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Timing of prophylactic uterotonics for the third stage of labour after vaginal birth

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Authors


Abstract

Background

Administration of the uterotonic drugs is one of the main components of the active management of the third stage of labour. The timing of uterotonics varies considerably across the globe and it may have significant implications on the well-being of the mothers and their babies.

Objectives

To assess the effect of the timing of administration of prophylactic uterotonics (before compared to after placental delivery) on the outcomes related to the third stage of labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (September 2009).

Selection criteria

Randomised controlled trials examining the timing of prophylactic uterotonic drugs in the third stage of labour.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed the studies for inclusion, assessed risk of bias and carried out data extraction. Data entry was checked

Main results

We included three trials involving 1671 participants; oxytocin was the only uterotonic drug that was used. The dose and route of administration of oxytocin varied among the included studies. Administration of oxytocin before and after the expulsion of placenta does not significantly influence the incidence of postpartum haemorrhage (blood loss greater than 500 ml) (risk ratio (RR) 0.81, 95% confidence interval (CI) 0.62 to 1.04; n = 1667, three trials); retained placenta (RR 1.54, 95% CI 0.76 to 3.11; n = 1667, three trials); length of third stage of labour (minutes) (mean difference (MD) -0.30, 95% CI -0.95 to 0.36; n = 1667, three trials); postpartum blood loss (ml) (MD 22.32, 95% CI -58.21 to 102.86; n = 181, two trials); changes in haemoglobin (g/dL) (MD 0.06, 95% CI -0.60 to 0.72; n = 51, one trial); blood transfusion (RR 0.79, 95% CI 0.23 to 2.73; n = 1667, three trials); the use of additional uterotonics (RR 1.10, 95% CI 0.80 to 1.52; n = 1667, three trials); the incidence of maternal hypotension (RR 2.48, 95% CI 0.23 to 26.70; n = 130, one trial) and the incidence of severe postpartum haemorrhage (blood loss 1000 ml or more) (RR 0.98, 95% CI 0.48 to 1.98; n = 130, one trial). No data on other maternal or neonatal outcome measures were available.

Authors' conclusions

Administration of oxytocin before and after the expulsion of placenta did not have any significant influence on many clinically important outcomes such as the incidence of postpartum haemorrhage, rate of placental retention and the length of the third stage of labour. However, the number of available studies were limited. The only uterotonic drug used was oxytocin, mainly through intravenous infusion, therefore its extrapolation to other routes of administration should be interpreted cautiously. More studies are required to examine other maternal and neonatal outcomes using consistent approaches.

Resumen

Antecedentes

Momento de administración de uterotónicos profilácticos para la tercera etapa del trabajo de parto después del parto vaginal

La administración de los fármacos uterotónicos es uno de los componentes principales del tratamiento activo del alumbramiento. El momento en que se administran los uterotónicos varía considerablemente en todo el mundo y puede tener implicaciones significativas en el bienestar de las madres y sus recién nacidos.

Objetivos

Evaluar el efecto del momento de administración de los uterotónicos profilácticos (antes comparado con después de la expulsión de la placenta) sobre los resultados relacionados con la tercera etapa del trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (septiembre 2009).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios que examinaron el momento de administración de los fármacos uterotónicos profilácticos en la tercera etapa del trabajo de parto.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se verificó la introducción de los datos.

Resultados principales

Se incluyeron tres ensayos con 1671 participantes; la oxitocina fue el único fármaco uterotónico que se usó. La dosis y la vía de administración de la oxitocina variaron entre los estudios incluidos. La administración de oxitocina antes y después de la expulsión de la placenta no tuvo una influencia significativa en la incidencia de hemorragia posparto (pérdida de sangre mayor de 500 ml) (cociente de riesgos [CR] 0,81; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,62 a 1,04; n = 1667; tres ensayos); la retención placentaria (CR 1,54; IC del 95%: 0,76 a 3,11; n = 1667, tres ensayos); la duración del alumbramiento (minutos) (diferencia de medias [DM] −0,30; IC del 95%: −0,95 a 0,36; n = 1667, tres ensayos); la pérdida de sangre posparto (ml) (DM 22,32; IC del 95%: −58,21 a 102,86; n = 181, dos ensayos); los cambios en la hemoglobina (g/dL) (DM 0,06; IC del 95%: −0,60 a 0,72; n = 51, un ensayo); la transfusión de sangre (CR 0,79; IC del 95%: 0,23 a 2,73; n = 1667, tres ensayos); el uso de uterotónicos adicionales (CR 1,10; IC del 95%: 0,80 a 1,52; n = 1667, tres ensayos); la incidencia de hipotensión materna (CR 2,48; IC del 95%: 0,23 a 26,70; n = 130, un ensayo) y la incidencia de hemorragia posparto grave (pérdida de sangre de 1000 ml o más) (CR 0,98; IC del 95%: 0,48 a 1,98; n = 130, un ensayo). No estaban disponibles otros datos sobre otras medidas de resultado maternas o neonatales.

