Pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (pp Whipple) versus pancreaticoduodenectomy (classic Whipple) for surgical treatment of periampullary and pancreatic carcinoma

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Pancreatic cancer is the fourth leading cause of cancer death for men and the fifth for women. The standard treatment for resectable tumours is either a classic Whipple (CW) operation or a pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy (PPW). It is unclear which of the procedures is more favourable in terms of survival, mortality, complications and quality of life.

Objectives

The objective of this systematic review is to compare the effectiveness of each operation.

Search methods

We conducted searches on 28 March 2006 and 11 January 2011 to identify all randomised controlled trials (RCTs), applying no language restrictions. We searched the following electronic databases: the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), CDSR and DARE from The Cochrane Library (2010, Issue 4), MEDLINE (1966 to January 2011), and EMBASE (1980 to January 2011). Abstracts from Digestive Disease Week and U nited European Gastroenterology Week (1995 to 2010). No additional studies were indentified upon updating the systematic review in 2011.

Selection criteria

We considered RCTs comparing the CW with PPW to be eligible if they included patients with periampullary or pancreatic carcinoma.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data from the included studies. We used a random-effects model for pooling data. We compared binary outcomes using odds ratios (OR), pooled continuous outcomes using mean differences (MD) and used hazard ratios (HR) for meta-analysis of survival. Two authors independently evaluated the methodological quality and risk of bias of the included studies according to Cochrane standards.

Main results

We included six randomised controlled trials with a total of 465 patients. Our critical appraisal revealed vast heterogeneity with respect to methodological quality and outcome parameters. In-hospital mortality (OR 0.49; 95% confidence interval (CI) 0.17 to 1.40; P = 0.18), overall survival (HR 0.84; 95% CI 0.61 to 1.16; P = 0.29) and morbidity showed no significant differences. However, we noted that operating time (MD -68.26 minutes; 95% CI -105.70 to -30.83; P = 0.0004) and intra-operative blood loss (MD -0.76 millilitres; 95% CI -0.96 to -0.56; P < 0.00001) were significantly reduced in the PPW group. All significant results have low quality of evidence based on GRADE criteria.

Authors' conclusions

There is no evidence of relevant differences in mortality, morbidity and survival between the two operations. Given obvious clinical and methodological heterogeneity, future research must be undertaken to perform high-quality randomised controlled trials of complex surgical interventions on the basis of well-defined outcome parameters.

Resumen

Antecedentes

Pancreatoduodenectomía (Whipple clásica) versus pancreatoduodenectomía conservadora del píloro (Whipple pp) para el tratamiento quirúrgico del carcinoma periampular y pancreático

Objetivos

 

Estrategia de búsqueda

 

Criterios de selección

 

Obtención y análisis de los datos

 

Resultados principales

 

Conclusiones de los autores

 

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Duodénopancréatectomie avec préservation du pylore Whipple pp) versus duodénopancréatectomie Whipple classique) pour le traitement chirurgical du cancer périampullaire et pancréatique.

Contexte

Le cancer du pancréas est la quatrième cause de décès par cancer chez les hommes et la cinquième chez les femmes. Le traitement standard pour les tumeurs résécables est soit une opération de Whipple classique WC) soit une duodénopancréatectomie avec préservation du pylore WPP). On ne sait pas laquelle des procédures est plus avantageuse en termes de survie, de mortalité, de complications et de qualité de vie.

Objectifs

L'objectif de cette revue systématique est de comparer l'efficacité de ces deux opérations.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches le 28 mars 2006 et le 11 janvier 2011 afin d'identifier tous les essais contrôlés randomisés ECR), sans restriction concernant la langue. Nous avons cherché dans les bases de données électroniques suivantes : le registre Cochrane des essais contrôlés CENTRAL), CDSR et DARE de The Cochrane Library 2010, numéro 4), MEDLINE de 1966 à janvier 2011) et EMBASE de 1980 à janvier 2011). Des résumés de Digestive Disease Week et U nited European Gastroenterology Week de 1995 à 2010). Aucune nouvelle étude n'a été identifiée lors de la mise à jour de la revue systématique en 2011.

