Intervention Review

Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients

  1. Sankar D Navaneethan1,*,
  2. Suetonia C Palmer2,
  3. Mariacristina Vecchio3,
  4. Jonathan C Craig4,
  5. Grahame J Elder5,
  6. Giovanni FM Strippoli6

Editorial Group: Cochrane Renal Group

Published Online: 16 FEB 2011

Assessed as up-to-date: 1 MAR 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD006023.pub2


How to Cite

Navaneethan SD, Palmer SC, Vecchio M, Craig JC, Elder GJ, Strippoli GFM. Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD006023. DOI: 10.1002/14651858.CD006023.pub2.

Author Information

  1. 1

    Glickman Urological and Kidney institute, Cleveland Clinic, Department of Nephrology and Hypertension, Cleveland, OH, USA

  2. 2

    University of Otago Christchurch, Department of Medicine, Christchurch, New Zealand

  3. 3

    Mario Negri Sud Consortium, Clinical Pharmacology and Epidemiology, Santa Maria Imbaro, Chieti, Italy

  4. 4

    b) Sydney School of Public Health, The University of Sydney, a) Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Sydney, Australia

  5. 5

    b) Osteoporosis and Bone Biology Program, Garvan Institute of Medical Research, a) Department of Renal Medicine, Westmead Hospital, Darlinghurst, NSW, Australia

  6. 6

    b) Sydney School of Public Health, University of Sydney, Australia, c) Diaverum Medical-Scientific Office, a) Mario Negri Sud Consortium, Santa Maria Imbaro (Ch), Italy, Lund, Sweden

*Sankar D Navaneethan, Department of Nephrology and Hypertension, Glickman Urological and Kidney institute, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, 44195, USA. navanes@ccf.org. sankardass@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 16 FEB 2011

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Abstract

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Background

Phosphate binders are widely used to lower serum phosphorus levels in people with chronic kidney disease (CKD) but their impact in CKD remains controversial.

Objectives

To review the effects of various phosphate binders on biochemical and patient-level end-points in CKD stages 3 to 5D.

Search methods

In March 2010 we searched MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Renal Group's Specialised Register and CENTRAL for relevant studies.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs that assessed the effects of various phosphate binders in adults with CKD.

Data collection and analysis

Two authors independently reviewed search results and extracted data. Results were expressed as mean differences (MD) for continuous outcomes and risk ratios (RR) for dichotomous outcomes with 95% confidence intervals (CI) using a random-effects model.

Main results

Sixty studies (7631 participants) were included. There was no significant reduction in all-cause mortality (10 studies, 3079 participants: RR 0.73, 95% CI 0.46 to 1.16), or serum calcium by phosphorus (Ca x P) product with sevelamer hydrochloride compared to calcium-based agents. There was a significant reduction in serum phosphorus (16 studies, 3126 participants: MD 0.23 mg/dL, 95% CI 0.04 to 0.42) and parathyroid hormone (PTH) (12 studies, 2551 participants; MD 56 pg/mL, 95% CI 26 to 84) but a significant increase in the risk of hypercalcaemia (12 studies, 1144 participants: RR 0.45, 95% CI 0.35 to 0.59) with calcium-based agents compared to sevelamer hydrochloride. There was a significant increase in the risk of adverse gastrointestinal events with sevelamer hydrochloride in comparison to calcium salts (5 studies, 498 participants: RR 1.58, 95% CI 1.11 to 2.25). Compared with calcium-based agents, lanthanum significantly reduced serum calcium (2 studies, 122 participants: MD -0.30 mg/dL, 95% CI -0.64 to -0.25) and the Ca x P product, but not serum phosphorus levels. The effects of calcium acetate on biochemical end-points were similar to those of calcium carbonate. The phosphorus lowering effects of novel agents such as ferric citrate, colestilan and niacinamide were only reported in a few studies.

