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Pain relief for the removal of femoral sheath after percutaneous coronary intervention

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Authors


Abstract

Background

This is an updated version of the original Cochrane Review published in Issue 4, 2008 of The Cochrane Library. There is variation in the use of pain relief for managing pain or discomfort of femoral sheath removal. The efficacy of pain relief to promote comfort during this procedure or to reduce the incidence of vascular and procedural complications has not been established.

Objectives

To assess the efficacy of pain relief used to manage pain of femoral sheath removal in adults after interventional cardiology.

To determine if pain relief influences rates of complications associated with this procedure.

Search methods

We brought the search up to date by searching the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Australasian Medical Index, Web of Knowledge and Digital Dissertations up to June 2011.

Selection criteria

Randomised studies comparing opioid, local anaesthetic, anxiolytic, no treatment or placebo administered for alleviation of pain or discomfort of the femoral sheath removal procedure.

Data collection and analysis

Two review authors assessed study quality and extracted data. We calculated mean differences (MD) where meta-analysis was feasible. We collected adverse effects information.

Main results

Four studies involving 971 participants were included. All results were reported using a zero to 10 pain scale. Three studies (four treatment arms) involving 498 participants compared subcutaneous lignocaine with control with no significant difference between pain scores; MD 0.12 (95% confidence interval (CI) -0.46 to 0.69). Two studies (three treatment arms) involving 399 participants compared intravenous pain regimens with control. A significant reduction in pain score was observed with intravenous opioid and anxiolytic; MD -0.90 (95% CI -1.54 to -0.27). One study involving 60 participants compared levobupivacaine with placebo. Longer-acting local anaesthetic significantly lowered the pain score by a MD of -1.10 (95% CI -1.26 to -0.94). The data are insufficient to identify any influence of pain regimens on vascular and procedural complication rates. No studies reported appropriate blinding for all treatment arms. The largest study, comprising 661 participants, was unblinded with a quality score of two out of five.

Authors' conclusions

No new studies have been found since the last version of this review and the conclusions therefore remain the same. Intravenous pain regimens and levobupivacaine may have greater efficacy when compared to control for the management of pain related to femoral sheath removal. However, a definitive study is still required because the clinical difference is small. There is no evidence to support the use of subcutaneous lignocaine. There is insufficient evidence to determine if pain relief influences the rate of complications. One new study has been included as a 'study awaiting assessment' as we await further information from the study authors.

Résumé scientifique

Soulagement de la douleur due à l'extraction de l’introducteur fémoral  après une intervention coronaire percutanée

Contexte

Cette revue est une version mise à jour de la revue Cochrane originale publiée dans le numéro 4, 2008 de la bibliothèque Cochrane. Il existe une variation dans l'utilisation d'anti-douleurs pour la prise en charge de la douleur ou de la gêne qu'entraîne le retrait de l’introducteur fémoral. Il n'a pas été démontré que les anti-douleurs favorisent le confort pendant cette procédure ou réduisent l'incidence de complications vasculaires et procédurales.

Objectifs

Évaluer l'efficacité d'anti-douleurs utilisés pour la prise en charge de la douleur due à l'extraction de l’introducteur fémoral  fémorale chez des adultes après une intervention cardiologique.

Déterminer si le soulagement de la douleur influence les taux de complications associés à cette procédure.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons mis à jour la recherche en consultant le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans la bibliothèque Cochrane, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Australasian Medical Index, Web of Knowledge et Digital Dissertations jusqu'en juin 2011.

Critères de sélection

Études randomisées comparant l'administration d'opioïde, d'anesthésique local, d'anxiolytique, d'un placebo ou l'absence de traitement pour le soulagement de la douleur ou de la gêne entraînée par la procédure d'extraction de l’introducteur fémoral  fémorale.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont évalué la qualité des études et extrait les données. Nous avons calculé les différences moyennes (DM) lorsqu'il était possible de réaliser une méta-analyse. Nous avons recueilli les informations sur les effets indésirables.

