Pain relief for women with cervical intraepithelial neoplasia undergoing colposcopy treatment

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Pre-cancerous lesions of cervix (cervical intraepithelial neoplasia (CIN)) are usually treated with excisional or ablative procedures. In the UK, the NHS cervical screening guidelines suggest that over 80% of treatments should be performed in an outpatient setting (colposcopy clinics). Furthermore, these guidelines suggest that analgesia should always be given prior to laser or excisional treatments. Currently various pain relief strategies are employed that may reduce pain during these procedures.

Objectives

The aim of this review was to assess whether the administration of pain relief reduced pain during colposcopy treatment and in the postoperative period.

Search methods

We searched the Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Specialised Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL - May 2011) (2011, Issue 2), MEDLINE (1950 to May week 2, 2011), EMBASE (1980 to week 20, 2011) for studies of any design relating to analgesia for colposcopic management. We also searched registers of clinical trials, abstracts of scientific meetings, reference lists of included studies and contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) that compared all types of pain relief before, during or after outpatient treatment to the cervix, in adult women with CIN undergoing loop excision, laser ablation, laser excision or cryosurgery in an outpatient colposcopy clinic setting.

Data collection and analysis

We independently assessed study eligibility, extracted data and assessed risk of bias. We entered data into RevMan and double checked it for accuracy. Where possible, the results were expressed as mean pain score and standard error of the mean with 95% confidence intervals (CI) and the data were synthesised in a meta-analysis.

Main results

We included 17 RCTs (1567 women) of varying methodological quality in the review. These trials compared a variety of interventions aimed at reducing pain in women who underwent treatment for CIN, including cervical injection with lignocaine alone, lignocaine with adrenaline, prilocaine with felypressin, oral analgesics (non-steroidal anti-inflammatory drugs (NSAIDs)), inhalation analgesia (gas mixture of isoflurane and desflurane), lignocaine spray, cocaine spray, local application of benzocaine gel, lignocaine-prilocaine cream (EMLA cream) and transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS).

Most comparisons were restricted to single trial analyses and were under-powered to detect differences in pain scores between treatments that may or may not have been present. There was no significant difference in pain relief between women who received local anaesthetic infiltration (lignocaine 2%; administered as a paracervical or direct cervical injection) and a saline placebo (2 trials; 130 women; MD -13.74; 95% CI -34.32 to 6.83). However, when local anaesthetic was combined with a vasoconstrictor agent (one trial used lignocaine combined with adrenaline while the second trial used prilocaine combined with felypressin), significantly less pain (on visual analogue scores) occurred compared with no treatment (2 trials; 95 women; MD -23.73; 95% CI -37.53 to -9.93). Comparing two preparations of local anaesthetic plus vasoconstrictor, prilocaine combined with felypressin did not differ from lignocaine combined with adrenaline for its effect on pain control (1 trial; 200 women; MD -0.05; 95% CI -0.26 to 0.16). Although the mean observed blood loss score was less with lignocaine plus adrenaline (1.33 ± 1.05) as compared with prilocaine plus felypressin (1.74 ± 0.98), the difference was not clinically significant as the overall scores in both groups were low (1 trial; 200 women; MD 0.41; 95% CI 0.13 to 0.69). Inhalation of gas mixture (isoflurane and desflurane) in addition to standard cervical injection with prilocaine plus felypressin resulted in significantly less pain during the LLETZ (loop excision of the transformation zone) procedure (1 trial; 389 women; MD -7.20; 95% CI -12.45 to -1.95). Lignocaine plus ornipressin resulted in significantly less measured blood loss (1 trial; 100 women; MD -8.75; 95% CI -10.43 to -7.07) and a shorter duration of treatment (1 trial; 100 women; MD -7.72; 95% CI -8.49 to -6.95) than cervical infiltration with lignocaine alone.

One meta-analysis found no statistically significant difference in pain using visual analogue scores between women who received oral analgesic and those who received placebo (2 trials; 129 women; MD -3.51; 95% CI -10.03 to 3.01; Analysis 6.1).

Cocaine spray was associated with significantly less pain (1 trial; 50 women; MD -28; 95% CI -37.86 to -18.14) and blood loss (1 trial; 50 women; MD 0.04; 95% CI 0 to 0.70) than placebo.

No serious adverse events were reported in any of the trials and majority of trials were at moderate or high risk of bias (n = 12).

