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Fundal pressure during the second stage of labour

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Evelyn C Verheijen,

    Corresponding author
    1. Royal Bolton Hospital, Women's Health Care, Farnworth, Bolton, UK
    • Evelyn C Verheijen, Women's Health Care, Royal Bolton Hospital, Minerva Road, Farnworth, Bolton, BL4 0JR, UK. evver50@hotmail.com.

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  • Joanna H Raven,

    1. Liverpool School of Tropical Medicine, International Health, Liverpool, UK
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  • G Justus Hofmeyr

    1. University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, East London, Eastern Cape, South Africa
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Abstract

Background

Fundal pressure during the second stage of labour involves application of manual pressure to the uppermost part of the uterus directed towards the birth canal in an attempt to assist spontaneous vaginal delivery and avoid prolonged second stage or the need for operative delivery. Fundal pressure has also been applied using an inflatable girdle. A survey in the United States found that 84% of the respondents used fundal pressure in their obstetric centres.There is little evidence to demonstrate that the use of fundal pressure is effective to improve maternal and/or neonatal outcomes. Several anecdotal reports suggest that fundal pressure is associated with maternal and neonatal complications: for example, uterine rupture, neonatal fractures and brain damage. There is a need for objective evaluation of the effectiveness and safety of fundal pressure in the second stage of labour.

Objectives

To determine the benefits and adverse effects of fundal pressure in the second stage of labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (November 2008).

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials of fundal pressure versus no fundal pressure in women in the second stage of labour with singleton cephalic presentation.

Data collection and analysis

Three review authors independently assessed for inclusion all the potential studies. We extracted the data using a pre-designed form. We entered data into Review Manager software and checked for accuracy.

Main results

We excluded two of three identified trials from the analyses for methodological reasons. This left no studies on manual fundal pressure. We included one study (500 women) of fundal pressure by means of an inflatable belt versus no fundal pressure to reduce operative delivery rates. The methodological quality of the included study was good.

Use of the inflatable belt did not change the rate of operative deliveries (RR 0.94, 95% CI 0.80 to 1.11). Fetal outcomes in terms of five-minute Apgar scores below seven (RR 4.62, 95% CI 0.22 to 95.68), low arterial cord pH (RR 0.47, 95% CI 0.09 to 2.55) and admission to the neonatal unit (RR 1.48, 95% CI 0.49 to 4.45) were also not different between the groups. There was no severe neonatal or maternal mortality or morbidity. There was an increase in intact perineum (RR 1.73, 95% CI 1.07 to 2.77), as well as anal sphincter tears (RR 15.69, 95% CI 2.10 to 117.02) in the belt group. There were no data on long-term outcomes.

Authors' conclusions

There is no evidence available to conclude on beneficial or harmful effects of manual fundal pressure. Good quality randomised controlled trials are needed to study the effect of manual fundal pressure. Fundal pressure by an insufflatable belt during the second stage of labour does not appear to increase the rate of spontaneous vaginal births in women with epidural analgesia. There is insufficient evidence regarding safety for the baby. The effects on the maternal perineum are inconclusive.

Résumé scientifique

Application d'une pression fundique au cours de la seconde phase du travail

Contexte

La pression fundique pendant la seconde phase de travail implique l'application d'une pression manuelle sur la partie la plus haute de l'utérus en l'orientant vers la filière pelvienne pour essayer de faciliter l'accouchement par voie basse spontané et éviter une durée prolongée de la seconde phase ou la nécessité de réaliser un accouchement opératoire. La pression fundique a également été appliquée à l'aide d'une ceinture gonflable. Une étude réalisée aux États-Unis a constaté que 84 % des femmes répondantes utilisaient la pression fundique dans leurs centres obstétricaux. En revanche, il existe peu de preuves pour démontrer que l'utilisation de la pression fundique est efficace pour améliorer les résultats maternels et/ou néonataux. Plusieurs rapports isolés indiquent que l'application d'une pression fundique est associée à des complications maternelles et néonatales : par exemple, la rupture utérine, les fractures néonatales et la lésion cérébrale. Il faudrait donc procéder à une évaluation objective de l'efficacité et de l'innocuité de l'application de la pression fundique lors de la seconde phase du travail.

