Intervention Review

Advance treatment directives for people with severe mental illness

  1. Leslie Anne Campbell1,*,
  2. Steve R Kisely2

Editorial Group: Cochrane Schizophrenia Group

Published Online: 21 JAN 2009

Assessed as up-to-date: 1 FEB 2008

DOI: 10.1002/14651858.CD005963.pub2


How to Cite

Campbell LA, Kisely SR. Advance treatment directives for people with severe mental illness. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 1. Art. No.: CD005963. DOI: 10.1002/14651858.CD005963.pub2.

Author Information

  1. 1

    Capital District Health Authority, Halifax, Nova Scotia, Canada

  2. 2

    The University of Queensland, School of Population Health, Brisbane, Australia

*Leslie Anne Campbell, Capital District Health Authority, Centre for Clinical Research, West Annexe, Mackenzie Building, 5790 University Avenue, Halifax, Nova Scotia, B3H 2E2, Canada. leslie.campbell@cdha.nshealth.ca.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 21 JAN 2009

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Abstract

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Background

An advance directive is a document specifying a person's preferences for treatment, should he or she lose capacity to make such decisions in the future. They have been used in end-of-life settings to direct care but should be well suited to the mental health setting.

Objectives

To examine the effects of advance treatment directives for people with severe mental illness.

Search methods

We searched the Cochrane Schizophrenia Group's Register (February 2008), the Cochrane Library (Issue 1 2008), BIOSIS (1985 to February 2008), CINAHL (1982 to February 2008), EMBASE (1980 to February 2008), MEDLINE (1966 to February 2008), PsycINFO (1872 to February 2008), as well as SCISEARCH and Google - Internet search engine (February 2008). We inspected relevant references and contacted first authors of included studies.

We updated this search on 17 May 2012 and added the results to the awaiting classification section of the review.

Selection criteria

We included all randomised controlled trials (RCTs), involving adults with severe mental illness, comparing any form of advance directive with standard care for health service and clinical outcomes.

Data collection and analysis

We extracted data independently. For homogenous dichotomous data we calculated fixed-effect relative risk (RR) and 95% confidence intervals (CI) on an intention-to-treat basis. For continuous data, we calculated weighted mean differences (WMD) and their 95% confidence interval again using a fixed-effect model.

Main results

We were able to include two trials involving 321 people with severe mental illnesses. There was no significant difference in hospital admission (n=160, 1 RCT, RR 0.69 0.5 to 1.0), or number of psychiatric outpatient attendances between participants given advanced treatment directives or usual care. Similarly, no significant differences were found for compliance with treatment, self harm or number of arrests. Participants given advanced treatment directives needed less use of social workers time (n=160, 1 RCT, WMD -106.00 CI -156.2 to -55.8) than the usual care group, and violent acts were also lower in the advanced directives group (n=160, 1 RCT, RR 0.27 CI 0.1 to 0.9, NNT 8 CI 6 to 92). The number of people leaving the study early were not different between groups (n=321, 2 RCTs, RR 0.92 CI 0.6 to 1.6).

The addition of 11 studies to awaiting classification section of the review may alter the conclusions of the review once assessed.

Authors' conclusions

There are too few data available to make definitive recommendations. More intensive forms of advance directive appear to show promise, but currently practice must be guided by evidence other than that derived from randomised trials. More trials are indicated to determine whether higher intensity interventions, such as joint crisis planning, have an effect on outcomes of clinical relevance.

 

Plain language summary

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Advance treatment directives for people with severe mental illness

An advance treatment directive is a document that specifies a person’s future preferences for treatment, should he or she lose the mental ability to make treatment decisions (lose capacity). They have traditionally been used to stipulate treatment in end-of-life situations. However, people with mental health problems can also have periods where they are unable to make treatment decisions, and an advance statement could help with choosing suitable medication, saying who should look after children and specifying choices in other areas of their life and treatment.

This review looks at whether having an advance statement leads to less hospitalisation (either voluntary or involuntary), less contact with mental health services and whether there is an improvement in general functioning. Two studies were found, involving 321 people. Both took place in England. One trial involved the person concerned making a joint crisis plan in collaboration with the psychiatrist, care coordinator and project worker (high intensity), while the other required filling in a booklet called ‘preferences for care’ (low intensity). Both studies were compared to the usual care in the area concerned.

Since the interventions were quite different, and not all outcomes were measured by both studies, it is quite difficult to compare the trials. Those who filled in the booklet showed no decrease in admission to hospital (voluntary or involuntary) or contact with out-patient services, when compared to usual care. The high intensity group showed no differences in voluntary admissions compared to those in usual care, but were less likely to be hospitalised involuntarily, or assessed under the Mental Health Act. They were also less likely to be violent. There was no difference in use of psychiatric out-patient services by those in the intervention groups. These are small studies and more research is needed, but it is suggested that using an advance treatment directive could be an alternative to community treatment orders.

(Plain language summary prepared for this review by Janey Antoniou of RETHINK, UK www.rethink.org)

 

Résumé

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Directives thérapeutiques anticipées pour les patients souffrant d'une maladie mentale grave

Contexte

Une directive anticipée est un document spécifiant les préférences d'une personne en matière de traitement, si elle venait à perdre la capacité de prendre des décisions. Ces directives sont utilisées dans les situations de fin de vie pour diriger les soins mais elles devraient être bien adaptées au contexte de la santé mentale.

