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Structured treatment interruptions (STI) in chronic unsuppressed HIV infection in adults

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Authors


Abstract

Background

Structured treatment interruptions (STI) of antiretroviral therapy (ART) have been investigated as part of novel treatment strategies, with different aims and objectives depending on the populations involved. These populations include: 1) patients who initiate ART during acute HIV infection; 2) patients with chronic HIV infection, on ART, with successfully suppressed viremia; and 3) patients with chronic HIV infection and treatment failure, with persistent viremia due to multi-drug resistant HIV (Hirschel 2001; Deeks 2002; Miller 2003).

In an earlier Cochrane review (Pai 2005), we had summarized the evidence about the effects of STI in chronic suppressed HIV infection. In this review, we summarize the evidence on STI in patients with chronic unsuppressed HIV infection due to drug-resistant HIV. Unsuppressed HIV infection describes those patients who cannot suppress viremia, due to the presence of multi-drug-resistant virus. It is also referred to as treatment failure.

Drug resistance is identified by the presence of resistant mutations at baseline.

STI as a treatment strategy in HIV-infected patients with chronic unsuppressed viremia involves interrupting ART in controlled clinical settings, for a pre-specified duration of time. These interruptions have various aims, including the following: 1) to allow wild virus to re-emerge and replace the resistant mutant virus, with the hope of improving the efficacy of a subsequent ART regimen; 2) to halt development of drug resistance and to preserve subsequent treatment options; 3) to alleviate treatment fatigue and reduce drug-related adverse effects; and 4) to improve quality of life (Miller 2003; Montaner 2001; Vella 2000;).

Objectives

The objective of our systematic review was to synthesize the evidence on the effect of structured treatment interruptions in adult patients with chronic unsuppressed HIV infection.

Search methods

We included all available intervention studies (randomized controlled trials and non-randomized trials) conducted in HIV-infected patients worldwide. We searched nine databases, covering the period from January 1996 to February 2006. We also scanned bibliographies of relevant studies and contacted experts in the field to identify unpublished research, abstracts and ongoing trials.

In the first screen, a total of 3186 potentially eligible citations from nine databases and sources were identified, of which 2047 duplicate citations were excluded. The remaining 1139 citations were examined in detail, and we further excluded 951 citations that were modeling studies, animal studies, case reports, and opinion pieces. As shown in Figure 01, 188 citations were identified in the second screen as relevant for full-text screening. Of these, 60 basic science studies, editorials and abstracts were excluded and 128 full-text articles were retrieved. In the third screen, all full-text articles were examined for eligibility in our review. These were subclassified into three categories: 1) chronic suppressed HIV infection; 2) chronic unsuppressed HIV infection; and 3) acute HIV infection. Studies were further excluded if their abstracts did not contain enough information for inclusion in our reviews. A total of 62 studies were finally classified into chronic suppressed, acute, and chronic unsuppressed categories. Of these, 17 trials met the eligibility criteria for this review.

Selection criteria

Inclusion criteria
All available randomized or non-randomized controlled trials investigating planned treatment interruptions among patients with chronic unsuppressed HIV infection. Early pilot non-randomized prospective studies on treatment interruptions of fixed and variable durations were also included. Relevant abstracts on randomized controlled trials were also included if they contained sufficient information.

Exclusion criteria
Editorials, reviews, modeling studies, and basic science studies were excluded. Studies on STI among patients with chronic suppressed HIV infection were summarized in a separate review. Studies on STI in primary HIV infection were beyond the scope of this review.

Data collection and analysis

Two reviewers independently extracted data, evaluated study eligibility and quality. Disagreements were resolved in consultation with a third reviewer.

A total of seventeen studies on STI were included in our review. However, due to significant heterogeneity across studies (i.e. in study design, populations, baseline characteristics, and reported outcomes; and in reporting of measures of effect, hazard ratios, and risk ratios), we considered it inappropriate to perform a meta-analysis.

Main results

In early pilot non-randomized trials, a pattern was evident across studies. During treatment interruption, a decline in CD4 cell counts, increase in viral load, and a shift in the level of genotypic drug resistance towards more of a wild-type HIV virus was reported. This suggests that STI may be used to increase drug susceptibility to an optimized salvage regimen upon treatment re-initiation. These studies generated useful data and hypotheses that were later tested in randomized controlled trials.

