Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks

 

Abstract

Background

Non-valvular atrial fibrillation (AF) carries an increased risk of stroke mediated by embolism of stasis-precipitated thrombi originating in the left atrial appendage. Both oral anticoagulants and antiplatelet agents have proven effective for stroke prevention in most patients at high risk for vascular events, but primary stroke prevention in patients with non-valvular AF potentially merits separate consideration because of the suspected cardio-embolic mechanism of most strokes in AF patients.

Objectives

To characterize the relative effect of long-term oral anticoagulant treatment compared with antiplatelet therapy on major vascular events in patients with non-valvular AF and no history of stroke or transient ischemic attack (TIA).

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (June 2006). We also searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 2, 2006), MEDLINE (1966 to June 2006) and EMBASE (1980 to June 2006). We contacted the Atrial Fibrillation Collaboration and experts working in the field to identify unpublished and ongoing trials.

Selection criteria

All unconfounded, randomized trials in which long-term (more than four weeks) adjusted-dose oral anticoagulant treatment was compared with antiplatelet therapy in patients with chronic non-valvular AF.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed quality and extracted data. The Peto method was used for combining odds ratios after assessing for heterogeneity.

Main results

Eight randomized trials, including 9598 patients, tested adjusted-dose warfarin versus aspirin (in dosages ranging from 75 to 325 mg/day) in AF patients without prior stroke or TIA. The mean overall follow up was 1.9 years/participant. Oral anticoagulants were associated with lower risk of all stroke (odds ratio (OR) 0.68, 95% confidence interval (CI) 0.54 to 0.85), ischemic stroke (OR 0.53, 95% CI 0.41 to 0.68) and systemic emboli (OR 0.48, 95% CI 0.25 to 0.90). All disabling or fatal strokes (OR 0.71, 95% CI 0.59 to 1.04) and myocardial infarction (OR 0.69, 95% CI 0.47 to 1.01) were substantially but not significantly reduced by oral anticoagulants. Vascular death (OR 0.93, 95% CI 0.75 to 1.15) and all cause mortality (OR 0.99, 95% CI 0.83 to 1.18), were similar with these treatments. Intracranial hemorrhages (OR 1.98, 95% CI 1.20 to 3.28) were increased by oral anticoagulant therapy.

Authors' conclusions

Adjusted-dose warfarin and related oral anticoagulants reduce stroke, disabling stroke and other major vascular events for those with non-valvular AF by about one third when compared with antiplatelet therapy.

 

Plain language summary

Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks

Atrial fibrillation (AF) is an irregularity of the heartbeat that leads to blood clots forming in the upper chambers of the heart (the atria). These clots can break free and travel through the bloodstream to the brain and cause a stroke. Drugs that slow clotting, such as oral anticoagulants (warfarin and other coumarin derivates) and antiplatelet agents (aspirin and others), reduce the risk of stroke in patients with atrial fibrillation. In this review of eight randomized trials, including 9598 patients, oral anticoagulants are shown to reduce the risk of stroke in patients with non-valvular AF and with no prior stroke or transient ischemic attack by one-third when compared with antiplatelet agents alone. Antiplatelet agents reduce stroke by about 20% in AF patients compared with no therapy, offering a less efficacious therapeutic option for those deemed not eligible for anticoagulation therapy. The threshold of absolute benefit that warrants anticoagulation remains controversial and depends on patient's preferences and availability of optimal anticoagulation monitoring.

 

Resumen

Antecedentes

Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

La fibrilación auricular (FA) no valvular implica un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares mediado por la embolia de los trombos precipitados por la estasis que se origina en la orejuela auricular izquierda. Se comprobó que los anticoagulantes y antiplaquetarios orales son efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes de alto riesgo de eventos vasculares, pero la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares justifica que sea considerada por separado en los pacientes con FA no valvular debido al supuesto mecanismo cardioembólico de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA.

Objetivos

Caracterizar el efecto relativo del tratamiento anticoagulante oral (ACO) a largo plazo comparado con el tratamiento antiplaquetario (TAP) en los eventos vasculares graves en pacientes con FA no valvular y sin antecedentes de accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios (AIT).

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (Junio 2006). También se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(The Cochrane Library número 2, 2006), MEDLINE (1966 hasta junio 2006) y en EMBASE (1980 hasta junio 2006). Se estableció contacto con la Colaboración de Fibrilación Auricular (CFA) y con los expertos que trabajaban en el área para identificar ensayos no publicados y en curso.

Criterios de selección

Todos los ensayos aleatorios sin factores de confusión en los cuales se comparó el tratamiento anticoagulante oral de dosis ajustada a largo plazo (más de cuatro semanas) con el tratamiento antiplaquetario en pacientes con FA crónica no valvular.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores seleccionaron los ensayos de forma independiente para su inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se utilizó el método de Peto para combinar los odds ratios después de evaluar la heterogeneidad.

Resultados principales

Ocho ensayos aleatorios, con 9598 pacientes, probaron la warfarina de dosis ajustada versus aspirina (en dosis que oscilaron entre 75 y 325 mg/día) en pacientes con FA sin accidente cerebrovascular o AIT previos. La media de seguimiento global fue de 1,9 años/participante. Los anticoagulantes orales se asociaron con un menor riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares (odds ratio [OR]: 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,85), de accidentes cerebrovasculares isquémicos (OR: 0,53; IC del 95%: 0,41 a 0,68), y de embolia sistémica (OR: 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,90). Todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o fatales (OR 0,71; IC del 95%: 0,59 a 1,04) y el infarto de miocardio (OR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01) se redujeron de manera considerable pero no significativa con los anticoagulantes orales. La muerte por causa vascular (OR 0,93; IC del 95%: 0,75 a 1,15) y la mortalidad por todas las causas (OR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,18), fueron similares con estos tratamientos. Las hemorragias intracraneales (OR 1,98; IC del 95%: 1,20 a 3,28) aumentaron con el tratamiento con anticoagulantes orales.

Conclusiones de los autores

La warfarina de dosis corregida y los anticoagulantes orales relacionados reducen los accidentes cerebrovasculares, los accidentes cerebrovasculares incapacitantes y otros eventos vasculares graves en los pacientes con FA no valvular, aproximadamente un tercio, en comparación con el tratamiento antiplaquetario.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

摘要

背景

在過去沒有中風或暫時性腦缺血但有非瓣膜性心房顫動的病人,使用口服抗凝血劑比上抗血小板凝集劑對預防中風的效果

非瓣膜性心房顫動藉由左心房處,因血液停滯而使血栓脫落形成栓子因而會增加中風的危險. 使用口服抗凝血劑或抗血小板凝集劑都被證實在對大多數有血管疾病的高風險的人有預防中風的效果. 但對於非瓣膜性心房顫動的病人需作不同考量,因為大多數心房顫動的病人是懷疑因心臟產生的栓子而導致中風的

目標

了解在過去沒有中風或暫時性腦缺血但有非瓣膜性心房顫動的病人,長期使用口服抗凝血劑加上抗血小板凝集劑比上僅使用抗血小板凝集劑對於重大血管事件的預防效果

搜尋策略

我們檢索了Cochrane腦中風組試驗註冊資料(2006年6月)。我們還檢索了Cochrane對照試驗中心註冊(CENTRAL)(Cochrane圖書館第2期，2006)，MEDLINE(1966年至2006年6月)和EMBASE(1980年至2006年6月)。我們聯繫了心房顫動協會和此領域的專家，以確定未發表的和正在進行的試驗。

選擇標準

在慢性非瓣膜性心房顫動的病人長期(超過4週)使用調整劑量的口服抗凝血劑治療與抗血小板治療相比的所有無干擾，隨機的試驗

資料收集與分析

兩位回顧作者獨立選擇試驗並評估試驗品質和提取數據。The Peto method用於評估相結合後的危險比為異質性

主要結論

8個包括9598位病人的隨機試驗，在過去沒有中風或暫時性腦缺血但有心房顫動的病人使用經調整劑量的warfarin比上aspirin(劑量範圍從75至325毫克/天)。平均追蹤1.9 年/參與者。使用口服抗凝血劑對於所有的中風有較低的風險(勝算比(OR)為 0.68，95％可信區間(CI)0.54～0.85)，缺血性中風(勝算比0.53，95％CI為0.41至0.68)和系統性栓子(勝算比0.48， 95％CI為 0.25～0.90)。口服抗凝血劑對於所有失能或致命的中風(勝算比0.71，95％CI為0.59至1.04)和心肌梗塞(勝算比0.69，95％CI為0.47～1.01)只有部分但沒有顯著地有統計學上的意義。血管性死亡(勝算比 0.93，95％CI為 0.75～1.15)和所有原因的死亡率(勝算比0.99，95％CI為 0.83至1.18)在使用這些治療下,結果是相類似的。顱內出血(勝算比 1.98，95％CI為 1.20至3.28)在使用口服抗凝血劑治療時是增加的。

作者結論

對於非瓣膜性心房顫動的病人使用經調整劑量的warfarin和相關的口服抗凝血劑跟使用抗血小板凝集劑相比,能降低中風,致失能的中風和其他重大的血管事件發生1/3的機率

翻譯人

本摘要由奇美醫院何乘彰翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

在過去沒有中風或暫時性腦缺血但有非瓣膜性心房顫動的病人使用口服抗凝血劑比上抗血小板凝集劑來預防中風: 心房顫動是不規則的心臟跳動會導致心房的血塊形成. 這些血塊會脫落形成栓子,隨著血流到腦部而產生中風. 像是能減緩血液凝集的藥物,口服抗凝血劑(warfarin或是其衍生物)和抗血小板凝集劑(aspirin或其他)能在有心房顫動的病人下降中風的危險. 在這篇8個包括9598位病人的隨機試驗,口服抗凝血劑跟單獨使用抗血小板凝集劑相比,被證實在過去沒有中風或暫時性腦缺血但有非瓣膜性心房顫動的病人,能降低1/3的中風機會. 抗血小板凝集劑跟安慰劑相比,用在心房顫動的病人能降低約20%中風的危險. 因此,抗血小板凝集劑提供了一個雖然效果不是很好,但是對於無法使用口服抗凝血劑者,是一個選擇. 使用口服抗凝血劑的最好時機目前尚無定論,需衡量病人的選擇及能否配合血液監測