious complication rate (approximately 97 complications per 1000 patients in the T-tube group versus 61 complications per 1000 participants in the primary closure group) or in the proportion of participants who developed serious complications (11.3% in the T-tube group versus 6.2% in the primary closure group). Although the complication rates in the T-tube group appear to be twice as high as those in the primary closure group, there is a possibility that this was not a true observation but rather a difference that occurred by chance (similar to there being one chance in eight of flipping a coin and having it come up heads or tails four times in a row). For this reason, we cannot be sufficiently confident scientifically that these differences were not just due to chance and that is the reason why we have stated that there was no 'significant' difference. Of course, if such a difference truly exists, it would be clinically important. None of the trials reported the quality of life of the participants. The average operating time was significantly longer in the T-tube group than in the primary closure group (by about 20 minutes). The average hospital stay was significantly longer in the T-tube group than in the primary closure group (by about three days). Participants returned to work significantly later in the T-tube group than primary closure group (by about eight days). Use of T-tube appears to increase the cost without providing any benefit to the patients. Further randomised trials with low risk of bias (low chance of arriving at wrong conclusions because of prejudice by healthcare providers, researchers, or patients) with longer follow-up period are necessary. Until the results from such trials are available, we discourage the routine use of T-tube after laparoscopic common bile duct exploration.

 

Résumé scientifique

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Drainage par tube T versus fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque

Contexte

Le drainage avec un tube T peut prévenir les fuites de bile du canal biliaire après une exploration du canal biliaire et il offre un accès post-opératoire sur les voies biliaires pour la visualisation et l'exploration. L'utilisation du drainage avec un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque est controversée.

Objectifs

Evaluer les bénéfices et les inconvénients du drainage avec un tube T par rapport à une fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à avril 2013.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant le drainage avec un tube T à une fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque.

Recueil et analyse des données

Deux des quatre auteurs ont indépendamment identifié les études à inclure et extrait les données. Nous avons analysé les données avec des méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant l'analyse Review Manager (RevMan). Pour chaque résultat, nous avons calculé le risque relatif (RR), le taux de proportion ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95% sur la base de l'analyse en intention de traiter.

Résultats principaux

Nous avons inclus trois essais randomisant 295 participants : 147 avec un drainage avec tube T et 148 avec une fermeture primaire. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Aucun participant n'est décédé pendant la période de suivi. Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le pourcentage de patients avec une morbidité grave (17/147 (pourcentage moyen 11,3 %) dans le groupe avec drainage avec tube T et 9/148 (6,1 %) dans le groupe avec fermeture primaire ; RR 1,86 ; IC à 95 % 0,87 à 3,96 ; trois essais) et aucune différence significative n'a été constatée dans les taux de morbidité grave (taux de morbidité grave moyen = 97 évènements sur 1000 patients) chez les participants randomisés dans le groupe avec drainage avec tube T par rapport au taux de morbidité grave = 61 évènements sur 1000 patients dans le groupe avec fermeture primaire ; RR 1,59 ; IC à 95 % 0,66 à 3,83 ; trois essais). Aucun essai ne rendait compte de la qualité de vie. La durée de l'opération était bien plus longue dans le groupe avec un drainage avec tube T par rapport au groupe avec fermeture primaire (DM 21,22 minutes ; IC à 95 % 12,44 à 30,00 minutes ; trois essais). L'hospitalisation était bien plus longue dans le groupe avec un drainage avec tube T par rapport au groupe avec fermeture primaire (DM 3,26 jours ; IC à 95 % 2,49 jours à 4,04 jours ; trois essais). Selon un essai, les participants randomisés avec un drainage avec tube T ont repris le travail environ huit jours après les participants randomisés avec une fermeture primaire (P <0,005).

Conclusions des auteurs

Le drainage avec un tube T semble entraîner une durée d'opération et d'hospitalisation bien plus longue par rapport à la fermeture primaire sans preuve apparente de bénéfice sur les résultats cliniquement importants après une exploration laparoscopique du canal cholédoque. En se basant sur les données actuellement disponibles, rien ne justifie l'utilisation systématique du drainage avec un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque chez les patients avec des calculs dans le canal cholédoque. Des essais randomisés complémentaires comparant les effets du drainage avec un tube T à la fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque peuvent être nécessaires. Ces essais devront être réalisés avec un faible risque de biais et évaluer les effets bénéfiques et nocifs à long terme du drainage avec un tube T, y compris les complications à long terme comme la sténose biliaire et la récidive des calculs dans le canal cholédoque.