Randomized controlled trials rated high on quality. Of the eight randomized controlled trials reviewed, seven had been completed while one was ongoing and remains blinded. Of the seven completed randomized controlled trials, six have reported consistent virologic and immunologic patterns, and found no significant benefit in virologic response to subsequent ART in the STI arm, compared to the control arm. In addition, the largest completed randomized trial reported greater numbers of clinical disease progression events and evidence of prolonged negative impact on CD4 cell counts in the STI arm (Beatty 2005; Benson 2004; Deeks 2001; Lawrence 2003; Walmsley 2005; Ruiz 2003).

The single RCT with divergent findings from the others (GigHAART), reporting a significant virologic and immunologic benefit due to STI, was different in prescribing a shorter STI duration and a salvage ART regimen of 8-9 drugs. There were also differences in the patient population characteristics with this study, targeting those with very advanced HIV disease (Katlama 2004).

Although we await the unblinded results of the eighth RCT (OPTIMA), the evidence so far does not support STI in the setting of chronic unsuppressed HIV infection with antiretroviral treatment failure (Brown 2004; Holodniy 2004; Kyriakides 2002; Singer 2006).

Authors' conclusions

The current available evidence primarily supports a lack of benefit of STI before switching therapy in patients with unsuppressed HIV viremia despite ART. There is evidence of harm in attempting STI in patients with relatively advanced HIV disease, due to the associated CD4 cell decline and the increased risk of clinical disease progression. At this time, there is no evidence to recommend the use of STI in this clinical category of patients with treatment failure.

摘要

背景

雞尾酒療法的策略性暫停(STI)應用於慢性未受抑制的愛滋病病毒感染的成人

抗反轉錄病毒的雞尾酒療法療法(ART)的策略性暫停(STI),已在部分的新治療策略中被研究,在不同的族群有不同的目標和目的。這些族群包括1)在急性愛滋病病毒感染時接受抗反轉錄病毒療法的患者 2)慢性愛滋病病毒感染患者接受抗反轉錄病毒療法後,成功地抑制了病毒血症 3) 慢性愛滋病病毒感染患者接受抗反轉錄病毒療法,因多重藥物的抗藥性導致持續的病毒血症而治療失敗(Hirschel 2001; Deeks 2002; Miller 2003)。在較早的考科藍實證醫學回顧文章中(Pai 2005),我們概述了雞尾酒療法的策略性暫停(STI)在慢受抑制的愛滋病病毒感染中的效果。在這一篇的回顧文章,我們總結了策略性暫停(STI)在因藥物抗藥性而產生慢性未受抑制的愛滋病病毒感染中的效果。未受抑制的愛滋病病毒感染是指因多重藥物抗藥性病毒存在而不能抑制病毒血症的患者。它也代表治療失敗。抗藥性代表存在有抗藥性突變基因的存在。雞尾酒療法的策略性暫停在控制的臨床實驗中可作為慢性未受抑制愛滋病病毒感染菌血症患者的治療策略,且中斷一段設定好的時間。這些中斷策略有不同的目標,包括 1)允許野生種病毒株重新出現並且取代抗藥性病毒株,以期之後的抗反轉錄病毒療法(ART)治療效果可以改善 2)中斷抗藥性的產生而給隨後的治療有更多的選擇 3)減輕治療的疲乏性和減少藥物副作用 4)改善生活品質(Miller 2003; Montaner 2001; Vella 2000;)