Conclusiones de los autores

La administración de oxitocina antes y después de la expulsión de la placenta no tuvo una influencia significativa en muchos resultados clínicamente importantes como la incidencia de hemorragia posparto, la tasa de retención placentaria y la duración del alumbramiento. Sin embargo, el número de estudios disponibles fue limitado. El único fármaco uterotónico empleado fue la oxitocina, principalmente mediante infusión intravenosa, por lo tanto, su extrapolación a otras vías de administración debe interpretarse con cautela. Se requieren más estudios para examinar otros resultados maternos y neonatales mediante enfoques consistentes.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

摘要

背景

預防性子宮收縮劑在自然生產後分娩第三期的使用時機

子宮收縮藥物的使用是分娩第三期積極處理的要件之一。使用子宮收縮劑的時機在全球的差異相當大,可能對母親和其嬰兒的健康帶來顯著的影響。

目標

評估預防性子宮收縮劑的使用時機 (胎盤娩出前相較於娩出後) ,對分娩第三期相關指標的效果。

搜尋策略

我們搜尋了截至2009年9月的Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register。

選擇標準

評估預防性子宮收縮藥物在分娩第三期使用時機的隨機對照試驗。

資料收集與分析

兩位作者分別評估研究的入選資格和偏誤風險,並進行資料擷取。資料鍵入已經過檢誤。

主要結論

我們搜選了3個試驗,共有1671位受試者;oxytocin是唯一被使用的子宮收縮藥物,各研究使用oxytocin的劑量和途徑有所不同。在胎盤排出前或後使用oxytocin並未顯著影響產後出血 (大量失血超過500ml) 的發生率 (相對危險性RR = 0.81,95% 信賴區間CI: 0.62 – 1.04,n = 1667,共三個試驗) 、胎盤滯留發生率 (RR = 1.54,95% CI: 0.76 – 3.11,n = 1667,共三個試驗) 、分娩第三期的時間 (分鐘) (平均差MD = 22.32,95% CI: −58.21 – 102.86,n = 181,一個試驗) 、輸血 (RR = 0.79,95% CI: 0.23 – 2.73,n = 1667,共三個試驗) 、其他子宮收縮劑的使用 (RR = 1.00,95% CI: 0.80 – 1.52,n = 1667,共三個試驗) 、母親低血壓的發生率 (RR = 2.48,95% CI: 0.23 – 26.70,n = 130,一個試驗) 、和產後嚴重出血 (大量失血1000ml以上) 的發生率 (RR = 0.98,95% CI: 0.48 – 1.98,n = 130,一個試驗) 。沒有其他關於母親或新生兒的臨床觀測值的資料。

作者結論

在胎盤排出之前或之後使用oxytocin,對許多重要的臨床指標都沒有顯著的影響,包括產後出血的發生率、胎盤滯留率、以及分娩第三期的時間長度。然而,現有的研究數量十分有限,唯一被使用的子宮收縮藥物為oxytocin,主要透過靜脈輸注的方式給藥,因此推論到其他給藥的方式必須十分謹慎。還需要更多的研究,以一致的方式評估其他母親和新生兒的預後。