Authors' conclusions

Based on two small trials, there was no significant difference in pain relief in women receiving oral analgesics compared with placebo or no treatment (129 women; MD -3.51; 95% CI -10.03 to 3.01). We consider this evidence to be of a low to moderate quality. In routine clinical practice, intracervical injection of local anaesthetic with a vasoconstrictor (lignocaine plus adrenaline or prilocaine plus felypressin) appears to be the optimum analgesia for treatment. However, further high-quality, adequately powered trials should be undertaken in order to provide the data necessary to estimate the efficacy of oral analgesics, the optimal route of administration and dose of local anaesthetics.

Résumé scientifique

Soulagement de la douleur chez les femmes atteintes d’une néoplasie cervicale intraépithéliale subissant un traitement sous colposcopie

Contexte

Les lésions pré-cancéreuses du col de l’utérus (néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN)) sont généralement traitées par des procédures chirurgicales d'excision ou d'ablation. Au Royaume-Uni, les lignes directrices du NHS pour le dépistage du cancer du col de l'utérus suggèrent que plus de 80 % des traitements doivent être réalisés en ambulatoire (cliniques de colposcopie). Ces lignes directrices suggèrent, en outre, qu’il faut toujours administrer un analgésique avant un traitement au laser ou par excision. Actuellement, on utilise différentes stratégies de soulagement de la douleur qui sont susceptibles de réduire la douleur au cours de ces interventions.

Objectifs

Le but de cette revue était d'évaluer si l'administration d’analgésique a entraîné une diminution de la douleur pendant le traitement sous colposcopie et dans la période post-opératoire.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL - Mai 2011) (Numéro 2 de 2011), MEDLINE (1950 à la semaine 2 de mai 2011), EMBASE (1980 à la semaine 20, 2011) pour toutes les études, quel que soit leur schéma, portant sur l'analgésie pour une prise en charge colposcopique. Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant tout type d’analgésie avant, pendant ou après un traitement cervical en ambulatoire, chez des femmes adultes présentant une néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN) subissant une électrorésection à l’anse diathermique, une ablation au laser, une excision au laser ou une cryochirurgie dans un service de colposcopie ambulatoire.

Recueil et analyse des données

Nous avons évalué, de manière indépendante, l'éligibilité des essais, extrait les données et évalué les risques de biais. Nous avons saisi des données dans RevMan et vérifié leur exactitude à deux reprises. Lorsque cela est possible, les résultats sont exprimés en score de douleur moyen et erreur type de la moyenne avec des intervalles de confiance (IC) à 95% et les données ont été synthétisées dans une méta-analyse.

Résultats principaux

Nous avons inclus 17 ECR (1567 femmes) de qualité méthodologique variable dans la revue. Ces essais comparaient diverses interventions visant à réduire la douleur chez les femmes ayant subi un traitement d'une néoplasie cervicale intraépithéliale (CIN), notamment injection dans le col de l'utérus de lidocaïne seule, de lidocaïne associée à l'adrénaline, de prilocaïne associée à la félypressine ; administration d'analgésiques oraux (anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)), analgésie par inhalation (mélange gazeux d'isoflurane et de desflurane), pulvérisation de lidocaïne, pulvérisation de cocaïne, application locale d'un gel de benzocaïne, de crème lidocaïne-prilocaïne (crème EMLA) et neurostimulation électrique transcutanée (TENS).

Les comparaisons se limitaient pour la plupart à des analyses portant sur un seul essai et n'avaient pas la puissance nécessaire pour détecter des différences de scores de la douleur entre les traitements, susceptibles ou non d'être présentes. Aucune différence significative n'a été observée quant au soulagement de la douleur entre les femmes ayant reçu une infiltration locale d'anesthésique (lidocaïne à 2 % ; administrée en injection cervicale directe ou paracervicale) et celles ayant reçu un placebo (solution saline) (2 essais, 130 femmes ; DM : 13,74 ; IC à 95 % : -34,32 à 6,83). Toutefois, lorsque l'anesthésique local a été associé à un agent vasoconstricteur (un essai a utilisé l'association de lidocaïne et d'adrénaline tandis que le second essai a utilisé l'association de prilocaïne et de félypressine), la douleur était significativement moindre (d'après les scores obtenus à l'échelle visuelle analogique) comparativement à l'absence de traitement (2 essais ; 95 femmes ; DM : 23,73 ; IC à 95 % : -37,53 à -9,93). Lors de la comparaison des deux préparations associant un anesthésique local et un vasoconstricteur, il n'est ressorti aucune différence entre l'association de prilocaïne et de félypressine et l'association de lidocaïne et d'adrénaline quant à leur effet sur le contrôle de la douleur (1 essai ; 200 femmes ; DM : 0,05 ; IC à 95% : -0,26 à 0,16). Bien que le score moyen observé pour les pertes de sang ait été inférieur avec l'association lidocaïne plus adrénaline (1,33 ± 1,05) comparativement à l'association prilocaïne plus félypressine (1,74 ± 0,98), la différence n'est pas cliniquement significative car les scores globaux des deux groupes étaient faibles (1 essai ; 200 femmes ; MD 0,41; IC à 95 % : 0,13 à 0,69). L'inhalation d'un mélange de gaz (isoflurane et desflurane) en plus de l'injection cervicale standard de prilocaïne plus félypressine s'est traduite par une douleur significativement moindre lors de la résection à l'anse diathermique de la zone de transformation (LLETZ) (1 essai ; 389 femmes ; DM : 7,20 ; IC à 95% : -12,45 à -1,95) L'association lidocaïne plus ornipressine s'est traduite par des pertes de sang mesurées significativement moindres (1 essai ; 100 femmes ; DM : 8,75 ; IC à 95 % : 10,43 à -7,07) et un raccourcissement de la durée du traitement (1 essai ; 100 femmes ; DM : -7,72 ; IC à 95 % : -8,49 à -6,95) que la seule infiltration de lidocaïne dans le col de l'utérus.