Objectifs

Pour déterminer les bénéfices et les effets indésirables relatifs à la pression fundique lors de la seconde phase du travail :

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (novembre 2008).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés portant sur l'application de la pression fundique ou non chez les femmes lors de la seconde phase du travail avec présentation céphalique unique.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs de revue ont évalué de façon indépendante toutes les études éventuelles à inclure. Nous avons extrait les données à l'aide d'un formulaire préconçu. Nous avons saisi et analysé les données à l'aide du logiciel Review Manager, et vérifié leur exactitude.

Résultats principaux

Nous avons exclus des analyses deux des trois essais identifiés pour des raisons méthodologiques. Par conséquent, il ne restait aucune étude relative à la pression fundique manuelle. Nous avons inclut une étude (500 femmes) portant sur l'application de la pression fundique au moyen d'une ceinture gonflable versus aucune pression fundique pour réduire les taux d'accouchements opératoires. La qualité méthodologique de l'étude qui a été incluse était correcte.

L'utilisation d'une ceinture gonflable n'a montré aucune modification du taux d'accouchements opératoires (RR de 0,94, IC à 95 % 0,80 à 1,11). Les résultats fœtaux en ce qui concerne les scores d'Apgar à cinq minutes inférieurs à sept (RR de 4,62, IC à 95 % 0,22 à 95,68), le faible pH artériel au cordon ombilical (RR de 0,47, IC à 95 % 0,09 à 2,55) et l'admission en unité de néonatologie (RR de 1,48, IC à 95 % 0,49 à 4,45) n'ont également montré aucune différence entre les groupes. Il n'y a eu aucune mortalité, ni morbidité néonatale ou maternelle. Toutefois, une augmentation du nombre de périnée intacts (RR de 1,73, IC à 95 % 1,07 à 2,77), ainsi que du nombre de déchirures sphinctériennes anales (RR de 15,69, IC à 95 % 2,10 à 117,02) ont été observées dans le groupe utilisant la ceinture. Cependant, il n'existe aucune données sur les résultats à long terme.

Conclusions des auteurs

Par ailleurs, il n'existe aucune preuve permettant de conclure qu'il existe des effets bénéfiques ou nocifs liés à l'application manuelle d'une pression fundique. Il faut donc des essais contrôlés randomisés de bonne qualité pour étudier l'effet relatif à la pression fundique manuelle. L'application d'une pression fundique par une ceinture gonflable au cours de la seconde phase du travail ne semble pas accroître le taux d'accouchements par voie basse spontanés chez les femmes ayant reçu une analgésie péridurale. Il n'existe pas suffisamment de preuves concernant la sécurité du bébé. Les effets sur le périnée maternel ne permettent pas d'aboutir à une conclusion.

アブストラクト

分娩第2期の子宮底圧迫

背景

分娩第2期の子宮底圧迫は、自然経腟分娩を助け2期の遷延や手術分娩の必要性を避ける目的で産道方向に向けて子宮最上部で用手圧迫法を応用した方法である。子宮底圧迫の応用にはまた、膨張可能な腰帯も使用されている。米国での調査から、産科センターの調査回答者の84%が子宮底圧迫を使用していたことが示された。子宮底圧迫を行うことが母体および/または新生児のアウトカムの改善に有効であることを示すエビデンスはほとんどない。幾つかの事例的報告から、子宮底圧迫と母体および新生児の合併症(例えば、子宮破裂、新生児の骨折、脳損傷)との関連性が示唆されている。分娩第2期における子宮底圧迫の有効性および安全性の客観的評価が必要である。

目的

分娩第2期における子宮底圧迫の利点と有害作用を明らかにする。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2008年11月)を検索した。

選択基準

単胎児、頭位の分娩第2期にある女性を対象に、子宮底圧迫をした場合と子宮底圧迫をしない場合とを比較したランダム化比較試験および準ランダム化比較試験。

データ収集と分析

3名のレビューアが可能性のあるすべての研究について、含めるかどうかを独立に評価した。事前にデザインした方法を用いてデータを抽出した。Review Managerソフトウェアにデータを入力し、正確かどうかをチェックした。