翻譯人

本摘要由劉家毓翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

在胎盤排出前後使用子宮收縮藥物,以作為自然生產後分娩第三期處理的一部分:分娩第三期的積極處理能降低產後出血的風險,這個階段通常涉及鉗住並剪斷臍帶、使用子宮收縮藥物和臍帶牽引 (當出現胎盤分離的徵兆時,對子宮加壓並拉出臍帶) 。儘管積極處理能降低產後出血的風險,在胎盤分離之前,輸給嬰兒的血液量可能影響母親和嬰兒的健康。子宮收縮劑給藥的最佳時機 (在胎盤排出之前或之後) 在此過程可能扮演重要角色,且先前並未經過系統性的調查。本篇回顧選納3個臨床試驗 (1671位受試者) ,發現在嬰兒肩膀露出後給予oxytocin,相較於胎盤排出後再給藥,對產後出血或胎盤滯留的狀況都沒有任何影響。三個試驗中有兩個是經由靜脈輸注給予oxytocin。生產時臍帶的處理一致為雙重夾緊,並在嬰兒出生後馬上剪斷;臍帶牽引的作法在各研究則有些許不同。在兩個試驗中,當出現胎盤分離的徵兆時,即以臍帶牽引排出胎盤;另一個研究則在一開始就以子宮底加壓來確保子宮持續收縮。Oxytocin是唯一被評估的子宮收縮藥物。新生兒的健康影響並未受到評估。分娩第三期管理的領域還需要更多方法一致、設計周延的研究來了解。

Résumé scientifique

Moment choisi pour administrer des utérotoniques prophylactiques pendant la délivrance après un accouchement par voie basse

Contexte

L'administration d'utérotoniques est l'un des principaux éléments de la gestion active de la délivrance. Le moment choisi pour administrer des utérotoniques varie considérablement à travers le monde. En outre, il peut avoir des incidences significatives sur le bien-être des mères et de leurs bébés.

Objectifs

Évaluer l'effet du moment choisi pour administrer les utérotoniques prophylactiques (comparaison entre l'administration avant et après l'expulsion du placenta) sur les résultats se rapportant à la délivrance.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (septembre 2009).

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés étudiant le moment choisi pour administrer des utérotoniques prophylactiques lors de la délivrance.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les études candidates à l'inclusion, évalué les risques de biais et extrait les données. Les données saisies ont été vérifiées.

Résultats principaux

On a inclus trois essais auxquels 1 671 personnes ont participés ; l'ocytocine a été le seul utérotonique utilisé. La dose et la voie d'administration de l'ocytocine variaient parmi les études qui ont été incluses. L'administration d'ocytocine avant et après l'expulsion du placenta n'influence pas de manière significative l'incidence des hémorragies post-partum (perte de sang supérieure à 500 ml) (risque relatif (RR) 0,81, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,62 à 1,04 ; n = 1 667, trois essais) ; rétention du placenta (RR 1,54, IC à 95 % 0,76 à 3,11 ; n = 1 667, trois essais) ; durée de la délivrance (en minutes) (Différence Moyenne (DM) -0,30, IC à 95 % -0,95 à 0,36 ; n = 1 667, trois essais) ; perte de sang post-partum (en ml) (DM 22,32, IC à 95 % -58,21 à 102,86 ; n = 181, deux essais) ; modifications de l'hémoglobine (en g/dl) (DM 0,06, IC à 95 % -0,60 à 0,72 ; n = 51, un essai) ; transfusion sanguine (RR 0,79, IC à 95 % 0,23 à 2,73 ; n = 1 667, trois essais) ; l'administration d'utérotoniques supplémentaires (RR 1,10, IC à 95 % 0,80 à 1,52 ; n = 1 667, trois essais) ; l'incidence de l'hypotension maternelle (RR 2,48, IC à 95 % 0,23 à 26,70 ; n = 130, un essai) et l'incidence d'hémorragie post-partum sévère (perte de sang supérieure ou égale à 1 000 ml) (RR 0,98, IC à 95 % 0,48 à 1,98 ; n = 130, un essai). Aucune donnée n'était disponible concernant d'autres mesures de résultats maternels ou néonataux.

Conclusions des auteurs

L'administration d'ocytocine avant et après l'expulsion du placenta ne présentait aucun impact significatif sur plusieurs résultats cliniques importants, tels que l'incidence d'hémorragie post-partum, le taux de rétention placentaire et la durée de la délivrance. Cependant, le nombre d'études disponibles était limité. Le seul utérotonique utilisé était l'ocytocine, principalement administrée par perfusion intraveineuse, c'est pourquoi son extrapolation à d'autres voies d'administration doit être interprétée avec précaution. Il faut donc mener des études supplémentaires afin de pouvoir étudier les résultats maternels et néonataux à l'aide d'approches cohérentes.