Critères de sélection

Nous avons considéré éligibles les ECR comparant la WC à la WPP s'ils incluaient des patients atteints de cancer périampullaire ou pancréatique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données des études incluses de manière indépendante. Nous avons utilisé un modèle à effets aléatoires pour le regroupement des données. Nous avons comparé les résultats binaires au moyen des rapports de cotes RC), les résultats continus regroupés à l'aide des différences moyennes DM) et nous avons utilisé les hazard ratios HR) pour la méta-analyse de la survie. Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué la qualité méthodologique et le risque de biais des études incluses en conformité avec les normes Cochrane.

Résultats principaux

Nous avons inclus six essais contrôlés randomisés totalisant 465 patients. Notre évaluation critique a révélé une large hétérogénéité pour ce qui concerne la qualité méthodologique et les paramètres de résultat. Aucune différence significative n'a été constatée pour la mortalité hospitalière RC 0,49 ; intervalle de confiance IC) à 95 % 0,17 à 1,40 ; P = 0,18), la survie globale HR 0,84 ; IC à 95 % 0,61 à 1,16 ; P = 0,29) et la morbidité. Nous avons toutefois constaté que la durée de l'opération DM -68,26 minutes ; IC à 95 % -105,70 à -30,83 ; P = 0,0004) et la perte de sang préopératoire DM -0,76 millilitres ; IC à 95 % -0,96 à -0,56 ; P <0,00001) étaient significativement moindres dans le groupe WPP. Tous les résultats significatifs sont basés sur des données de faible qualité selon les critères GRADE.

Conclusions des auteurs

Il n'existe aucune preuve de différences pertinentes en matière de mortalité, de morbidité et de survie entre les deux opérations. Compte tenu de la claire hétérogénéité clinique et méthodologique, de nouvelles recherches doivent être entreprises afin de réaliser des essais contrôlés randomisés de bonne qualité portant sur des interventions chirurgicales complexes sur la base de paramètres de résultats bien définis.

アブストラクト

十二指腸乳頭部癌および膵癌に対する外科療法としての幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(pp Whipple)と膵頭十二指腸切除術(従来のWhipple)の比較

背景

膵癌は、癌による死亡の原因の中で男性では第4位、女性では第5位を占めている。切除可能な腫瘍に対する標準治療は、従来のWhipple(CW)手術または幽門輪温存膵頭十二指腸切除術(PPW)のいずれかである。生存、死亡率、合併症、生活の質という点でどちらの手技がより有利であるのかは明らかになっていない。

目的

本システマティック・レビューの目的は2つの手術の有効性を比較することである。

検索戦略

2006年3月28日から2011年1月11日まで検索を行い、すべてのランダム化比較試験(RCT)を同定した。言語の制限は適用しなかった。Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、コクラン・ライブラリ(2010年、Issue 4)のCDSRおよびDARE、MEDLINE(1966年~2011年1月)、EMBASE(1980年~2011年1月)の電子データベースを検索した。Digestive Disease WeekおよびUnited European Gastroenterology Weekの抄録(1995年~2010年)も検索した。2011年にシステマティック・レビューを更新した時点では追加の試験は同定されなかった。

選択基準

十二指腸乳頭部癌または膵癌の患者を対象としてCWをPPWと比較しているRCTを適格とした。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に、選択した研究からデータを抽出した。データの統合のためにランダム効果モデルを用いた。2値アウトカムはオッズ比(OR)を用いて比較し、連続アウトカムは平均差(MD)を用いて統合し、生存のメタアナリシスにはハザード比(HR)を用いた。2名のレビューアが別々に、コクランの基準に従って、方法論的な質を評価し、選択した研究のバイアスのリスクを評価した。