 

Résumé simplifié

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Drainage par tube T versus fermeture primaire après une exploration laparoscopique du canal cholédoque

Le foie a de nombreuses fonctions. La production de la bile est l'une de ces fonctions. La bile est nécessaire pour digérer les lipides et supprimer certains déchets du foie. La bile produite dans le foie est stockée temporairement dans la vésicule biliaire. Lorsque l'on mange des aliments gras, la vésicule biliaire libère de la bile dans l'intestin grêle. Le canal cholédoque est le tube dans lequel circule la bile entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle. Les calculs peuvent obstruer l'écoulement de la bile entre la vésicule biliaire et l'intestin grêle. Généralement, ces calculs se forment dans la vésicule biliaire et migrent dans le canal cholédoque. L'obstruction de l'écoulement de la bile peut entraîner une jaunisse. Ces calculs sont généralement enlevés à l'aide d'un endoscope (en introduisant un instrument équipé d'une caméra dans la bouche ou dans l'intestin grêle) avant d'enlever les calculs par laparoscopie (cholécystectomie laparoscopique) ou dans le cadre d'une ablation laparoscopique des calculs biliaires (exploration laparoscopique du canal cholédoque). L'exploration laparoscopique du canal cholédoque ne peut être réalisée que dans des centres très spécialisés, l'ablation endoscopique des calculs du canal cholédoque est donc la méthode la plus fréquemment utilisée pour traiter les calculs du canal cholédoque. L'exploration laparoscopique du canal cholédoque implique d'explorer le canal cholédoque à l'aide d'instruments ou d'une caméra, ou les deux, qui sont introduits dans le canal cholédoque généralement via une incision dans celui-ci. Une fois les calculs enlevés, l'incision du canal cholédoque doit être suturée. Habituellement, les chirurgiens utilisent un tube T qu'ils insèrent dans l'incision du canal cholédoque mais ils obturent le canal cystique si l'exploration est réalisée par le canal cystique. Le tube T a la forme de la lettre 'T', comme son nom l'indique. La partie supérieure de la lettre 'T' se situe à l'intérieur du canal cholédoque alors que la partie basse ressort de l'abdomen par une petite incision et est raccordée à un sac. Ce tube est inséré dans le but de prévenir le développement de bile dans le canal cholédoque dû à un œdème temporaire, ce qui est courant après une incision dans quelque partie du corps que ce soit. La formation de bile et l'œdème peuvent potentiellement empêcher la cicatrisation du canal biliaire et entraîner une fuite de bile du canal cholédoque dans l'abdomen. Une fuite de bile incontrôlée dans la cavité abdominale peut menacer le pronostic vital si elle n'est pas reconnue et traitée de manière appropriée. En plus d'agir comme un drain, qui draine la bile du canal cholédoque vers l'extérieur, un colorant peut être injecté dans le tube T et les rayons X peuvent être utilisés pour démontrer qu'il ne reste pas de calculs. Une fois l'absence de calculs résiduels confirmée, le tube T est enlevé. Pour autant, les chirurgiens sont préoccupés par ce petit orifice que laisse le tube T lorsqu'on le retire. Ce minuscule trou dans le canal cholédoque cicatrise normalement sans laisser de trace, mais chez certains patients, il peut y avoir une fuite de bile par cet orifice et cela peut entraîner le problème que le tube T était censé prévenir. Ainsi, l'utilisation d'un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque est très controversée. Nous avons essayé de répondre à cette question et de savoir si le drainage avec un tube T donne de meilleurs résultats que la fermeture primaire (suturer l'incision dans le canal biliaire sans tube-T) après une exploration laparoscopique du canal cholédoque en examinant toutes les informations disponibles dans les essais cliniques randomisés présents dans la littérature. Les essais cliniques randomisés sont un type spécifique d'études cliniques qui apportent les réponses les plus précises s'ils sont bien réalisés.

