Steroidal contraceptives: effect on bone fractures in women

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Steroidal contraceptive use has been associated with changes in bone mineral density in women. Whether such changes increase the risk of fractures later in life is not clear. Osteoporosis is a major public health concern. Age-related decline in bone mass increases the risk of fracture, especially of the spine, hip, and wrist. Concern about bone health influences the recommendation and use of these effective contraceptives globally.

Objectives

To evaluate the effect of using hormonal contraceptives before menopause on the risk of fracture in women

Search methods

We searched for studies of fracture or bone health and hormonal contraceptives in MEDLINE, POPLINE, CENTRAL, EMBASE, and LILACS, as well as ClinicalTrials.gov and ICTRP. We wrote to investigators to find additional trials.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) were considered if they examined fractures, bone mineral density (BMD), or bone turnover in women with hormonal contraceptive use prior to menopause. Interventions could include comparing a hormonal contraceptive with a placebo or another hormonal contraceptive or could compare providing a supplement versus a placebo.

Data collection and analysis

We assessed all titles and abstracts identified through the literature searches. Mean differences were computed using the inverse variance approach. For dichotomous outcomes, the Mantel-Haenszel odds ratio (OR) was calculated. Both included the 95% confidence interval (CI) and used a fixed-effect model. Due to different interventions, no trials could be combined for meta-analysis.

Main results

Of the 16 RCTs we found, 2 used a placebo and 1 used a non-hormonal method as the comparison, while 13 compared two hormonal contraceptives. No trial had fracture as an outcome. Most measured BMD and several assessed bone turnover. Depot medroxyprogesterone acetate (DMPA) was associated with decreased bone mineral density. The placebo-controlled trials showed BMD increases for DMPA plus estrogen supplement and decreases for DMPA plus placebo. Combination contraceptives did not appear to negatively affect bone health, but none were placebo-controlled. For implants, the single-rod etonogestrel group showed a greater BMD decrease versus the two-rod levonorgestrel group. However, results were not consistent across all implant comparisons.

Authors' conclusions

Whether steroidal contraceptives influence fracture risk cannot be determined from existing information. Many trials had small numbers of participants and some had large losses to follow up. Health care providers and women should consider the costs and benefits of these effective contraceptives. For example, injectable contraceptives and implants provide effective, long-term birth control yet do not involve a daily regimen. Progestin-only contraceptives are considered appropriate for women who should avoid estrogen due to medical conditions.

Résumé

Contraceptifs stéroïdiens : effet sur les fractures osseuses chez les femmes

Contexte

L'utilisation de contraceptifs stéroïdiens a été associée à des modifications de la densité minérale osseuse chez les femmes. Il n'a pas été clairement établi que de tels changements pourraient augmenter le risque de fractures avec l’âge. L'ostéoporose est un problème majeur de santé publique. La perte de masse osseuse liée à l'âge augmente le risque de fractures, en particulier de la colonne vertébrale, du col du fémur et du poignet. Les préoccupations de santé osseuse influencent la recommandation et l'utilisation de ces contraceptifs généralement efficaces.

Objectifs

Évaluer les effets de l'utilisation de contraceptifs hormonaux avant la ménopause sur les risques de fractures chez les femmes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons recherché des études sur les fractures ou sur la santé osseuse et les contraceptifs hormonaux dans MEDLINE, POPLINE, CENTRAL, EMBASE, et LILACS, ainsi que ClinicalTrials.gov et ICTRP. Nous avons écrit aux chercheurs afin de trouver des essais supplémentaires.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ont été pris en considération lorsqu'ils examinaient les fractures, la densité minérale osseuse (DMO) ou le remodelage osseux chez les femmes utilisant un contraceptif hormonal avant la ménopause. Les interventions pouvaient inclure la comparaison d'un contraceptif hormonal à un placebo ou à un autre contraceptif hormonal, ou pouvaient comparer la fourniture d’un supplément et un placebo.

Recueil et analyse des données

Nous avons évalué tous les titres et résumés identifiés dans nos recherches bibliographiques. Les différences moyennes ont été calculées en utilisant la méthode de l'inverse de la variance. Pour les résultats dichotomiques, le rapport de cotes (RC) de Mantel-Haenszel a été calculé. Ces deux méthodes incluaient un intervalle de confiance (IC) à 95 % et utilisaient un modèle à effets fixes. En raison de la disparité des interventions, aucun essai n'a pu être utilisé pour réaliser une méta-analyse.

Résultats Principaux

Sur les 16 ECR que nous avons trouvés, 2 essais employaient un placebo et 1 autre une méthode non hormonale pour la comparaison, tandis que 13 essais comparaient deux contraceptifs hormonaux. Aucun des essais n'incluait les fractures dans ses critères d’évaluation. La plupart mesuraient la DMO et plusieurs d'entre eux évaluaient le remodelage osseux. L'acétate de médroxyprogestérone-retard (AMPR) a été associé à une diminution de la densité minérale osseuse. Les essais contrôlés contre placebo ont montré des augmentations de la DMO avec l'AMPR associé à un supplément d'œstrogène et une diminution avec l'AMPR et un placebo. Les contraceptifs combinés ne semblent pas nuire à la santé osseuse, mais aucun d'entre eux n'a été contrôlé contre placebo. En ce qui concerne les implants, le groupe 'étonogestrel à une tige a présenté une plus forte diminution de la DMO que le groupe lévonorgestrel à deux tiges. Toutefois, les résultats ne sont pas cohérents entre toutes les comparaisons d'implants.