主な結果

同定した3件の試験のうち2件は方法論上の理由により、解析から除外した。このため、用手子宮底圧迫に関する研究は残らなかった。手術分娩率を低下させるために膨張可能な腹帯を用いた子宮底圧迫を子宮底圧迫なしと比較した1件の研究(女性500例)を含めた。この含めた研究の方法論の質は良好であった。膨張可能な腹帯の使用は、手術分娩率を変化させなかった(RR 0.94、95%CI 0.80~1.11)。5分後アプガースコア7未満(RR 4.62、95%CI0.22~95.68)、臍帯動脈血pH値の低下(RR 0.47、95%CI 0.09~2.55)、新生児治療室への入室(RR 1.48、95%CI 0.49~4.45)についての胎児アウトカムはいずれも群間で差を認めなかった。新生児や母体に重大な死亡率や罹病率を認めなかった。腹帯群で肛門括約筋裂傷(RR15.69、95%CI 2.10~117.02)の増加がみられたと同様に、会陰裂傷なし(RR 1.73、95%CI 1.07~2.77)にも増加を認めた。長期アウトカムに関するデータはなかった。

著者の結論

用手子宮底圧迫の有益または有害な影響については、結論に至るようなエビデンスはない。用手子宮底圧迫の効果を検討するために、質の良好なランダム化比較試験が必要である。分娩第2期における膨張可能な腹帯による子宮底圧迫は、硬膜外麻酔を受けた女性の自然経腟分娩率を上昇させるとは考えられない。新生児の安全性に関しては不十分なエビデンスしかない。母体の会陰に及ぼす影響については結論に至らなかった。

訳注

監  訳: 江藤 宏美,2010.2.10

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Fundal pressure during the second stage of labour for improving maternal and fetal outcomes

Fundal pressure involves using the hands (manual fundal pressure) to push on the upper part of the uterus and down toward the birth canal. It is used during the second stage of labour to shorten the labour and assist in vaginal birth, either as routine practice or because of complications such as fetal distress, failure to progress, maternal exhaustion, or medical conditions where prolonged pushing is contraindicated, for example if the mother has heart disease. Also an inflatable girdle has been used in research settings to provide fundal pressure.

Potential risks with its use include uterine rupture, anal sphincter damage, newborn fractures or brain damage, and increased blood transfusion between the mother and her unborn baby. This may be important with rhesus factor or when the mother has HIV, hepatitis B or other viral disease.

The review authors found no trials on the more widely used manual fundal pressure. There was only one controlled trial studying fundal pressure by inflatable belt. It involved 500 women who had epidural analgesia and were in the second stage of labour. The methodological quality of the trial was good. The number of women experiencing spontaneous vaginal births was similar with or without applying fundal pressure. The trial did not provide sufficient evidence to determine any safety issues of the manoeuvre for the baby, measured as low Apgar scores, low arterial fetal cord pH, or admission to the neonatal unit. Blinding was not possible with this intervention. It may have been perceived that the belt was 'doing the work' so that the women pushed less hard and the midwives encouraged them less enthusiastically. The number of women with an intact perineum increased with use of the belt but also anal sphincter tears increased, all but one associated with an instrumental delivery.

Résumé simplifié

Application d'une pression fundique au cours de la seconde phase du travail pour améliorer les résultats de la mère et du fœtus

La pression fundique s'effectue à l'aide des mains (pression fundique manuelle) pour pousser sur la partie supérieure de l'utérus et vers le bas en direction de la filière pelvigénitale. Cette technique s'utilise pendant la seconde phase du travail afin de réduire la durée de celui-ci et de faciliter l'accouchement par voie basse, soit en tant que pratique courante, soit en raison de complications telles que la souffrance fœtale, l'échec de progression du travail, l'épuisement maternel ou les états pathologiques pour lesquels il est contre-indiqué que la mère pousse pendant une durée prolongée, par exemple si la mère souffre d'une cardiopathie. Par ailleurs, une ceinture gonflable a également été utilisée en milieu de recherche pour fournir une pression fundique.

Les risques éventuels qui sont associés à cette utilisation comprennent la rupture utérine, la lésion sphinctérienne anale, les fractures chez le nouveau-né ou la lésion cérébrale, ainsi qu'une augmentation de la transfusion sanguine entre la mère et le foetus. Cette transfusion peut se révéler importante en fonction du facteur rhésus ou lorsque la mère est atteinte de VIH, d'hépatite B ou d'autres maladies virales.