Objectifs

Examiner les effets des directives thérapeutiques anticipées pour les personnes souffrant d'une maladie mentale grave.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre du groupe Cochrane sur la schizophrénie (février 2008), la librairie Cochrane (numéro 1, 2008), BIOSIS (de 1985 à février 2008), CINAHL (de 1982 à février 2008), EMBASE (de 1980 à février 2008), MEDLINE (de 1966 à février 2008), PsycINFO (de 1872 à février 2008), ainsi que SCISEARCH et le moteur de recherche Google (février 2008). Les références bibliographiques pertinentes ont été examinées et les premiers auteurs des études incluses ont été contactés.

Cette recherche a été mise à jour le 17 mai 2012 et les résultats ont été ajoutés à la section de classification en attente de la revue.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés (ECR), portant sur des adultes atteints d'une maladie mentale grave et comparant toute forme de directive anticipée avec des soins standards pour les résultats cliniques et de services de santé.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites de façon indépendante. Pour les données dichotomiques homogènes, nous avons calculé un risque relatif (RR) à effet fixe et des intervalles de confiance (IC) à 95 % selon une approche de l'intention de traiter. Pour les données continues, les différences moyennes pondérées (DMP) et leur intervalle de confiance à 95 % ont été calculés au moyen d'un modèle à effets fixes.

Résultats Principaux

Il a été possible d'inclure deux essais portant sur 321 personnes souffrant d'une maladie mentale grave. Entre le groupe de directives thérapeutiques anticipées et celui de soins habituels, aucune différence significative n'était constatée quant à l'admission à l'hôpital (n=160, 1 ECR, RR 0,69 IC entre 0,5 et 1,0) ou au nombre de patients se présentant à un service de consultations psychiatriques externes. De même, il n'y avait aucune différence significative en ce qui concerne l'observance du traitement, l'automutilation ou le nombre d'arrestation. Le groupe de directives thérapeutiques anticipées avait moins besoin des travailleurs sociaux (n=160, 1 ECR, DMP -106,00 IC entre -156,2 et -55,8) que le groupe de soins habituels, et les actes de violence étaient aussi moins fréquents dans le groupe de directives anticipées (n=160, 1 ECR, RR 0,27 IC entre 0,1 et 0,9, NST 8 IC entre 6 et 92). Le nombre de personnes quittant prématurément l'étude était similaire entre les groupes (n=321, 2 ECR, RR 0,92 CI entre 0,6 et 1,6).

L'ajout de 11 études à la section de classification en attente de la revue pourrait modifier les conclusions une fois évaluées.

Conclusions des auteurs

Le peu de données disponibles ne permet pas de faire des recommandations définitives. Les formes de directives anticipées plus intensives semblent prometteuses, mais à l'heure actuelle, la pratique doit être guidée par d'autres preuves que celles provenant des essais randomisés. Davantage d'essais sont recommandés pour déterminer si les interventions de haute intensité, comme le plan de crise conjoint, ont une incidence sur les résultats cliniquement pertinents.

 

Résumé simplifié

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Directives thérapeutiques anticipées pour les patients souffrant d'une maladie mentale grave

Directives thérapeutiques anticipées pour les patients souffrant d'une maladie mentale grave

Les directives thérapeutiques anticipées se présentent sous la forme d'un document spécifiant les préférences de traitement futur d'une personne, si celle-ci venait à perdre ses capacités mentales d'exprimer ses souhaits en matière de traitement (perte de la capacité). Elles ont été traditionnellement utilisées pour indiquer les souhaits de traitement médical dans les situations de fin de vie. Toutefois, les personnes ayant des problèmes de santé mentale peuvent aussi connaître des périodes où elles sont incapables de prendre des décisions en matière de traitement. Une déclaration anticipée pourrait donc les aider quant au choix des médicaments, à la garde des enfants ou à d'autres questions d'ordre personnel et thérapeutique.

Cette revue vise à déterminer si une déclaration anticipée peut conduire à moins d'hospitalisations (volontaires ou involontaires), moins de contacts avec les services de santé mentale et si elle peut être à l'origine d'une amélioration du fonctionnement général. Deux études portant sur 321 personnes ont été identifiées. Toutes deux avaient lieu en Angleterre. L'une des études portait sur la personne soucieuse de réaliser un plan de crise conjoint (joint crisis plan) avec un psychiatre, un coordonnateur de soins et un agent de projet (haute intensité), alors que l'autre étude demandait de remplir un document appelé : préférences pour les soins (faible intensité). Les deux études étaient comparées aux soins habituels dans le secteur concerné.

Étant donné que les interventions étaient assez différentes, et que les deux études ne mesuraient pas tous les résultats, les essais étaient difficilement comparables. Ceux qui avaient rempli le document n'affichaient aucune diminution en termes d'admission à l'hôpital (volontaire ou involontaire) ou de contacts avec les services de consultations externes, par rapport aux soins habituels.Pour les admissions volontaires, le groupe de haute intensité ne montrait aucune différence par rapport au groupe de soins habituels, mais les membres de ce groupe étaient moins susceptibles d'être hospitalisés involontairement ou évalués en vertu de la Loi sur la santé mentale (Mental Health Act). Ils étaient également moins susceptibles d'être violents. Il n'y avait pas de différences entre les groupes d'intervention pour ce qui est de l'utilisation des services de consultations psychiatriques externes. Il s'agit de petites études et davantage de recherches sont nécessaires, mais il semble que les directives thérapeutiques anticipées pourraient être une alternative aux ordonnances de traitement en milieu communautaire.

(Résumé en langage simplifié préparé pour cette revue par Janey Antoniou de RETHINK, Royaume-Uni www.rethink.org)

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux