Direct thrombin inhibitors versus vitamin K antagonists or low molecular weight heparins for prevention of venous thromboembolism following total hip or knee replacement

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Patients who have undergone total hip or knee replacement (THR, TKR) have a high risk of developing venous thromboembolism (VTE) following surgery, despite appropriate anticoagulation with warfarin or low molecular weight heparin (LMWH). New anticoagulants are under investigation.

Objectives

To examine the efficacy and safety of prophylactic anticoagulation with direct thrombin inhibitors (DTIs) versus LMWH or vitamin K antagonists in the prevention of VTE in patients undergoing THR or TKR.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Disease Group searched their Specialized Register (last searched 12 March 2010) and CENTRAL (last searched 2010, Issue 1).

Selection criteria

Randomised controlled trials.

Data collection and analysis

Three reviewers independently assessed methodological quality and extracted data in pre-designed tables. The reported follow-up events were included

Main results

We included 14 studies included involving 21,642 patients evaluated for efficacy and 27,360 for safety. No difference was observed in major VTE in DTIs compared with LMWH in both types of operations (odds ratio (OR) 0.91; 95% confidence interval (CI) 0.69 to 1.19), with high heterogeneity (I2 71%). No difference was observed with warfarin (OR 0.85; 95% CI 0.63 to 1.15) in TKR, with no heterogeneity (I2 0%).

More total bleeding events were observed in the DTI group (in ximelagatran and dabigatran but not in desirudin) in patients subjected to THR (OR 1.40; 95% CI 1.06, 1.85; I2 41%) compared with LMWH. No difference was observed with warfarin in TKR (OR 1.76; 95% CI 0.91 to 3.38; I2 0%).

All-cause mortality was higher in the DTI group when the reported follow-up events were included (OR 2.06; 95% CI 1.10 to 3.87).

Studies that initiated anticoagulation before surgery showed less VTE events; those that began anticoagulation after surgery showed more VTE events in comparison with LMWH. Therefore, the effect of the DTIs compared with LMWH appears to be influenced by the time of initiation of coagulation more than the effect of the drug itself.

The results obtained from sensitivity analysis, did not differ from the analysed results; this strengthens the value of the results.

Authors' conclusions

Direct thrombin inhibitors are as effective in the prevention of major venous thromboembolism in THR or TKR as LMWH and vitamin K antagonists. However, they show higher mortality and cause more bleeding than LMWH. No severe hepatic complications were reported in the analysed studies. Use of ximelagatran is not recommended for VTE prevention in patients who have undergone orthopedic surgery. More studies are necessary regarding dabigatran.

Résumé scientifique

Utilisation d'inhibiteurs directs de la thrombine versus des antagonistes de la vitamine K ou de l'héparine de bas poids moléculaire pour prévenir la thromboembolie veineuse suite à une arthroplastie totale de la hanche ou du genou

Contexte

Les patients qui ont subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou (ATH, ATG) présentent un risque élevé de développer une thromboembolie veineuse (TEV) suite à une chirurgie, malgré l'administration d'un traitement approprié par anticoagulants, tel que la warfarine ou l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Actuellement, de nouveaux anticoagulants sont à l'étude.

Objectifs

Étudier l'efficacité et l'innocuité relatives à l'anticoagulation prophylactique associée aux inhibiteurs directs de la thrombine (IDT) versus l'HBPM ou les antagonistes de la vitamine K dans la prévention de la TEV chez les patients subissant une ATH ou une ATG.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernière recherche effectuée le 12 mars 2010) et CENTRAL (dernière recherche en 2010, numéro 1).

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés.

Recueil et analyse des données

Trois évaluateurs ont évalué de façon indépendante la qualité méthodologique des essais et extrait les données des tableaux préconçus à cet effet. Les événements de suivi mentionnés ont été inclus.

Résultats principaux

Par ailleurs, 14 études portant sur l'évaluation de l'efficacité du traitement chez 21 642 patients et sur l'innocuité chez 27 360 autres sujets ont été incluses. Aucune différence n'a été observée pour le taux de TEV majeure en administrant un traitement par IDT par rapport à un traitement par HBPM dans les deux types d'interventions chirurgicales (rapport des cotes (RC) de 0,91 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,69 à 1,19), avec une hétérogénéité élevée (I2 71 %). De même, aucune différence n'a été constatée en administrant un traitement par warfarine (RC de 0,85 ; IC à 95 % 0,63 à 1,15) lors d'une ATG, sans hétérogénéité (I2 0 %).

Cependant, davantage d'événements hémorragiques ont été observés dans le groupe recevant le traitement par IDT (par ximélagatran et par dabigatran, mais pas par désirudine) chez les patients qui ont subi une ATH (RC de 1,40 ; IC à 95 % 1,06 à 1,85 ; I2 41 %) par rapport à celui recevant le traitement par HBPM. Par ailleurs, aucune différence n'a été observée en administrant un traitement par warfarine chez les personnes ayant subi une ATG (RC de 1,76 ; IC à 95 % 0,91 à 3,38 ; I2 0 %).