目標

我們系統回顧的目標在於綜合慢性未受抑制愛滋病病毒感染成年患者的雞尾酒療法的策略性暫停的效果

搜尋策略

我們收入所有可取得的資料,內容是全世界愛滋病病毒感染患者調查研究(隨機控制的試驗和未隨機試驗)。我們搜尋9個資料庫,時間從西元1996年1月到西元2006年2月。我們也尋找相關研究的目錄,並接觸這個領域的專家來確認未出版的研究、摘要和正在研究中的實驗。在第一次篩選中,我們從9個資料庫和來源擇了總計3186位符合資格者,先排除2047位完全一樣資格的人,剩下1139位再加以詳細檢視,進一步地再排除了在修飾研究、動物實驗、病例報告、選擇研究的資格者共951位。如圖表01,188位符合資格者再接受第二次完全篩選,其中排除了包括60篇的基礎科學研究、評論文章和摘要,接著回顧128篇有全文的文章。在第三次篩選中,我們回顧所有有全文的文章並檢查其是否符合我們回顧性文章的條件。這些符合資格者被分為三類:1)慢性受抑制的愛滋病病毒感染 2)慢性未受抑制的愛滋病病毒感染 3)急性愛滋病病毒感染。摘要不能為回顧文章提供足夠資訊的研究實驗也被排除。最後總計62個研究實驗被分為慢性受抑制、急性和慢性未受抑制這三組。其中17個試驗符合選擇標準而被收錄進我們的回顧文章中。

選擇標準

選擇標準:所有可獲得的隨機和未隨機控制試驗調查對於慢性未受抑制愛滋病病毒感染暫停治療的效果。早期的未隨機控制試驗針對固定或不同時間的治療中斷法也被包含在內。隨機試驗中有關的摘要若包含足夠的資訊也被包含在內。剔除標準:評論文章、回顧性文章、實驗模組的研究和基礎科學研究都被剔除。對於慢性未受抑制的愛滋病病毒感染患者使用雞尾酒療法的策略性暫停(STI)效果被總結在不同的回顧文章中。雞尾酒療法的策略性暫停(STI)應用於原發性愛滋病病毒感染不在這篇回顧文章的討論範圍中。 ◆ 選擇標準:所有可獲得的隨機和非隨機控制試驗,調查對於慢性愛滋病病毒未受抑制的感染者,暫停治療的效果。早期的非隨機控制試驗採用固定或不同時間的治療中斷法也被包含在內。隨機試驗中有關的摘要,若包含足夠的資訊也被包含在內。剔除標準為:編輯評論、回顧文章、修正研究和基礎科學研究都被剔除。對於慢性愛滋病病毒未受抑制的感染患者使用雞尾酒療法的策略性暫停(STI)效果,被總結在不同的回顧文章中。有關雞尾酒療法的策略性暫停(STI)應用於原發性愛滋病病毒感染,不被包含在這些回顧文章中。

資料收集與分析

兩位回顧者獨立地收集資料,並評估實驗的合格性和品質。若發生不同意見會詢問第三位回顧者加以解決。總共有17個研究被包含在我們的回顧中。然而,因為各個研究彼此間的異質性很大(例如研究設計、不同的族群、受試者的特色、實驗結果以及衡量實驗效果的方式、危害的比例、危險比例)我們認為並不適合做整合分析。