Résultats principaux

Quatre études, rassemblant 971 participants, ont été incluses. Tous les résultats ont été rapportés selon une échelle de douleur de zéro à dix. Trois études (quatre bras de traitement) portant sur 498 participants comparaient la lidocaine sous-cutanée à un contrôle et aucune différence significative des scores de douleur n'a été observée ; DM 0,12 (intervalle de confiance (IC) de 95 %, entre -0,46 et 0,69). Deux études (trois bras de traitement) portant sur 399 participants comparaient les régimes de douleur intraveineux et un contrôle. Une réduction significative du score de douleur a été observée avec les opioïdes intraveineux et les anxyolitiques ; DM -0,90 (IC à 95 %, entre -1,54 et -0,27). Une étude portant sur 60 participants comparait la lévobupivacaine et un placebo. L'anesthésique local à action longue a réduit significativement le score de douleur avec une DM de -1,10 lévobupivacaine (IC à 95 %, entre -1,26 et -0,94). Les données sont insuffisantes pour identifier quelque influence des régimes de douleur sur les taux de complications vasculaires et procédurales. Aucune étude ne rapportait d'assignation en aveugle appropriée pour tous les bras de traitement. La plus grande étude, portant sur 661 participants, n'était pas en aveugle et a obtenu un score de qualité de deux sur cinq.

Conclusions des auteurs

Cette mise à jour n'a permis d'identifier aucune nouvelle étude depuis la dernière version de cette revue et les conclusions restent donc les mêmes. Les régimes de douleur intraveineux et la lévobupivacaine pourraient être plus efficaces que les groupes témoin pour la prise en charge de la douleur liée au retrait de l’introducteur fémoral. Cependant, une étude définitive est nécessaire car la différence clinique est réduite. Aucune preuve favorable à l'utilisation de la lignocaine sous-cutanée n'a été obtenue. Les preuves sont insuffisantes pour déterminer si le soulagement de la douleur influence le taux de complications. Une nouvelle étude a été incluse en tant qu'étude requérant une évaluation et nous attendons d'obtenir des informations supplémentaires de la part des auteurs.

Resumo

Alívio analgésico para a remoção do introdutor femoral após a intervenção coronariana percutânea

Introdução

Essa é uma atualização da versão original da revisão Cochrane publicada na Edição 4, 2008 da The Cochrane Library. Existe variação no uso do analgésico para manejo da dor ou desconforto da remoção do introdutor femoral. A eficácia da analgesia para promover o conforto durante esse procedimento ou reduzir a incidência das complicações vasculares ou do procedimento ainda não foi estabelecido.

Objetivos

Avaliar a eficácia do alívio analgésico utilizado para o manejo da dor durante a remoção do introdutor femoral em adultos após intervenção cardiológica.

Determinar se o alívio analgésico influencia a taxa de complicações associada a este procedimento.

Métodos de busca

Conduzimos uma busca atualizada, pesquisando o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) na The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, CINAHL, Australasian Medical Index, Web of Knowledge and Digital Dissertations até Junho de 2011.

Critério de seleção

Estudos randomizados comparando opioide, anestésico local, ansiolítico, nenhum tratamento ou administração de placebo para o alívio da dor ou desconforto do remoção do introdutor femoral.

Coleta dos dados e análises

Dois autores da revisão avaliaram a qualidade dos estudos e extraíram os dados. Calculamos as diferenças médias (DM) onde a metanálise era viável. Coletamos as informações sobre efeitos adversos.

Principais resultados

Quatro estudos envolvendo 971 participantes foram incluídos. Todos os resultados foram reportados utilizando uma escala dolorosa de zero a 10. Três estudos (quatro braços de tratamento) envolvendo 498 participantes compararam lidocaína subcutânea com controle sem diferença significante entre os escores de dor; DM 0,12 (intervalo de confiança (IC) 95% -0,46 a 0,69). Dois estudos (três braços de tratamento) envolvendo 399 participantes compararam regimes de analgésicos intravenosos com controle. Uma redução significante no escore de dor foi observada nos opioides intra-venosos e ansiolíticos; DM -0,90 (IC 95% -1,54 a -0,27). Um estudo envolvendo 60 participantes comparou a levobupivacaína com placebo. Anestésicos locais de longa duração diminuíram significantemente o escore de dor por uma DM de -1,10 (IC 95% -1,26 a -0,94). Os dados são insuficientes para identificar qualquer influência dos regimes analgésicos nas taxas de complicações vasculares ou relacionadas ao procedimento. Nenhum estudo relatou ocultação adequada de todos os braços de tratamento. O maior estudo, compreendendo 661 participantes, não era encoberto com um escore de qualidade de dois em cinco.