Le taux de mortalité toutes causes était plus élevé dans le groupe recevant le traitement par IDT lorsque les événements de suivi mentionnés ont été inclus (RC de 2,06 ; IC à 95 % 1,10 à 3,87).

Les études qui ont initié un traitement par anticoagulants avant l'intervention chirurgicale ont montré un nombre d'événements de TEV moins important que ceux ayant débuté un traitement de ce type après la chirurgie par rapport à un traitement par HBPM. C'est pourquoi, l'effet relatif au traitement par IDT par rapport à celui par HBPM semble être plus influencé par le moment d'initiation du traitement par anticoagulants que par l'effet du médicament lui-même.

Les résultats obtenus à partir d'analyses de sensibilité ne diffèrent pas des résultats analysés, renforçant ainsi la valeur des résultats.

Conclusions des auteurs

Les inhibiteurs directs de la thrombine sont aussi efficaces dans la prévention d'une thromboembolie veineuse majeure survenue suite à une ATH ou une ATG qu'un traitement par HBPM et des antagonistes de la vitamine K. Néanmoins, l'administration d'un traitement de ce type révèle un taux de mortalité plus élevé et engendre un nombre d'hémorragies plus important qu'avec un traitement par HBPM. Aucune complication hépatique sévère n'a été signalée dans les études qui ont été analysées. Il est, toutefois, déconseillé d'administrer du ximélagatran en prévention d'une TEV chez les patients qui ont subi une chirurgie orthopédique. Par conséquent, il faudra mener des études supplémentaires sur le traitement par dabigatran.

Plain language summary

New types of anticoagulants to prevent deep vein thrombosis and pulmonary embolism following total hip or knee replacement surgery

Venous thromboembolism is the presence of a blood clot that blocks a blood vessel within the venous system; it includes deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (PE) which can be fatal. Venous thromboembolism occurs in 44% to 90% of those patients who undergo total hip or knee replacement and who do not receive anticoagulants (blood thinning drugs).

The standard treatment is prophylaxis with an anticoagulant such as low molecular weight heparin (known as an indirect thrombin inhibitor), or warfarin or coumarin (vitamin K antagonists). New types of anticoagulants termed direct thrombin inhibitors have advantages over heparin as they can be given by mouth, do not require laboratory control and no relevant interaction with food or alcohol is known.

This review found that direct thrombin inhibitors are as effective in the prevention of major venous thromboembolism in total hip or knee replacement compared with low molecular weight heparin and vitamin K antagonists. However, the newer anticoagulants showed higher mortality and caused more bleeding than low molecular weight heparin. No severe liver complications complications were reported in the analysed studies.

The review also showed that the timing of the start of giving anticoagulants influences the results.

Résumé simplifié

Nouveaux types d'anticoagulants destinés à prévenir l'apparition d'une thrombose veineuse profonde et d'une embolie pulmonaire suite à une arthroplastie totale de la hanche ou du genou

La thromboembolie veineuse se définit par la présence d'un caillot de sang qui bouche un vaisseau sanguin à l'intérieur du système veineux. Par ailleurs, elle comprend la thrombose veineuse profonde (TVP) et l'embolie pulmonaire (EP) dont l'issue peut être fatale. La thromboembolie veineuse apparaît chez 44 % à 90 % des patients qui ont subi une arthroplastie totale de la hanche ou du genou et qui n'ont pas reçu de traitement par anticoagulants (médicaments destinés à fluidifier le sang).

Le traitement classique est la prophylaxie par un anticoagulant, tel que l'héparine de bas poids moléculaire (plus connu comme un inhibiteur indirect de la thrombine) ou la warfarine ou la coumarine (antagonistes de la vitamine K). Les nouveaux types d'anticoagulants que l'on nomme inhibiteurs directs de la thrombine présentent des avantages par rapport à l'héparine, étant donné qu'ils peuvent être administrés par voie orale, n'exigent aucun contrôle de laboratoire et qu'aucune interaction pertinente n'est connue avec la nourriture ou l'alcool.

Cette revue a mis en évidence que les inhibiteurs directs de la thrombine sont aussi efficaces dans la prévention de la thromboembolie veineuse majeure suite à une arthroplastie totale de la hanche ou du genou que l'administration d'héparine de bas poids moléculaire et d'antagonistes de la vitamine K. Cependant, l'utilisation des nouveaux anticoagulants a montré un taux de mortalité plus élevé et engendre un nombre d'hémorragies plus important qu'en administrant au patient un traitement par héparine de bas poids moléculaire. Aucune complication hépatique sévère n'a été signalée dans les études qui ont été analysées.

Cette revue a également montré que le moment choisi pour débuter un traitement par anticoagulants influe sur les résultats.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