Authors' conclusions

Available phosphate-binding agents have been shown to reduce phosphorus levels in comparison to placebo. However, there are insufficient data to establish the comparative superiority of novel non-calcium binding agents over calcium-containing phosphate binders for patient-level outcomes such as all-cause mortality and cardiovascular end-points in CKD.

 

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Phosphate binders for preventing and treating bone disease in chronic kidney disease patients

People with chronic kidney disease (CKD) develop impaired excretion of the dietary phosphorus. This results in a condition known as mineral and bone disorder in chronic kidney disease (CKD-MBD). CKD-MBD is characterized by high bone turnover, increased musculoskeletal morbidity including bone pain and muscle weakness, and vascular calcification which may contribute to the high incidence of cardiovascular disease and associated deaths. Several agents such as phosphate binders, vitamin D compounds, and calcimimetics are widely used to slow the development and progression of CKD-MBD complications.

Several phosphate binders, including aluminium and calcium-containing agents, have been widely used since 1970. The use of newer non-calcium or aluminium-based agents, such as sevelamer hydrochloride compounds and lanthanum carbonate is increasing although the cost is greater than the older phosphate binders. The avoidance of calcium-based binding agents to lower phosphorus in CKD theoretically reduces the risk of vascular calcification and cardiovascular disease. The balance between calcium-free phosphate binders reducing clinical events in CKD versus their cost remains controversial. Recently released KDIGO guidelines recommend restricting the use of calcium-based binders in people with persistent or recurrent hypercalcaemia or arterial calcification, or both.

We identified 60 studies, enrolling 7631 participants comparing phosphate binders to placebo or other phosphate binders. There was no significant reduction in all-cause mortality (10 studies, 3079 participants) or serum calcium by phosphorus product with sevelamer hydrochloride compared to calcium-based agents. There was a significant reduction in phosphorus (16 studies, 3126 participants) and parathyroid hormone (12 studies, 2551 participants) levels, but a significant increase in the risk of hypercalcaemia (12 studies, 1144 participants) with calcium salts compared to sevelamer hydrochloride. There was a significant increase in the risk of adverse gastrointestinal events with sevelamer hydrochloride compared to calcium salts (5 studies, 498 participants). Compared with calcium-based agents, lanthanum significantly reduced serum calcium (2 studies, 122 participants) and the calcium by phosphorous product, but not serum phosphorus levels. The effects of calcium acetate on biochemical end-points were similar to those of calcium carbonate. The phosphorus lowering effects of novel agents such as ferric citrate, colestilan and niacinamide were only reported in a few studies.

Available phosphate-binding agents have been shown to reduce phosphorus levels in comparison to placebo. However, there are insufficient data to establish the comparative superiority of novel non-calcium binding agents over calcium-containing phosphate binders for patient-level outcomes such as all-cause mortality and cardiovascular end-points in CKD.

 

Resumen

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Antecedentes

Captadores de fosfato para la prevención y el tratamiento de las enfermedades óseas en pacientes con nefropatías crónicas

Los captadores de fosfato se usan ampliamente para reducir los niveles de fósforo sérico en los pacientes con nefropatía crónica (NC) pero sigue siendo polémica su repercusión en la NC.

Objetivos

Examinar los efectos de diversos captadores de fosfato sobre las variables de evaluación bioquímicas y al nivel del paciente en las etapas 3 a 5D de la NC.

Estrategia de búsqueda

En marzo 2010, se hicieron búsquedas de estudios relevantes en MEDLINE, EMBASE, en el Registro Especializado del Grupo Cochrane de Riñón (Cochrane Renal Group) y en CENTRAL.

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios (ECA) o ensayos controlados cuasialeatorios que evaluaran los efectos de diversos captadores de fosfato en adultos con NC.

Obtención y análisis de los datos

De forma independiente, dos autores revisaron los resultados de la búsqueda y extrajeron datos. Los resultados se expresaron como diferencia de medias (DM) para los resultados continuos y como cocientes de riesgos (CR) para los resultados dicotómicos con intervalos de confianza (IC) del 95% mediante un modelo de efectos aleatorios.