Conclusão dos autores

Nenhum novo estudo foi encontrado desde a última versão dessa revisão e portanto as conclusões permanecem as mesmas. Regimes analgésicos intra-venosos e levobupivacaína pode ter maior eficácia quando comparados ao controle para o manejo analgésico relacionado à remoção do introdutor femoral. Entretanto, um estudo definitivo permanece sendo requerido porque a diferença clínica é pequena. Não há evidência que suporte o uso de lidocaína subcutânea. Não existe evidência suficiente para determinar se a analgesia influencia a taxa das complicações. Um novo estudo foi incluído como um "estudo aguardando avaliação", uma vez que aguardamos maiores informações dos autores.

Notas de tradução

Traduzido por: Vinicius Sepúlveda Lima, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Pain relief for removal of femoral sheath after cardiac procedures

Procedures for the non-surgical management of coronary heart disease include balloon angioplasty (mechanically widening a narrowed or obstructed blood vessel) and intracoronary stenting (a device to support the blood vessel to keep it open). At the start of each procedure an introducer sheath is inserted through the skin (percutaneously) into an artery, frequently a femoral artery in the groin. This allows the different catheters used for the procedure to be exchanged easily without causing trauma to the skin. At the end of the procedure the sheath is removed and, if the puncture site is not 'sealed' using a device closure, firm pressure is required over the site for 30 minutes or more to control any bleeding and reduce vascular complications. Removing the sheath and the firm pressure required to control bleeding can cause pain, although this is generally mild. Some centres routinely give pain relief before removal, such as intravenous morphine, or an injection of a local anaesthetic in the soft tissue around the sheath (called a subcutaneous injection). Adequate pain control during sheath removal is also associated with a reduced incidence of a vasovagal reaction, a potentially serious complication involving a sudden drop of blood pressure and a slowed heart rate.

In this systematic review of randomised controlled trials four studies were reviewed. Three studies involving 498 participants compared subcutaneous lignocaine, a short-acting local anaesthetic, with a control group (participants received either no pain relief or an inactive substance known as a placebo). Two studies involving 399 people compared intravenous opioids (fentanyl or morphine) and an anxiolytic (midazolam) with a control group. One study involving 60 people compared subcutaneous levobupivacaine, a long-acting local anaesthetic, with a control group. Intravenous pain regimens and subcutaneous levobupivacaine appear to reduce the pain experienced during femoral sheath removal. However, the size of the reduction was small. A significant reduction in pain was not experienced by participants who received subcutaneous lignocaine or who were in the control group. There were insufficient data to determine a correlation between pain relief administration and either adverse events or complications. Some patients may benefit from routine pain relief using levobupivacaine or intravenous pain regimens. Identifying who may potentially benefit from pain relief requires clinical judgement and consideration of patient preference. The mild level of pain generally experienced during this procedure should not influence the decision as some people can experience moderate levels of pain with the conventional wound care.

Résumé simplifié

Soulagement de la douleur due à l'extraction de l’introducteur fémoral  après des procédures cardiaques

Parmi les procédures pour la prise en charge non chirurgicale des maladies cardiaques coronaires on trouve l'angioplastie par ballonnet (élargissement mécanique d'un vaisseau sanguin rétrécit ou obstrué) et la pose de stent intracoronaire (dispositif introduit dans le vaisseau sanguin visant à le maintenir ouvert). Au début de chaque procédure, un introducteur est inséré par la peau (voie percutanée) dans une artère, généralement l'artère fémorale dans l'aine. Cela permet de changer facilement les différents cathéters utilisés pour la procédure, sans traumatiser la peau. À la fin de la procédure, l’introducteur fémoral  est éliminé et, si le site de ponction n'est pas scellé à l'aide d'un dispositif de fermeture, il est nécessaire de faire pression sur le site pendant 30 minutes ou plus pour contrôler tout saignement et réduire toute éventuelle complication vasculaire. L'extraction de l’introducteur fémoral  et la pression requise pour contrôler le saignement peuvent être douloureuses, bien qu'il s'agisse en général d'une douleur légère. Certains centres administrent régulièrement un anti-douleur avant l'extraction, comme de la morphine intraveineuse, ou une injection d'anesthésique local dans les tissus mous autour de l’introducteur (ce que l'on appelle injection sous-cutanée). Un bon contrôle de la douleur pendant l'extraction de l’introducteur est également associé à une réduction de l'incidence de réaction vasovagale, une complication potentiellement grave impliquant une chute de pression soudaine et un ralentissement du rythme cardiaque.