アブストラクト

経膣分娩後の分娩第3期の予防的子宮収縮薬投与のタイミング

背景

子宮収縮薬投与は分娩第3期の積極的管理の主要構成要素のひとつである。子宮収縮薬投与のタイミングは全世界で大きく異なり、母児の健康状態に有意な影響を与える可能性がある。

目的

分娩第3期に関連するアウトカムについて予防的子宮収縮薬投与のタイミング(胎盤娩出前後の比較)による効果を検討する。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Registerを検索した(2009年9月)。

選択基準

分娩第3期における予防的子宮収縮薬投与のタイミングを検討しているランダム化比較試験。

データ収集と分析

2人のレビューアが独立して、研究の組入れの評価、バイアスのリスクの評価、データ抽出を行った。データ入力をチェックした。

主な結果

1671名の参加者を含む3件の研究を選択した;オキシトシンが、唯一使用された子宮収縮薬であった。オキシトシンの用量と投与経路は組入れた研究間で様々であった。オキシトシンの胎盤娩出前投与と娩出後投与は、次のアウトカムに有意な影響を与えない:分娩後出血の発生(出血量>500mL)(リスク比(RR)0.81、95%信頼区間(CI)0.62~1.04;n=1667、3件の試験);胎盤遺残(RR 1.54、95%CI 0.76~3.11;n=1667、3件の試験);分娩第3期所要時間(分)(平均差(MD)-0.30、95%CI -0.95~0.36;n=1667、3件の試験);分娩後出血量(mL)(MD 22.32、95%CI -58.21~102.86;n=181、2件の試験);ヘモグロビン値の変動(g/dL)(MD 0.06、95%CI -0.60~0.72;n=51、1件の試験);輸血(RR 0.79、95%CI 0.23~2.73;n=1667、3件の試験);子宮収縮薬追加使用(RR 1.10、95%CI 0.80~1.52;n=1667、3件の試験);母体低血圧の発生(RR 2.48、95%CI 0.23~26.70;n=130、1件の試験)、および重症分娩後出血の発生(出血量≧1000mL)(RR 0.98、95%CI 0.48~1.98;n=130、1件の試験)。その他の母体や新生児アウトカムに関するデータはなかった。

著者の結論

胎盤娩出前後のオキシトシン投与は、分娩後出血の発生率、胎盤遺残率、分娩第3期所要時間などの多くの臨床的に重要なアウトカムに、有意な影響はなかった。しかし、入手可能な研究の数は限られていた。使用された子宮収縮薬はオキシトシンのみであり、主として点滴静注により投与された。それゆえ、他の投与経路での適用は注意して行うべきである。一貫した方法を用いた、その他の母体や新生児アウトカムを検討した、より多くの研究が必要である。

訳注

《実施組織》増澤祐子翻訳 重見大介監訳 [2016.12.21]
《注意》 この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。
《CD006173》

Plain language summary

Administration of uterotonic drugs before and after placental delivery as part of the management of the third stage of labour following vaginal birth

Active management of the third stage of labour has been shown to reduce the risk of postpartum haemorrhage. It usually involves clamping and cutting the cord, administration of uterotonic drugs and controlled cord traction (inserting pressure on the uterus and pulling the cord mainly with the sign of placental separation). Although active management has been shown to reduce the risk of postpartum haemorrhage, it may have an impact on the well-being of the mother and baby in terms of the amount of blood that has been transfused to the baby before the separation of the placenta. The optimum timing of uterotonic administration (before or after placental expulsion) can have a major role in this process and it has not been systematically investigated previously. This review of three trials (1671 participants) found that routine administration of oxytocin with the anterior shoulder compared with use of oxytocin after delivery of the placenta did not have any influence on the amount of bleeding postpartum or retained placenta. The route of administration of oxytocin in two of the three included studies was through intravenous infusion. Cord management at delivery was consistent with double clamping and immediate cutting after delivery of the baby. Application of controlled cord traction was slightly different among the included studies. In two of the studies, the placenta was delivered with controlled cord traction when signs of placental separation were present. Fundal pressure on the uterus was used in one study from the beginning to ensure continued uterine contraction. Oxytocin was the only uterotonic assessed. There were no assessments of any impact on neonatal health. More well designed studies using consistent approaches in this area of the management of the third stage of labour are required.