主な結果

合計465例の患者を対象とする6件のランダム化比較試験を選択した。批判的評価によって、方法論的な質とアウトカムパラメーターに関して大きな異質性があることが明らかになった。院内死亡率[OR 0.49、95%信頼区間(CI)0.17~1.40、P = 0.18]、総生存(HR 0.84、95%CI 0.61~1.16、P = 0.29)、罹病率に有意差は認められなかった。しかし、手術時間(MD -68.26分、95%CI -105.70~-30.83、P = 0.0004)と術中失血量(MD -0.76 mL、95%CI -0.96~-0.56、P < 0.00001)はPPW群で有意に減少したことが認められた。すべての有意な結果は、GRADE基準によれば、エビデンスの質が低かった。

著者の結論

2つの手術の間で死亡率、罹病率、生存に関連性のある差を示すエビデンスは認められない。明らかな臨床的および方法論的な異質性を考慮すれば、今後さらなる研究を行い、適切に定義したアウトカムパラメーターに基づき、複合的な外科的介入を対象とする質の高いランダム化比較試験を実施する必要がある。

訳注

監  訳: 吉田 雅博,2011.10.4

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Comparison of the stomach-preserving 'Whipple' operation with the classic 'Whipple' operation for patients with cancer of the pancreas or the periampullary region (the point at which the ducts from the liver and pancreas enter the small intestine)

Pancreatic cancer is a leading cause of cancer death. Two surgical procedures exist for a cure: the classic Whipple operation, where part of the pancreas, the gallbladder, the duodenum, the pylorus (outlet of the stomach) and the distal (lower) part of the stomach are removed, and the so-called pylorus-preserving pancreaticoduodenectomy, or pylorus-preserving Whipple operation, where the stomach and the pylorus are not removed.

It is unclear if the pylorus-preserving Whipple results in a higher rate of recurrence of the tumour because it is less extensive and so may be less radical, but it is also unknown whether quality of life decreases after removal of the lower portion of the stomach. Another uncertainty is whether the two methods have different rates or types of complications.

We included seven randomised controlled trials using a total of 496 patients in this review. We could identify no differences for complications, long-term survival or death due to complications after the operation, but operating time and blood loss seem to be lower in the pylorus-preserving Whipple operation. Our conclusion is that, at present, no difference is evident between the two operation methods for the surgical treatment of pancreatic or periampullary cancer.

Résumé simplifié

Comparaison de l'opération de Whipple préservant l'estomac avec l'opération de Whipple classique pour les patients atteints d'un cancer du pancréas ou de la région périampullaire l'endroit où les canaux du foie et du pancréas entrent dans l'intestin grêle)

Le cancer du pancréas est une cause majeure de décès par cancer. Deux interventions chirurgicales existent pour le guérir : l'opération de Whipple classique, dans laquelle une partie du pancréas, la vésicule biliaire, le duodénum, le pylore la sortie de l'estomac) et la partie distale inférieure) de l'estomac sont enlevés, et celle dénommée duodénopancréatectomie avec préservation du pylore, ou opération de Whipple préservant le pylore, où l'estomac et le pylore ne sont pas enlevés.

Il est difficile de savoir si l'opération de Whipple préservant le pylore a pour résultat un taux plus élevé de récidive tumorale étant donné qu'elle est moins étendue et donc peut-être moins radicale, mais on ne sait pas non plus si la qualité de vie diminue après ablation de la partie inférieure de l'estomac. Une autre incertitude tient aux éventuelles différences entre les deux méthodes concernant les taux ou les types de complications.

Nous avons inclus dans cette revue sept essais contrôlés randomisés portant sur un total de 496 patients. Nous n'avons pu identifier aucune différence pour ce qui concerne les complications, la survie à long terme ou la mortalité liée à des complications post-opératoires, mais la durée de l'opération et la perte de sang semblent être plus faibles dans l'opération de Whipple préservant le pylore. Notre conclusion est que, à l'heure actuelle, il n'y aucune différence claire entre les deux méthodes d'opération pour le traitement chirurgical du cancer pancréatique ou périampullaire.

Notes de traduction

Christina Fitzmaurice et Markus Diener sont les co-auteurs principaux et ont contribué de manière égale à ce travail.

Traduit par: French Cochrane Centre 5th July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français