主要結論

早期的未隨機試驗,在研究中有一種明顯的現象。在中斷治療期間,會發生CD4數目減少、病毒量增加、基因型由抗藥性病毒株轉變為野生性病毒株。這些現象支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI)當可能可以增加重新開始治療中藥物的感受性。這些研究提供有用的資料和假設應用於後來的隨機試驗。隨機控制試驗有較高的品質。回顧8個隨機控制試驗,其中7個實驗已經完成,剩下的1個實驗仍在進行中結果尚不清楚。在這7個已完成的隨機控制實驗中,6個實驗結果比起對照組,雞尾酒療法的策略性暫停(STI)後使用抗逆轉錄病毒療法(ART)對病毒反應並沒有顯著的益處,仍有持續的病毒和免疫反應現象。除此之外,最大型已完成的隨機控制試驗發現雞尾酒療法的策略性暫停,有較高的比例會加速疾病進展和延長對CD4數目的負面影響(Beatty 2005; Benson 2004; Deeks 2001; Lawrence 2003; Walmsley 2005; Ruiz 2003)。唯一1個隨機控制試驗有不同於其他試驗的發現(GigHAART),它指出雞尾酒療法的策略性暫停(STI)對於病毒和免疫有顯著的益處,此實驗有較短的中斷時間和使用含8 – 9種藥物的抗轉錄病毒療法(ART)。實驗所收的受試者也比較不同,針對非常後期的愛滋病患者(Katlama 2004)。雖然我們仍在等待第8個未雙盲隨機試驗的結果(OPTIMA),目前為止的證據不支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI)用於抗轉錄病毒療法失敗後產生慢性未受抑制愛滋病病毒的感染(Brown 2004; Holodniy 2004; Kyriakides 2002; Singer 2006) ◆ 早期的非隨機試驗,在研究中有一種明顯的現象。在中斷治療期間,會發生CD4數目減少、病毒量增加、基因型由抗藥性病毒株轉變為野生性病毒株。這些現象支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI),當重新開始治療後可能可以增加藥物的感受性。這些研究提供有用的資料和假設,使得後來的隨機試驗可以加以研究。隨機控制試驗有較高的品質。回顧8個隨機控制試驗,其中7個實驗已經完成,剩下的1個實驗仍在進行中結果尚不清楚。在這7個已完成的隨機控制實驗中,6個實驗報導:比起對照組,雞尾酒療法的策略性暫停(STI)後,使用抗逆轉錄病毒療法(ART)對病毒反應,並沒有顯著的益處,仍有病毒持續和免疫現象。除此之外,最大型已完成的隨機控制試驗發現雞尾酒療法的策略性暫停,有較高的比例會出現疾病進展和對CD4數目的負面影響(Beatty 2005; Benson 2004; Deeks 2001; Lawrence 2003; Walmsley 2005; Ruiz 2003)。唯一1個隨機控制試驗有不同於其他試驗的發現(GigHAART),其報導雞尾酒療法的策略性暫停(STI)對於病毒和免疫有顯著的益處,此實驗有較短的中斷時間和使用含8 – 9種藥物的抗轉錄病毒療法(ART)。實驗所收的受試者也比較不同,針對非常後期的愛滋病患者(Katlama 2004)。雖然我們仍在等待第8個未雙盲隨機試驗的結果(OPTIMA),所顯示的證據非常不支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI),用於抗轉錄病毒療法失敗後產生慢性愛滋病病毒未受抑制的感染(Brown 2004; Holodniy 2004; Kyriakides 2002; Singer 2006)。

作者結論

目前可獲的證據顯示抗反轉錄病毒療法失敗後產生未受抑制愛滋病病毒血症,在轉換治療方法之前使用雞尾酒療法的策略性暫停(STI)缺乏益處。有證據顯示對於較嚴重愛滋病患者使用雞尾酒療法的策略性暫停(STI)反而有害,因為會產生CD4數目減少和加速臨床疾病的進展。在目前,並沒有證據支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI)用於治療失敗的愛滋病患者。

翻譯人

本摘要由臺北榮民總醫院歐朔銘翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

自從西元1999年,抗反轉錄病毒療法(ART)的雞尾酒療法的策略性暫停(STI)就被研究作為治療慢性愛滋病病毒感染的替代療法。治療中斷法的研究(也稱為”藥物假期”)最初是因患者要求減輕治療的疲憊感、減少藥物毒性和改善生活品質而開始的。接受抗反轉錄病毒療法(ART)失敗的患者,嘗試使用雞尾酒療法的策略性暫停(STI)以期暫停治療失敗的愛滋病藥物抗藥性的發展,進而保留隨後治療的選擇。有些早期的研究顯示使用抗反轉錄病毒療法(ART)中斷法,可改善多重藥物抗藥性的患者隨後抗反轉錄病毒療法(ART)的反應。更近期的研究顯示,雞尾酒療法的策略性暫停(STI)在資源受限的情況下,可作為減少愛滋病治療成本的工具。我們回顧雞尾酒療法的策略性暫停(STI)用於慢性未受抑制愛滋病病毒感染和多重抗藥性患者的效果。根據已經完成的實驗顯示,大部分的證據顯示抗反轉錄病毒療法(ART)的中斷對於慢性愛滋病病毒感染患者(這些患者治療失敗並合併多重愛滋病病毒抗藥性)的危害大於益處。目前的證據並不支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI)用於這樣的患者。 ◆ 自從西元1999年,抗逆轉錄病毒療法(ART)的雞尾酒療法的策略性暫停(STI)就被研究作為替代療法,使用於治療慢性愛滋病病毒感染。治療中斷法的研究(也稱為”藥物假期”),最初是因患者要求減輕治療的疲憊感、減少藥物毒性和改善生活品質而開始的。接受抗逆轉錄病毒療法(ART)失敗的患者,嘗試使用雞尾酒療法的策略性暫停(STI)以期暫停對於治療失敗的愛滋病藥物抗藥性的發展,進而保留隨後治療的選擇。有些早期的研究顯示使用抗逆轉錄病毒療法(ART)中斷法,可改善多重藥物抗藥性的患者隨後抗逆轉錄病毒療法(ART)的反應。更近期的研究顯示,雞尾酒療法的策略性暫停(STI)在資源受限的情況下,可作為減少愛滋病治療成本的工具。我們回顧雞尾酒療法的策略性暫停(STI)用於慢性愛滋病病毒未受抑制的感染和多重抗藥性患者的效果。根據已經完成的實驗顯示,大部分的證據顯示抗逆轉錄病毒療法(ART)的中斷對於慢性愛滋病病毒感染患者(這些患者治療失敗並合併多重愛滋病病毒抗藥性)的危害大於益處。證據並不支持雞尾酒療法的策略性暫停(STI)用於這樣的患者。