Dans cette revue systématique d'essais contrôlés randomisés, nous avons examiné quatre études. Trois études impliquant 498 participants comparaient la lidocaine sous-cutanée, un anesthésique local à action courte, avec un groupe témoin (les participants ne recevaient aucun anti-douleur ou une substance inactive appelée placebo). Deux études impliquant 399 personnes comparaient des opioïdes intraveineux (fentanyl ou morphine) et un anxiolytique (midazolam) avec un groupe témoin. Une étude impliquant 60 personnes comparait la lévobupivacaine, un anesthésique local à action longue, avec un groupe témoin. Il a été mis en évidence que les régimes de douleur intraveineux et la lévobupivacaine sous-cutanée réduisaient la douleur ressentie pendant l'extraction de l’introducteur fémoral. Cependant, cette diminution était limitée. Les participants ayant reçu de la lidocaine sous-cutanée ou ceux qui étaient dans le groupe témoin n'ont pas ressenti de réduction significative de la douleur. Les données étaient insuffisantes pour déterminer une corrélation entre l'administration d'anti-douleur et des événements indésirables ou des complications. Certains patients pourraient bénéficier d'un soulagement de la douleur avec la lévobupivacaine ou les régimes de douleur intraveineux. Identifier les patients susceptibles de bénéficier de soulagement de la douleur est soumis à l'avis clinique et à la prise en compte de la préférence du patient. Le niveau léger de douleur généralement ressenti pendant cette procédure ne devrait pas influencer la décision, puisque certaines personnes peuvent ressentir des niveaux de douleur modérés avec les soins de blessure traditionnels.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 26th February, 2014
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumo para leigos

Alívio analgésico para a remoção do introdutor femoral após procedimentos cardíacos

Procedimentos para o manejo não cirúrgico das doenças coronarianas incluem angioplastia por balão (alargamento mecânico em um vaso estreito ou obstruído) e stent intra-coronário (um dispositivo para manter os vasos abertos) No início de cada procedimento, um cateter introdutor é inserido pela pele (percutâneo) em uma artéria, frequentemente a artéria femoral na virilha. Isso permite os diferentes cateteres utilizados para o procedimento serem trocados facilmente sem causar trauma na pele. Ao final do procedimento o introdutor é removido e, se o sítio da punção não é "selado" com um dispositivo de fechamento, uma pressão firme é requerida por 30 minutos ou mais no local da punção para controlar qualquer sangramento e reduzir as complicações vasculares. Remoção do introdutor e a pressão requerida para controlar o sangramento pode causar dor, embora ela seja geralmente de intensidade leve. Alguns centros, rotineiramente, dão analgésicos antes da remoção, tais como morfina, ou uma injeção de anestésico local nas partes mole ao redor do introdutor (chamado de injeção subcutânea). Controle da dor adequado durante a remoção do introdutor é também associado com a redução da incidência do reflexo vasovagal, uma complicação grave que envolve uma queda súbita da pressão sanguínea e bradicardia.

Nessa revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados quatro estudos foram revisados. Três estudos envolvendo 498 participantes compararam lidocaína subcutânea, um anestésico local de curta duração, com um grupo controle (participantes receberam ou nenhum alívio da dor ou uma substância inativa, conhecido como placebo). Dois estudos envolvendo 399 pessoas compararam os opioides intra-venosos (fentanil ou morfina) e um ansiolítico (midazolanm) com um grupo controle. Um estudo envolvendo 60 pessoas comparou levobupivacaína subcutânea, um anestésico local de longa duração, com um grupo controle. Regimes analgésicos intravenosos e levobupivacaína parecem reduzir a dor experimentada durante a remoção do introdutor femoral. Entretanto, o tamanho da redução foi pequena. Um redução significante da dor não foi experimentada pelos participantes que receberam lidocaína subcutânea ou pelos que estavam no grupo controle. Existem dados insuficientes para determinar a correlação entre analgesia e outros efeitos adversos ou complicações. Alguns pacientes podem se beneficiar de analgésicos de rotina utilizando levobupivacaína ou regimes intra-venosos. Identificar quem pode potencialmente se beneficiar da analgesia requer julgamento clínico e consideração pela preferência do paciente. A intensidade leve da dor, geralmente experimentada durante esse procedimento, não pode influenciar a decisão, uma vez que algumas pessoas podem experimentar níveis moderados de dor com o tratamento padrão.

Notas de tradução

Traduzido por: Vinicius Sepúlveda Lima, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil. Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com