Resultados principales

Se incluyeron 60 estudios (7631 participantes). No hubo una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas (10 estudios, 3079 participantes: CR 0,73; IC del 95%: 0,46 a 1,16), o del producto sérico del calcio por fósforo (Ca x P) con clorhidrato sevelamer en comparación con los agentes con calcio. Hubo una reducción significativa del fósforo sérico (16 estudios, 3126 participantes: DM 0,23 mg/dl; IC del 95%: 0,04 a 0,42) y la hormona paratiroidea (HPT) (12 estudios, 2551 participantes; DM 56 pg/mL; IC del 95%: 26 a 84) aunque hubo un aumento significativo del riesgo de hipercalcemia (12 estudios, 1144 participantes: CR 0,45; IC del 95%: 0,35 a 0,59) con los agentes con calcio en comparación con el clorhidrato sevelamer. Hubo un aumento significativo del riesgo de eventos adversos gastrointestinales con el clorhidrato sevelamer en comparación con las sales de calcio (5 estudios, 498 participantes: CR 1,58; IC del 95%: 1,11 a 2,25). En comparación con los agentes con calcio, el lantano redujo significativamente el calcio sérico (2 estudios, 122 participantes: DM −0,30 mg/dl; IC del 95%: −0,64 a −0,25) y el producto del Ca x P, aunque no los niveles de fósforo sérico. Los efectos del acetato de calcio sobre las variables de evaluación bioquímicas fueron similares a los del carbonato de calcio. Los efectos de disminución del fosfato de los agentes nuevos como el citrato férrico, el colestilan y la niacinamida sólo se informaron en pocos estudios.

Conclusiones de los autores

Se ha demostrado que los agentes captadores de fosfato disponibles reducen los niveles de fósforo en comparación con el placebo. Sin embargo, hay datos insuficientes para establecer la superioridad comparativa de los nuevos agentes captadores no cálcicos sobre los que contienen calcio para los resultados al nivel del paciente, como la mortalidad por todas las causas y las variables de evaluación cardiovasculares en la NC.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé scientifique

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Liants phosphatiques pour prévenir et traiter les maladies osseuses chez des patients atteints d'une maladie rénale chronique

Contexte

Les liants phosphatiques sont largement utilisés pour diminuer les niveaux de phosphore dans le sérum chez les individus atteints de la maladie rénale chronique (MRC) mais leur incidence dans la MRC demeure controversée.

Objectifs

Réviser les effets des différents liants phosphatiques sur les critères d'évaluation biochimiques et à niveau du patient dans les phases 3 à 5D de la MRC.

Stratégie de recherche documentaire

En mars 2010, MEDLINE, EMBASE, le registre spécialisé de Cochrane Renal Group et CENTRAL ont été consultés pour les études pertinentes.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) ou quasi-ECR qui ont évalué les effets de plusieurs liants phosphatiques chez des adultes atteints d'une MRC.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont révisé indépendamment les résultats de la recherche et extrait les données. Les résultats étaient exprimés sous la forme de différences moyennes (DM) pour les résultats continus et de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques avec des intervalles de confiance à 95% en utilisant un modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Soixante études (7631 patients) ont été incluses. Aucune réduction significative dans la mortalité toutes causes confondues n'a été observée (10 études, 3079 participants : RR de 0,73, IC à 95% de 0,46 à 1,16) ou produit du calcium et phosphore (Ca x P) dans le sérum avec chlorhydrate de sevelamer comparé aux agents à base de calcium. Aucune réduction significative du phosphore dans le sérum n'a été observée (16 études, 3126 participants : DM de 0,23 mg/dL, IC à 95% de 0,04 à 0,42) et hormone parathyroïdienne (PTH) (12 études, 2551 participants ; DM de 56 pg/mL, IC à 95% de 26 à 84) mais une hausse significative du risque d'hypercalcémie (12 études, 1144 participants : RR de 0,45, IC à 95 % de 0,35 à 0,59) avec agents à base de calcium comparés au chlorhydrate de sevelamer. Une importante augmentation du risque d'épisodes gastro-intestinaux indésirables a été observée avec le chlorhydrate de sevelamer par rapport aux sels de calcium (5 études, 498 participants : RR 1,58, IC à 95% entre 1,11 et 2,25). Par rapport aux agents à base de calcium, le lanthane a considérablement réduit le calcium dans le sérum (2 études, 122 participants : DM de -0,30 mg/dL, IC à 95% de -0,64 à -0,25) et le produit Ca x P mais non pas les niveaux de phosphore dans le sérum. Les effets de l'acétate de calcium sur les critères d'évaluation biochimiques étaient similaires à ceux du carbonate de calcium. Les effets de diminution du phosphore des agents nouveaux tels que le citrate de fer et le niacinamide n'ont été indiqués que dans quelques études.