Résumé scientifique

Interruptions structurées du traitement (IST) dans l'infection par le VIH chronique non supprimée chez l'adulte

Contexte

Les interruptions structurées du traitement (IST) appliquées au traitement antirétroviral (TARV) ont été étudiées dans le cadre de nouvelles stratégies de traitement présentant différents objectifs selon les populations concernées. Ces populations incluent : 1) les patients commençant le TARV au cours de l'infection aiguë par le VIH ; 2) les patients atteints d'infection chronique par le VIH, recevant un TARV et dont la virémie a été supprimée avec succès ; et 3) les patients atteints d'une infection chronique par le VIH, ne répondant pas au traitement et présentant une virémie persistante pour cause de multirésistance du VIH aux médicaments (Hirschel 2001 ; Deeks 2002 ; Miller 2003).

Dans une précédente revue Cochrane (Pai 2005), nous avions résumé les preuves relatives aux effets des IST sur l'infection par le VIH chronique supprimée. Dans le cadre de cette revue, nous résumons les preuves relatives aux IST chez les patients atteints d'une infection par le VIH chronique non supprimée pour cause de résistance du VIH aux médicaments. Dans une infection par le VIH non supprimée, les patients ne peuvent pas supprimer la virémie en raison de la présence d'un virus multirésistant aux médicaments. Dans ce cas, on parle également d'échec du traitement.

La résistance aux médicaments est identifiée par la présence de mutations résistantes à l'inclusion.

En tant que stratégie de traitement des patients infectés par le VIH présentant une virémie chronique non supprimée, les IST consistent à interrompre le TARV dans un cadre clinique supervisé pour une durée prédéterminée. Ces interruptions ont plusieurs objectifs, notamment : 1) permettre au virus sauvage de réapparaître et de remplacer le virus mutant résistant dans l'espoir d'améliorer l'efficacité du schéma thérapeutique ARV subséquent ; 2) interrompre le développement de la résistance aux médicaments et ménager les options thérapeutiques subséquentes ; 3) soulager la fatigue liée au traitement et réduire les effets indésirables associés aux médicaments ; et 4) améliorer la qualité de vie (Miller 2003 ; Montaner 2001 ; Vella 2000).

Objectifs

L'objectif de notre revue systématique était de résumer les preuves relatives aux effets des interruptions structurées du traitement chez les patients adultes atteints d'une infection par le VIH chronique et non supprimée.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons inclus toutes les études d'intervention disponibles (essais contrôlés randomisés et essais non randomisés) menées auprès de patients infectés par le VIH partout dans le monde. Neuf bases de données couvrant la période janvier 1996 - février 2006 ont été consultées. Nous avons également examiné les références bibliographiques des études pertinentes et contacté des experts dans ce domaine afin d'identifier des recherches non publiés, des résumés et des essais en cours.