Une méta-analyse n'a révélé aucune différence statistiquement significative au plan de la douleur d'après les scores obtenus à l'échelle visuelle analogique entre les femmes ayant reçu des analgésiques par voie orale et celles ayant reçu un placebo (2 essais ; 129 femmes ; DM : -3,51 ; IC à 95 % : -10,03 à 3,01 ; Analyse 6.1).

La pulvérisation de cocaïne a été associée à une diminution significative de la douleur (1 essai ; 50 femmes ; DM : -28 ; IC à 95 % : -37,86 à -18,14) et des pertes de sang (1 essai ; 50 femmes ; DM : 0,04 ; IC à 95 % : 0 à 0,70) comparativement au placebo.

Aucun événement indésirable grave n'a été signalé dans aucun des essais et la majorité des essais présentaient un risque de biais modéré ou élevé (n = 12).

Conclusions des auteurs

D'après deux petits essais, aucune différence significative n'a été observée au plan de la douleur chez les femmes recevant des analgésiques oraux comparativement à un placebo ou à l'absence de traitement (129 femmes ; DM : -3,51; IC à 95 % : -10,03 à 3,01). Nous considérons ce résultat comme étant de qualité faible à moyenne. Dans la pratique clinique courante, l'injection intra-cervicale d'un anesthésique local associé à un vasoconstricteur (lidocaïne plus adrénaline ou prilocaïne plus félypressine) semble être l'analgésie optimale pour le traitement. Cependant, d'autres essais de qualité élevée et d'une puissance adéquate devraient être entrepris afin de fournir les données nécessaires pour estimer l'efficacité des analgésiques oraux, la dose et voie d'administration optimales des anesthésiques locaux.

アブストラクト

コルポスコピー治療を受ける子宮頚部上皮内腫瘍女性のための疼痛緩和

背景

子宮頚部の前癌病変[子宮頚部上皮内腫瘍(CIN)]は、通常切除術または焼灼術により治療される。 英国では、国民保健サービスの子宮頚部スクリーニングガイドラインによると、80%超の治療は外来(コルポスコピークリニック)で行われるべきであると提言している。 さらに、これらのガイドラインでは、レーザー治療または切除治療前に必ず鎮痛を行うべきであると勧めている。 これらの処置の間に疼痛を軽減する様々な疼痛緩和対策が現在取られている。

目的

本レビューの目的は、疼痛緩和の実施によりコルポスコピー治療の疼痛および術後の疼痛が軽減するか評価することであった。

検索戦略

コルポスコピー治療のための鎮痛に関連しているあらゆるデザインの研究について、 Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Specialised Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL、2011年5月)(2011年第2号)、 MEDLINE(1950~2011年5月第2週)、EMBASE(1980~2011年第20週)を検索した。 臨床試験登録、学会抄録、選択した研究の参考文献リストも検索し、本分野の専門家に連絡を取った。

選択基準

コルポスコピークリニック外来で円形切除術、レーザー焼灼術、レーザー切除術または凍結手術を受けるCIN成人女性を対象に、 子宮頚部に対する外来治療前、中、後のすべての種類の疼痛緩和を比較しているランダム化比較試験(RCT)。

データ収集と分析

レビューアらは、別々に研究の適格性を評価し、データを抽出し、バイアスリスクを評価した。 RevManにデータを入力し、正確を期すためにダブルチェックを行った。 可能であれば、平均疼痛スコア、および平均の標準誤差とその95%信頼区間(CI)として結果を示し、データをメタアナリシスで統合した。