Conclusions des auteurs

Les informations disponibles ne permettent pas de déterminer si les contraceptifs stéroïdiens ont une influence sur les risques de fractures. De nombreux essais portaient sur un petit nombre de participantes et les pertes au cours du suivi ont parfois été importantes. Les professionnels de la santé et les femmes ont intérêt à peser le coût et les avantages de ces contraceptifs efficaces. Par exemple, les contraceptifs injectables et les implants assurent une contraception efficace et de longue durée, sans les contraintes d'une prise quotidienne. On considère que les contraceptifs à base de progestatif seul conviennent pour les femmes qui doivent éviter les œstrogènes pour des raisons médicales.

Plain language summary

Hormone contraceptives and bone health in women

Hormone contraceptives have been related to bone changes in women. Whether such changes lead to more bone fractures later in life is not clear. However, bone health is a major public health concern. Bone density declines with age, and the change increases the risk of fracture. Due to concern about bone health, health care providers may not suggest hormone contraceptives and women may not want to use them.

We did a computer search for studies of birth control methods containing hormones and risk of fractures. Outcomes could also be bone mineral density or markers of bone changes. Birth control pills included types with both estrogen and progestin. Also included were implants and injectables with only progestin. We wrote to researchers to find other trials. We included randomized trials in any language that had at least three treatment cycles. The studies had to compare two types of birth control or one type of birth control or a supplement with a placebo or 'dummy' method.

We found 16 trials. Thirteen studies compared one birth control method with another hormone method. Two trials used a placebo or 'dummy.' One compared a hormone method to a method without hormones. None had fractures as an outcome but most looked at bone density. Birth control methods with both estrogen and progestin did not appear to affect bone health. However, 'depo,' which is injected and has only progestin, was related to lower bone density. The two trials with placebos showed increased bone density when some estrogen was given to women on depo. Bone density decreased in women who got a 'dummy' with the depo. Whether this decrease is important to the woman's health is not known. For implants, an etonogestrel implant with one rod showed a greater decrease in bone density than a two-rod levonorgestrel implant. However, other implants studied did not show the same pattern.

Whether hormone contraceptives affect fracture risk cannot be judged from current data. Hormone contraceptives work well for birth control. Health-care providers and women should think about the costs and benefits. For instance, injectable use can occur without a partner's knowledge, and is simpler than taking pills daily. Also, progestin-only methods are suggested for some women with health problems who should avoid estrogen.

Résumé simplifié

Contraceptifs stéroïdiens : effet sur les fractures osseuses chez les femmes

Contraceptifs hormonaux et santé osseuse chez les femmes

Les contraceptifs hormonaux ont été associés à des modifications osseuses chez les femmes, sans qu’il soit clairement établi si ces modifications conduisaient à davantage de fractures osseuses avec l'âge. Il n’en reste pas moins que la santé osseuse est un problème majeur de santé publique. La densité osseuse diminue avec l'âge et cela augmente le risque de fractures. En raison d’inquiétudes concernant la santé osseuse, les professionnels de la santé s’abstiennent parfois de proposer une contraception hormonale et les femmes peuvent se montrer réticentes à utiliser celle-ci.

Nous avons effectué une recherche informatisée pour trouver des études concernant les méthodes de contraception hormonale et les risques de fractures. La densité minérale osseuse ou les marqueurs de modification des os pouvaient également faire partie des résultats de ces études. Les pilules contraceptives concernées par les études contenaient à la fois des œstrogènes et des progestatifs. Des implants et des contraceptifs injectables à base de progestatif seul ont également été inclus. Nous avons contacté des chercheurs afin de trouver d'autres essais. Nous avons inclus les essais randomisés, dans n'importe quelle langue, qui portaient sur au moins trois cycles de traitement. Les études devaient comparer deux types de moyen de contraception ou un type de moyen de contraception ou un supplément avec un placebo ou une méthode dite factice.

Nous avons trouvé 16 essais. Treize études comparaient deux méthodes de contraception hormonales. Deux essais utilisaient un placebo ou une méthode dite factice. Un essai comparait une méthode hormonale à une méthode sans hormones. Aucun de ces essais n’incluait les fractures parmi les critères d’évaluation, mais la plupart comportaient une mesure de la densité osseuse. Les méthodes de contraception utilisant des œstrogènes et des progestatifs ne semblent pas affecter la santé osseuse. En revanche, le contraceptif injectable Dépo, à base de progestatif seul, a été associé à une densité osseuse plus faible. Les deux essais contre placebo ont mis en évidence une densité osseuse augmentée lorsqu'un œstrogène était administré aux des femmes sous Dépo. La densité osseuse diminuait chez les femmes ayant reçu une substance factice avec le Dépo. On ignore si cette diminution est importante pour la santé des femmes. En ce qui concerne les implants, un implant d'étonogestrel à une tige a donné une plus forte diminution de la densité osseuse qu'un implant au lévonorgestrel à deux tiges. Cependant, d'autres implants étudiés ne présentaient pas le même profil.

D'après les données actuelles, il est impossible de juger si les contraceptifs hormonaux affectent les risques de fractures. Les contraceptifs hormonaux sont très efficaces pour le contrôle des naissances. Les professionnels de la santé et les femmes ont intérêt à en peser le coût et les avantages. Par exemple, l'utilisation d'un contraceptif injectable peut se faire sans que le partenaire sexuel le sache et représente une méthode plus simple que de prendre des pilules tous les jours. De même, les méthodes à base de progestatif seul sont conseillées aux femmes ayant certains problèmes de santé et qui doivent éviter les œstrogènes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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