Conclusions des auteurs

Il a été démontré que les agents liants de phosphate disponibles réduisent les niveaux de phosphore par rapport au placebo. Cependant, les données sont insuffisantes pour établir la supériorité comparative des agents liants nouveaux ne contenant pas de calcium sur les liants phosphatiques contenant du calcium pour tous les résultats à niveau du patient, tels que la mortalité toutes causes et les critères d'évaluation cardio-vasculaire de la MRC.

 

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Liants phosphatiques pour prévenir et traiter les maladies osseuses chez des patients atteints d'une maladie rénale chronique

Les individus atteints d'une maladie rénale chronique (MRC) développent une excrétion déficiente du phosphore alimentaire. Cela conduit à la manifestation d'un trouble connu comme ostéodystrophie rénale (OR). L'OR se caractérise par le remodelage osseux, une morbidité musculo-squelettique accrue comprenant des douleurs osseuses et une fragilité musculaire, ainsi que la calcification vasculaire qui peut avoir une incidence élevée sur la maladie cardio-vasculaire et les décès qui y sont liés. Plusieurs agents, tels que les liants phosphatiques, les composés de la vitamine D et les calcimimétiques sont largement utilisés pour ralentir le développement et l'évolution des complications de l'OR.

Plusieurs liants phosphatiques, y compris les agents contenant du calcium et de l'aluminium ont été largement utilisés depuis 1970. L'utilisation d'agents plus récents non basés sur le calcium et basés sur l'aluminium, tels que les composés de chlorhydrate de sevelamer et le carbonate de lanthane, est de plus en plus fréquente, malgré des coûts plus élevés que ceux des liants phosphatiques plus anciens. L'exclusion d'agents basés sur le calcium pour réduire les niveaux de phosphore dans les MRC réduit en théorie le risque de calcification vasculaire et de maladies cardio-vasculaires. L'équilibre entre les liants phosphatiques libres de calcium qui réduisent les épisodes cliniques de la MRC par opposition à leur coût demeure controversé. Les recommandations KDIGO récemment publiées recommandent de limiter l'utilisation de liants basés sur le calcium chez des individus atteins d'hypercalcémie persistante ou récurrente ou de calcification artérielle, ou toutes deux.

60 études rassemblant 7 631 participants comparant les liants phosphatiques au placebo ou à d'autres liants phosphatiques ont été identifiées. Aucune réduction significative de la mortalité toutes causes confondues (10 études, 3 079 participants) ou du produit du calcium et du phosphore dans le sérum avec chlorhydrate de sevelamer n'a été relevée par rapport aux agents à base de calcium. Une réduction importante du niveau de phosphore (16 études, 3 126 participants) et de l'hormone parathyroïdienne (12 études, 2 551 participants) a été relevée mais aucune augmentation significative du risque d'hypercalcémie (12 études, 1144 participants) n'a pu être observée avec les sels de calcium par rapport au chlorhydrate de sevelamer. Une augmentation significative du risque d'épisodes gastro-intestinaux indésirables a été relevée avec le chlorhydrate de sevelamer par rapport aux sels de calcium (5 études, 498 participants). Par rapport aux agents à base de calcium, le lanthane a significativement réduit le calcium dans le sérum (2 études, 122 participants) et le produit du calcium et du phosphore, mais pas les niveaux de phosphore dans le sérum. Les effets de l'acétate de calcium sur les critères d'évaluation biochimiques étaient similaires à ceux du carbonate de calcium. Les effets de diminution du phosphore des agents nouveaux tels que le citrate de fer et le niacinamide n'ont été indiqués que dans quelques études.