主な結果

本レビューに方法論的質が様々である17件のRCT(女性患者1,567名)を選択した。 これらの試験は、CINの治療を受ける女性患者での疼痛軽減を目的とした多様な介入を比較しており、 リグノカイン単剤、リグノカインとアドレナリン、プリロカインとフェリプレシンによる子宮頚部注射、経口投与の鎮痛薬[非ステロイド性抗炎症薬(NSAIDs)]、 鎮痛薬吸入(イソフルランとデスフルランの混合ガス)、リグノカインスプレー、コカインスプレー、ベンゾカインゲルの外用、 リグノカイン-プリロカインクリーム(EMLAクリーム)、経皮的電気神経刺激法(TENS)などがあった。 大半の比較は、単一試験分析に限られており、治療間の疼痛スコアの差があるかどうかを検出するには検出力不足であった。 浸潤性局所麻酔(2%リグノカイン:頚部周囲または直接頚部注射)を受けた女性と プラセボの食塩水の投与を受けた女性に疼痛について有意差はなかった(2試験、女性患者130名、MD -13.74、95%CI -34.32~6.83)。 しかし、血管収縮薬併用の局所麻酔の場合(リグノカインとアドレナリンの併用が1件、もう1件の試験はプリロカインとフェリプレシンの併用)、 (視覚的アナログスコアでは)無治療に比べて有意に疼痛が軽減した(2試験、女性患者95名、MD -23.73、95%CI -37.53~-9.93)。 局所麻酔と血管収縮薬併用の2つの種類を比較した場合、プリロカインとフェリプレシンの併用は、 疼痛コントロール効果についてリグノカインとアドレナリンの併用と変わらなかった (1試験、女性患者200名、MD -0.05、95%CI -0.26~0.16)。 プリロカインとフェリプレシン併用(1.74 ± 0.98)に比べて、リグノカインとアドレナリン併用(1.33 ± 1.05)の方が観察された失血スコアの平均値が低かったが、 両群の総スコアとも低かったため、この差は臨床的に意味のあるものではなかった(1試験、女性患者200名、MD 0.41、95%CI 0.13~0.69)。 プリロカイン+フェリプレシンによる標準的頚部注射に加えた混合ガス(イソフルランとデスフルラン)吸入により、 LLETZ(移行帯広汎円鍵切除術)処置中の疼痛が有意に軽減した(1試験、女性389名、MD -7.20、95%CI -12.45~-1.95)。 リグノカイン+オルニプレシンにより、リグノカイン単剤の頚部注射に比べて、 測定した失血量が有意に少なく(1試験、女性患者100名、MD -8.75、95%CI -10.43~-7.07)、 治療時間が有意に短かった(1試験、女性患者100名、MD -7.72、95%CI -8.49~-6.95)。 1件のメタアナリシスでは、経口鎮痛薬の投与を受けた女性とプラセボの投与を受けた女性に 視覚的アナログスコアを用いた疼痛について統計学的に有意である差はなかった(2試験、女性患者129名、MD -3.51、95% CI -10.03~3.01、Analysis 6.1)。 プラセボに比べてコカインスプレーでは、有意に疼痛が軽減し(1試験、女性患者50名、MD -28、95%CI -37.86~-18.14)、 失血が少なかった(1試験、女性患者50名、MD 0.04、95%CI 0~0.70)。 いずれの試験でも重篤な有害事象の報告はなく、試験の大多数においてそのバイアスリスクは中等度から高度であった(12件)。

著者の結論

2件の小規模試験によれば、プラセボまたは無治療群に比べて 経口鎮痛薬投与を受けた女性に疼痛緩和について有意差はなかった(女性患者129名、MD -3.51、95%CI -10.03~3.01)。 このエビデンスの質は低~中等度と考えられた。 日常的臨床診療では、血管収縮薬併用の局所麻酔薬(リグノカインとアドレナリン、またはプリロカインとフェリプレシン)の子宮頚部注射が最善の鎮痛薬治療と考えられる。 しかし、経口鎮痛薬の有効性、至適な投与経路、および局所麻酔薬の至適投与量を推定するのに必要なデータを示すため、 十分な検出力のある質の高いさらなる試験を実施すべきである。

Plain language summary

Pain relief for women with pre-cancerous changes of the cervix (cervical intraepithelial neoplasia (CIN)) undergoing outpatient treatment

Treatment for CIN is usually undertaken in an outpatient colposcopy clinic to remove the pre-cancerous cells from the cervix. It commonly involves lifting the cells off the cervix with electrically heated wire (diathermy) or laser, or destroying the abnormal cells with freezing methods (cryotherapy). This is potentially a painful procedure. The purpose of this review is to determine which, if any, pain relief should be used during cervical colposcopy treatment. We identified 17 trials and these reported different forms of pain relief before, during and after colposcopy. Evidence from two small trials showed that women having a colposcopy treatment had less pain and blood loss if the cervix was injected with a combination of a local anaesthetic drug and a drug that causes blood vessels to constrict (narrow), compared with placebo. Although taking oral pain-relieving drugs (e.g. ibuprofen) before treatment on the cervix in the colposcopy clinic is recommended by most guidelines, evidence from two small trials did not show that this practice reduced pain during the procedure. Most of the evidence in this field is of a low to moderate quality and further research may change these findings.