Lors de l'examen initial, nous avons identifié un total de 3 186 références bibliographiques potentiellement éligibles issues de neuf bases de données et sources, et avons exclu 2 047 références bibliographiques en double. Les 1 139 références bibliographiques restantes ont été examinées en détail, et nous avons exclu 951 références supplémentaires qui étaient des études de modélisation, des études sur animaux, des études de cas et des articles d'opinion. Comme indiqué sur la Figure 01, le deuxième examen nous a permis d'identifier 188 références bibliographiques éligibles en vue d'un examen complet. Sur ces 188 références, 60 études scientifiques de base, articles et résumés ont été exclus, et 128 articles ont été obtenus dans leur intégralité. Lors du troisième examen, nous avons examiné l'intégralité de tous les articles afin de déterminer leur éligibilité dans la revue. Ces articles ont été classés en trois sous-catégories : 1) infection par le VIH chronique supprimée ; 2) infection par le VIH chronique non supprimée ; et 3) infection aiguë par le VIH. Les études ont été exclues lorsque leurs résumés ne contenaient pas suffisamment d'informations pour être inclus dans nos revues. Au total, 62 études ont finalement été classées dans les catégories de l'infection chronique supprimée, de l'infection aiguë et de l'infection chronique non supprimée. Sur ce total, 17 essais remplissaient les critères d’inclusion dans la revue.

Critères de sélection

Critères d'inclusion
Tous les essais contrôlés randomisés et non randomisés disponibles portant sur des interruptions planifiées du traitement chez des patients atteints d'une infection par le VIH chronique non supprimée. Les premières études prospectives pilotes non randomisées portant sur des interruptions de traitement de durées fixes et variables ont également été incluses. Les résumés pertinents d'essais contrôlés randomisés ont également été inclus lorsqu'ils contenaient suffisamment d'informations.

Critères d'exclusion
Les articles, revues, études de modélisation et études scientifiques de base ont été exclus. Les études portant sur les IST chez des patients atteints d'une infection par le VIH chronique supprimée ont été résumées dans une revue séparée. Les études portant sur les IST dans la primo-infection par le VIH dépassaient les limites de cette revue.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs ont extrait les données et évalué l'éligibilité et la qualité des études de manière indépendante. Les divergences ont été résolues en consultant un troisième évaluateur.

Au total, dix-sept études portant sur des IST ont été incluses dans cette revue. Néanmoins, compte tenu de l'hétérogénéité significative des études (en termes de plans d'étude, de populations, de caractéristiques à l’inclusion et de critères de jugement rapportés ; de documentation des mesures de l'effet, des hazard ratios et des risques relatifs), nous avons considéré qu'une méta-analyse n'était pas appropriée.

Résultats principaux

Dans les premiers essais pilotes non randomisés, une tendance se dessinait clairement dans les études. Pendant l'interruption du traitement, une baisse des numérations des cellules CD4, une augmentation de la charge virale et un changement de niveau de la résistance génotypique aux médicaments vers un type de VIH plus sauvage étaient rapportés. Ces résultats suggèrent que les IST pourraient être utilisées pour accroître la sensibilité à un schéma thérapeutique de sauvetage optimisé lors de la reprise du traitement. Ces études fournissaient des données utiles et émettaient des hypothèses postérieurement testées dans le cadre d'essais contrôlés randomisés.

Les essais contrôlés randomisés ont été considérés comme de haute qualité. Sur les huit essais contrôlés randomisés examinés, sept étaient terminés et un était en cours et demeurait en aveugle. Sur les sept essais contrôlés randomisés terminés, six rapportaient des tendances virologiques et immunologiques constantes et n'observaient aucun bénéfique significatif en termes de réponse virologique au TARV subséquent dans le groupe des IST par rapport au groupe témoin. De plus, l'essai randomisé terminé de plus grande échelle rapportait un nombre supérieur d'événements de progression clinique de la maladie et des preuves d'impact négatif prolongé sur les numérations des cellules CD4 dans le bras des IST. (Beatty 2005 ; Benson 2004 ; Deeks 2001 ; Lawrence 2003 ; Walmsley 2005 ; Ruiz 2003).