Nous avons identifié trois essais totalisant 295 participants, dont 148 étaient choisis de manière aléatoire pour recevoir une fermeture primaire et les patients restants pour recevoir un drainage avec un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque. Les trois essais présentaient un risque de biais élevé (risque de sous-estimer ou surestimer les avantages et les inconvénients de l'intervention). Il n'y a eu aucun décès dans l'un ou l'autre des groupes. Nous n'avons pas constaté de différence significative dans le taux de complications graves (environ 97 complications sur 1000 patients dans le groupe avec tube T et 67 complications sur 1000 participants dans le groupe avec fermeture primaire) ou dans le pourcentage de participants qui ont développé des complications graves (11,3 % dans le groupe avec tube T et 6,2 % dans le groupe avec fermeture primaire). Bien que les taux de complications dans le groupe avec tube T semblaient être deux fois plus élevés que ceux du groupe avec fermeture primaire, il est possible que cette observation ne soit pas vérifiée, mais plutôt une différence survenue par hasard (similaire au fait d'avoir une chance sur huit de lancer une pièce et qu'elle se retrouve du côté pile ou du côté face quatre fois de suite). Pour cette raison, nous sommes dans l'impossibilité scientifique de démontrer que ces différences n'étaient pas simplement dues au hasard et c'est la raison pour laquelle nous avons indiqué qu'il n'y avait pas de différence 'significative'. Bien évidemment, si une telle différence existe, elle serait cliniquement importante. Aucun des essais ne rendait compte de la qualité de vie des patients. La durée moyenne de l'intervention était bien plus longue dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ 20 minutes). La durée moyenne de l'hospitalisation était bien plus longue dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ 3 jours). Les participants ont repris le travail bien plus tard dans le groupe avec tube T que dans le groupe avec fermeture primaire (d'environ huit jours). L'utilisation d'un tube T semble accroître les coûts sans apporter de bénéfice pour les patients. Il est indispensable de réaliser des essais randomisés supplémentaires avec un risque de biais faible (faible chance d'arriver à de mauvaises conclusions en raison du préjudice sur les prestataires de santé, les chercheurs ou les patients) sur une période de suivi plus longue. Jusqu'à ce que les résultats de ces essais soient disponibles, nous décourageons l'utilisation d'un tube T après une exploration laparoscopique du canal cholédoque.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 7th August, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

 

摘要

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背景

比較腹腔鏡總膽管結石取石術之後以初步縫合或以對照TTUBE引流術之比較

人們對腹腔鏡膽總管探查之後實施TTUBE引流術的做法一直存有爭議。我們不能找到針對腹腔鏡膽總管探查之後實施TTUBE引流術的利弊而實施的統合分析或系統性文獻回顧

目標

評估在腹腔鏡總膽管結石取石術之後常規實施初步縫合或以TTUBE引流術之比較。

搜尋策略

我們搜尋截至2006年1月前的The Cochrane HepatoBiliary Group Controlled Trials Register ,Cochrane Library的Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 、MEDLINE、EMBASE和Science Citation Index Expanded。

選擇標準

我們收錄所有在腹腔鏡總膽管探查術之後比較初步縫合(含有或不含有膽道支架)或TTUBE引流術的隨機臨床試驗。

資料收集與分析

我們從一個找到已確定的試驗中收集有關試驗特性,方法學品質、死亡率、發病率、手術時間和住院日數等資料。我們使用RevMan分析軟體以固定效果模式分析資料。對於每個結果(outcome),我們根據治療意向,計算odds ratio,(OR)和加權平均差(weighted mean difference,WMD)及95%信賴區間。

主要結論

共包括1個試驗,隨機分配 55 位病人: 27 人被分配到初步縫合組,28人被分配到TTUBE組。本次試驗的方法學品質並不恰當。各個小組沒有提到死亡率,除了住院日數 (WMD −2.8 天, 95% CI −1.93 3.67)以外,初步縫合組的住院日較短。兩個小組對任何結果都沒有統計上顯著差異。

作者結論

我們沒有足夠的證據建議腹腔鏡總膽管結石探查術之後TTUBE引流術優於初步縫合,反之亦然。 需要實施進一步的隨機試驗來評估腹腔鏡總膽管探查術之後實施TTUBE引流術對照初步縫合的利弊。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

初步縫合看似和腹腔鏡總膽管探查術之後實施的TTUBE引流術同樣有效。觀察研究對於腹腔鏡總膽管探查取石術之後實施TTUBE引流術卻得出互相矛盾的結果。 只有一個隨機試驗在腹腔鏡總膽管取石術之後比較初步縫合(27 位病人) 和TTUBE引流術 (28 位病人) ,但是研究方法品質不適當。TTUBE引流術組和無膽道支架的初步縫合組,除住院日數以外,在任何結果上沒有顯示有統計上顯著差異。仍需要實施進一步的隨機試驗來評估腹腔鏡總膽管探查術之後實施TTUBE引流術對照初步縫合的利弊。