Additionally, we were unable to obtain evidence with regards to dosage of the local anaesthetic drug or method of administering local anaesthetic into the cervix. There is need for high-quality trials with sufficient numbers of participants in order to provide the data necessary to estimate these effects.

Résumé simplifié

Soulagement de la douleur pour les femmes présentant des modifications pré-cancéreuses du col de l'utérus (néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN)) traitées en ambulatoire

Le traitement des néoplasies cervicales intraépithéliales (CIN) afin de retirer les cellules pré-cancéreuses du col de l'utérus s'effectue généralement en ambulatoire dans une clinique de colposcopie. Il implique généralement une résection des cellules du col de l'utérus au moyen d'un fil chauffé électriquement (diathermie) ou d'un laser, ou une destruction des cellules anormales par cryothérapie (utilisation thérapeutique du froid intense). Il s'agit d'une intervention potentiellement douloureuse. Le but de cette revue est de déterminer s'il y a lieu de mettre en place une analgésie pendant un traitement cervical sous colposcopie. Nous avons identifié 17 essais qui rapportaient différentes formes de soulagement de la douleur avant, pendant et après la colposcopie. Les preuves issues de deux petits essais indiquent que chez les femmes traitées sous colposcopie les douleurs et les pertes de sang étaient moindres avec l’injection dans le col de l’utérus d’un anesthésique local associé à un médicament vasoconstricteur (qui provoque une diminution du calibre des vaisseaux sanguins), comparativement à un placebo. Bien que la plupart des lignes directrices recommandent la prise par voie orale de médicaments analgésiques (par exemple d'ibuprofène) avant le traitement sur le col de l’utérus dans la clinique de colposcopie, les preuves issues de deux petits essais n'ont pas montré que cette pratique réduit la douleur pendant l’intervention. Les preuves dans ce domaine sont pour la plupart de qualité faible à modérée et des recherches supplémentaires sont susceptibles de modifier ces résultats.

En outre, nous n'avons pu obtenir aucun élément de preuve en ce qui concerne la dose d'anesthésique local ou son mode d'administration dans le col de l'utérus. Il est nécessaire de réaliser des essais de qualité élevée avec un nombre suffisant de participantes qui devraient fournir les données nécessaires à l’estimation de ces effets.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 27th March, 2014
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

平易な要約

外来治療を受ける子宮頚部の前癌病変[子宮頚部上皮内腫瘍(CIN)]の女性に対する疼痛緩和

CINの治療は通常コルポスコピークリニック外来で行われ、子宮頚部から前癌病変の細胞を取り除きます。 一般的には、電気的加温ワイヤ(ジアテルミー)またはレーザーにより頚部から細胞を除去する、あるいは凍結法により異常な細胞を破壊する(凍結手術)方法がとられます。 これは痛みを伴う処置となる可能性があります。 このレビューの目的は子宮頚部コルポスコピー治療の際にどの疼痛緩和を使用すべきか検討することです。 17件の試験を同定し、これらの試験ではコルポスコピー前、中、後の疼痛緩和について異なる様式の方法を報告していました。 2件の小規模試験によるエビデンスでは、プラセボに比べて局所麻酔薬と血管を収縮させる(絞る)薬を併用して頚部に注射した場合の方が、 コルポスコピー治療の際痛みが少なく出血量も少なかったことが示されました。 コルポスコピークリニックで頚部の治療を受ける前に経口鎮痛薬(イブプロフェンなど)を服用するよう大半のガイドラインが勧めていますが、 2件の小規模試験によるエビデンスでは、この方法による処置中の痛みの減少は示されませんでした。 この分野のエビデンスの大半の質は低~中等度で、今後の研究によってこれらの知見が変わるかもしれません。 また、頚部への局所麻酔薬の投与量や投与法についてのエビデンスをみつけることはできませんでした。 これらの効果を推定するのに必要なデータを示すため、十分な数の参加者の質の高い試験が必要です。

訳注

監  訳: 大神 英一,2013.2.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。