Il a été démontré que les agents liants de phosphate disponibles réduisent les niveaux de phosphore par rapport au placebo. Cependant, les données sont insuffisantes pour établir la supériorité comparative des agents liants nouveaux ne contenant pas de calcium sur les liants phosphatiques contenant du calcium pour tous les résultats à niveau du patient, tels que la mortalité toutes causes et les critères d'évaluation cardio-vasculaire de la MRC.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

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慢性腎臓病患者における骨疾患の予防および治療のためのリン吸着薬

背景

リン吸着薬は、慢性腎臓病(CKD)患者において、血清リン濃度を低下させる目的で広く使用されているが、これらの薬のCKDへの影響については未だ議論がある。

目的

ステージ3から5DのCKDにおいて、種々のリン吸着薬による生化学的および患者レベルのエンドポイントに対する効果を評価すること。

検索戦略

2010年3月にMEDLINE、EMBASE、Cochrane Renal Group's Specialised Register、およびCENTRALで関連する研究を検索した。

選択基準

CKDの成人における種々のリン吸着薬の効果を評価したランダム化比較試験(RCT)または準RCT。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に検索結果を評価し、データを抽出した。結果については、連続アウトカムを平均差(MD)、2値アウトカムをリスク比(RR)でランダム効果モデルを用いて95%信頼区間(CI)と共に表した。

主な結果

60例の研究(参加者7,631例)を選択した。塩酸セベラマーはカルシウム含有製剤と比較して、総死亡率(研究10例、参加者3,079例:RR 0.73、95%CI 0.46~1.16)、および血清カルシウム・リン(Ca x P)積による血清カルシウム値について、有意な低下は認められなかった。カルシウム含有製剤は塩酸セベラマーと比較して、血清リン値(研究16例、参加者3,126例:MD 0.23mg/dL、95%CI 0.04~0.42)および副甲状腺ホルモン(PTH)(研究12例、参加者2,551例:MD 56mg/mL、95%CI 26~84)で有意に低下したが、高カルシウム血症のリスクが有意に上昇した(研究12例、参加者1,144例:RR 0.45、95%CI 0.35~0.59)。塩酸セベラマーはカルシウム塩と比較して、消化管系のイベントのリスクが有意に上昇した(研究5例、参加者498例:RR 1.58、95%CI 1.11~2.25)。ランタンはカルシウム含有製剤と比較して、血清カルシウム(研究2例、参加者122例:MD -0.30mg/dL、95%CI -0.64~-0.25)、およびカルシウム・リン積が有意に低下したが、血清リン値の低下は認められなかった。酢酸カルシウムの生化学的エンドポイントに対する効果は、炭酸カルシウムと類似していた。クエン酸第二鉄、コレスチラン、およびナイアシンアミドなどの新薬によるリン濃度低下効果が報告されている研究は、数例のみであった。

著者の結論

情報を入手できたリン吸着薬はプラセボと比較して、リン濃度を低下することが示されている。しかしながら、CKDにおける総死亡率や心血管系のエンドポイントなどの患者レベルのアウトカムに関して、新規の非カルシウム含有リン吸着薬のカルシウム含有リン吸着薬に対する比較優位性を証明するには、データが不十分である。

訳注

監  訳: 内藤 徹,2011.10.4

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。