Résumé simplifié

Administration d'utérotoniques avant et après l'expulsion du placenta dans la prise en charge de la délivrance à la suite d'un accouchement par voie basse

La gestion active de la délivrance a montré qu'elle réduisait le risque d'hémorragie post-partum. Ce traitement implique, généralement, de clamper et couper le cordon ombilical, d'administrer des utérotoniques et d'exercer une traction contrôlée sur le cordon (appliquer une pression sur l'utérus et tirer sur le cordon en observant surtout les signes de décollement placentaire). Bien que la gestion active ait montré qu'elle réduisait le risque d'hémorragie post-partum, il se peut qu'elle ait un impact sur le bien-être de la mère et du bébé du point de vue du volume de sang qui a été transfusé au bébé avant le décollement placentaire. Le moment optimal pour administrer des utérotoniques (avant et après l'expulsion du placenta) peut jouer un rôle majeur dans ce processus, toutefois cela n'a pas été étudié systématiquement auparavant. Cette revue relative à trois essais (1 671 participants) a permis de mettre en évidence que l'administration courante d'ocytocine après le dégagement de l'épaule antérieure par rapport à l'administration d'ocytocine après l'expulsion du placenta n'a aucune influence sur le volume de sang perdu lors de l'hémorragie post-partum ou la rétention du placenta. Dans deux des trois études incluses, l'administration d'ocytocine a été réalisée par perfusion intraveineuse. Le traitement du cordon ombilical suite à l'accouchement était cohérent : il comprenait un double clampage et une coupure immédiate du cordon après l'accouchement. L'application de la traction contrôlée du cordon était légèrement différente parmi les études incluses. Dans deux des études, le placenta a été expulsé par une traction contrôlée sur le cordon en présence de signes de décollement placentaire. La pression fundique sur l'utérus a été appliquée dès le début d'une étude pour garantir une contraction utérine continue. L'ocytocine a été le seul utérotonique à être évalué. Il n'y a eu aucune évaluation d'un impact éventuel sur la santé néonatale. Il faut donc des études mieux conçues qui utilisent des approches cohérentes dans ce domaine de traitement de la délivrance.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

経腟分娩後の分娩第3期管理としての胎盤娩出前後での子宮収縮薬の投与

分娩第3期の積極的管理は、分娩後出血のリスクを軽減することが示されている。分娩第3期の積極的管理には通常、臍帯をクランプして切断すること、子宮収縮薬の投与と正しい手法による臍帯牽引(主に胎盤剥離兆候と共に、子宮を圧迫し、臍帯を牽引する)が含まれる。積極的管理が分娩後出血のリスクを低減させることが示されているが、胎盤剥離前に児に輸血された血液は、母親と児の健康に寄与する。 子宮収縮薬投与の最適なタイミング(胎盤娩出前または後)は、このプロセスにおいて重要だが、これまでに系統的な検討はなされていない。 3件の試験(1671名対象)からなるこのレビューでは、胎盤娩出後のオキシトシンの使用と比較して、児の前方の肩が娩出した時点でのルーチンのオキシトシン投与は、産後の出血量や胎盤遺残に影響を与えなかったことがわかった。 3件のうち2件の試験におけるオキシトシンの投与経路は静脈内投与だった。分娩時の臍帯管理は、児娩出後、ダブルクランプに続けてすぐに臍帯を切断することで一致していた。含まれた試験の中で、正しい手技による臍帯牽引の適用がわずかに異なっていた。 2つの試験では、胎盤剥離兆候がみられた時点での正しい手技による臍帯牽引で胎盤が娩出された。1件の試験で、継続的な子宮収縮を確実にするために、最初から子宮底の圧迫が行われていた。子宮収縮薬の中で、検討された薬剤はオキシトシンのみだった。新生児の健康への影響は評価されていなかった。一貫した手法が用いられ、より良くデザインされた、分娩第3期管理についての研究が必要である。

訳注

《実施組織》増澤祐子翻訳 重見大介監訳 [2016.12.21]
《注意》 この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、コクラン日本支部までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review、Updated reviewとも日単位で更新されています。最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。
《CD006173》

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