Les auteurs de la revue n'ont trouvé aucun essai portant sur la pression fundique manuelle utilisée à plus grande échelle. Seul un essai contrôlé étudiait la pression fundique appliquée par la ceinture gonflable. Cet essai incluait 500 femmes ayant eu une analgésie péridurale et qui se trouvaient en seconde phase de travail. La qualité méthodologique de l'essai était correcte. Le nombre de femmes ayant eu des accouchements par voie basse spontanés avec ou sans pression fundique était analogue. Cependant, cet essai n'a pas fourni suffisamment de preuves pour déterminer les problèmes de sécurité relatifs à l'utilisation de cette technique pour le bébé, mesurés comme faible score d'Apgar, pH artériel faible au cordon ombilical ou l'admission en unité de néonatologie. Cette intervention n'a pas permis l'évaluation en aveugle. Il se peut que l'on se soit aperçu que cette ceinture fonctionnait, permettant ainsi aux femmes de pousser moins fort et aux sages-femmes de les encourager avec moins de ferveur. Il est apparu que non seulement le nombre de femmes ayant un périnée intact augmentait en fonction de l'utilisation de cette ceinture, mais également le nombre de déchirures sphinctériennes anales. Toutes d'entre elles, sauf une, étaient associées à un accouchement instrumental.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laienverständliche Zusammenfassung

Druck auf den Gebärmuttergrund während der Austreibungsphase zur Verbesserung mütterlicher und kindlicher Endpunkte

Druck auf den Gebärmuttergrund umfasst einen mit den Händen ausgeführten Druck auf den oberen Teil der Gebärmutter und ein schieben in Richtung Beckenausgang (manueller Druck auf den Gebärmuttergrund). Er wird in der letzten Phase, bevor das Kind kommt (Austreibungsphase), angewendet, um die Geburtsdauer zu verkürzen und die vaginale Geburt zu unterstützen. Er wird entweder routinemäßig eingesetzt oder aufgrund von Komplikationen, wie Belastung des Ungeborenen (z.B. wegen Sauerstoffmangel), fehlender Geburtsfortschritt, mütterliche Erschöpfung oder aufgrund von medizinischen Zuständen, bei denen längeres Pressen nicht angeraten ist, wie beispielsweise eine Herzerkrankung der Mutter. Auch aufblasbare Gürtel, um einen Druck auf den Gebärmuttergrund aufzubauen, wurden in den Forschungseinrichtungen verwendet.

Zu den möglichen Risiken der Anwendung zählen Gebärmutterrisse, Schäden am Afterschliessmuskel, Brüche oder Hirnschädigungen beim Kind und erhöhter Blutfluss zwischen der Mutter und ihrem ungeborenen Kind. Dieser Blutfluss kann hinsichtlich des Rhesusfaktors oder bei einer HIV-, Hepatitis B oder einer anderen mütterlichen Virusinfektion wichtig sein.

Die Review-Autoren haben keine Studien zum weiter verbreiteten manuellen Druck auf den Gebärmuttergrund gefunden. Lediglich eine kontrollierte Studie zum Druck auf den Gebärmuttergrund mit aufblasbaren Gürteln wurde identifiziert. Dabei wurden 500 Frauen in der Austreibungsphase, die eine Periduralanästhesie erhalten hatten, untersucht. Die methodische Qualität der Studie war gut. Die Anzahl der Frauen, die eine spontane Geburt ohne weitere Hilfsmittel erlebt haben, war in den beiden Gruppen mit und ohne Druck auf den Gebärmuttergrund ähnlich. Die Studie bot für diese Anwendung keine ausreichende Evidenz zu den kindlichen Risiken wie niedrigere Apgar-Werte, niedriger Nabelschnur-pH-Wert oder Verlegung in eine Kinderklinik. Eine Verblindung war bei dieser Intervention nicht möglich. Möglicherweise wurde davon ausgegangen, dass der Gürtel „die Arbeit erledigt“, sodass die Frauen weniger stark gepresst und die Hebammen sie weniger enthusiastisch dazu ermutigt haben. Die Anzahl der Frauen mit intaktem Damm stieg bei Gebrauch des Gürtels an, jedoch auch die Anzahl der Frauen mit Rissen am Afterschließmuskel, die sich jedoch alle - mit einer Ausnahme - im Zusammenhang mit einer vaginal-operativen Entbindung ereignet hatten.

Anmerkungen zur Übersetzung

M. Gassner und C. Loytved, freigegeben durch Cochrane Deutschland.

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