Le seul ECR présentant des résultats différents des autres (GigHAART), qui rapportait un bénéfice virologique et immunologique significatif associé aux IST, prescrivait quant à lui une durée d'IST plus courte et un schéma ARV de sauvetage composé de 8-9 médicaments. Il existait également des différences en termes de caractéristiques de la population de patients dans cette étude, qui ciblait des sujets atteints d'un VIH très avancé (Katlama 2004).

Bien que nous attendions les résultats non aveugles du huitième ECR (OPTIMA), les preuves disponibles à ce jour ne permettent pas de recommander les IST dans le contexte d'une infection par le VIH chronique non supprimée avec échec du traitement antirétroviral. (Brown 2004 ; Holodniy 2004 ; Kyriakides 2002 ; Singer 2006).

Conclusions des auteurs

Les preuves actuellement disponibles suggèrent principalement une absence d'effet bénéfique des IST avant le changement de traitement chez les patients présentant une virémie non supprimée malgré le TARV. Il existe des preuves d'effets délétères associés aux IST chez des patients atteints d'une maladie relativement avancée en raison de la réduction concomitante de la numération des cellules CD4 et du risque accru de progression clinique de la maladie. À l'heure actuelle, aucune preuve ne permet de recommander l'utilisation des IST dans la catégorie clinique des patients ne répondant pas au traitement.

Plain language summary

Structured treatment interruptions (STI) in chronic unsuppressed HIV infection in adults

Structured treatment interruptions (STI) of antiretroviral therapy (ART) have been under investigation as an alternative strategy in the management of chronic HIV infection since 1999. The investigation of treatment interruptions (also called "drug holidays") was initially driven by patients seeking to alleviate treatment fatigue, reduce drug-related toxicities, and improve quality of life. In patients whose ART treatment fails, treatment interruption has been implemented in order to halt progression of HIV drug resistance on the failing regimen, thereby preserving subsequent treatment options. In patients with multi-drug resistance, some early studies suggested that ART interruption could improve subsequent response to ART. More recently, STI has been proposed as a means of reducing the cost of HIV treatment in resource-limited settings.

We conducted a systematic review of evidence regarding STI in persons with chronic, unsuppressed HIV infection and multi-drug resistance. Based on the completed trials we reviewed, the vast majority of evidence suggests greater harm than benefit from interrupting ART in patients with chronic HIV infection, who have treatment failure with multi-drug resistant HIV. The evidence does not support the use of STI with such patients.

Résumé simplifié

Interruptions structurées du traitement (IST) dans l'infection par le VIH chronique non supprimée chez l'adulte

Les interruptions structurées du traitement (IST) appliquées au traitement antirétroviral (TARV) sont étudiées en tant que stratégie alternative dans la prise en charge de l'infection chronique par le VIH depuis 1999. Les recherches concernant l'interruption du traitement (également connue sous le nom de fenêtre thérapeutique) étaient au départ motivées par le désir des patients de soulager la fatigue liée au traitement, de réduire les toxicités associées aux médicaments et de bénéficier d'une meilleure qualité de vie. Chez les patients ne répondant pas au traitement ARV, l'interruption du traitement est mise en œuvre pour interrompre la progression de la résistance du VIH aux médicaments afin de ménager les options thérapeutiques subséquentes. Chez les patients présentant une multirésistance aux médicaments, certaines études anciennes suggéraient que l'interruption du TARV pouvait améliorer la réponse subséquente au traitement. Plus récemment, l'IST a été proposée comme moyen de réduire le coût du traitement du VIH dans les environnements aux ressources limitées.

Nous avons effectué une revue systématique des preuves relatives à l'IST chez les patients atteints d'une infection par le VIH chronique et non supprimée et présentant une multirésistance aux médicaments. Sur la base des études terminées que nous avons examinées, la grande majorité des preuves suggère que l'interruption du TARV chez les patients atteints d'une infection chronique par le VIH, ne répondant pas au traitement et présentant un VIH multirésistant aux médicaments, entraîne plus d'effets délétères que bénéfiques. Ces preuves ne permettent pas de recommander l'utilisation de l'IST chez ces patients.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux