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Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks

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Authors


Abstract

Background

Non-valvular atrial fibrillation (AF) carries an increased risk of stroke mediated by embolism of stasis-precipitated thrombi originating in the left atrial appendage. Both oral anticoagulants and antiplatelet agents have proven effective for stroke prevention in most patients at high risk for vascular events, but primary stroke prevention in patients with non-valvular AF potentially merits separate consideration because of the suspected cardio-embolic mechanism of most strokes in AF patients.

Objectives

To characterize the relative effect of long-term oral anticoagulant treatment compared with antiplatelet therapy on major vascular events in patients with non-valvular AF and no history of stroke or transient ischemic attack (TIA).

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (June 2006). We also searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library Issue 2, 2006), MEDLINE (1966 to June 2006) and EMBASE (1980 to June 2006). We contacted the Atrial Fibrillation Collaboration and experts working in the field to identify unpublished and ongoing trials.

Selection criteria

All unconfounded, randomized trials in which long-term (more than four weeks) adjusted-dose oral anticoagulant treatment was compared with antiplatelet therapy in patients with chronic non-valvular AF.

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials for inclusion, assessed quality and extracted data. The Peto method was used for combining odds ratios after assessing for heterogeneity.

Main results

Eight randomized trials, including 9598 patients, tested adjusted-dose warfarin versus aspirin (in dosages ranging from 75 to 325 mg/day) in AF patients without prior stroke or TIA. The mean overall follow up was 1.9 years/participant. Oral anticoagulants were associated with lower risk of all stroke (odds ratio (OR) 0.68, 95% confidence interval (CI) 0.54 to 0.85), ischemic stroke (OR 0.53, 95% CI 0.41 to 0.68) and systemic emboli (OR 0.48, 95% CI 0.25 to 0.90). All disabling or fatal strokes (OR 0.71, 95% CI 0.59 to 1.04) and myocardial infarction (OR 0.69, 95% CI 0.47 to 1.01) were substantially but not significantly reduced by oral anticoagulants. Vascular death (OR 0.93, 95% CI 0.75 to 1.15) and all cause mortality (OR 0.99, 95% CI 0.83 to 1.18), were similar with these treatments. Intracranial hemorrhages (OR 1.98, 95% CI 1.20 to 3.28) were increased by oral anticoagulant therapy.

Authors' conclusions

Adjusted-dose warfarin and related oral anticoagulants reduce stroke, disabling stroke and other major vascular events for those with non-valvular AF by about one third when compared with antiplatelet therapy.

Resumen

Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

Antecedentes

La fibrilación auricular (FA) no valvular implica un mayor riesgo de accidentes cerebrovasculares mediado por la embolia de los trombos precipitados por la estasis que se origina en la orejuela auricular izquierda. Se comprobó que los anticoagulantes y antiplaquetarios orales son efectivos para la prevención de accidentes cerebrovasculares en la mayoría de los pacientes de alto riesgo de eventos vasculares, pero la prevención primaria de accidentes cerebrovasculares justifica que sea considerada por separado en los pacientes con FA no valvular debido al supuesto mecanismo cardioembólico de la mayoría de los accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA.

Objetivos

Caracterizar el efecto relativo del tratamiento anticoagulante oral (ACO) a largo plazo comparado con el tratamiento antiplaquetario (TAP) en los eventos vasculares graves en pacientes con FA no valvular y sin antecedentes de accidentes cerebrovasculares o ataques isquémicos transitorios (AIT).

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (Junio 2006). También se realizaron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL)(The Cochrane Library número 2, 2006), MEDLINE (1966 hasta junio 2006) y en EMBASE (1980 hasta junio 2006). Se estableció contacto con la Colaboración de Fibrilación Auricular (CFA) y con los expertos que trabajaban en el área para identificar ensayos no publicados y en curso.

Criterios de selección

Todos los ensayos aleatorios sin factores de confusión en los cuales se comparó el tratamiento anticoagulante oral de dosis ajustada a largo plazo (más de cuatro semanas) con el tratamiento antiplaquetario en pacientes con FA crónica no valvular.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores seleccionaron los ensayos de forma independiente para su inclusión, evaluaron la calidad y extrajeron los datos. Se utilizó el método de Peto para combinar los odds ratios después de evaluar la heterogeneidad.

Resultados principales

Ocho ensayos aleatorios, con 9598 pacientes, probaron la warfarina de dosis ajustada versus aspirina (en dosis que oscilaron entre 75 y 325 mg/día) en pacientes con FA sin accidente cerebrovascular o AIT previos. La media de seguimiento global fue de 1,9 años/participante. Los anticoagulantes orales se asociaron con un menor riesgo de todos los accidentes cerebrovasculares (odds ratio [OR]: 0,68; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,54 a 0,85), de accidentes cerebrovasculares isquémicos (OR: 0,53; IC del 95%: 0,41 a 0,68), y de embolia sistémica (OR: 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,90). Todos los accidentes cerebrovasculares incapacitantes o fatales (OR 0,71; IC del 95%: 0,59 a 1,04) y el infarto de miocardio (OR 0,69; IC del 95%: 0,47 a 1,01) se redujeron de manera considerable pero no significativa con los anticoagulantes orales. La muerte por causa vascular (OR 0,93; IC del 95%: 0,75 a 1,15) y la mortalidad por todas las causas (OR 0,99; IC del 95%: 0,83 a 1,18), fueron similares con estos tratamientos. Las hemorragias intracraneales (OR 1,98; IC del 95%: 1,20 a 3,28) aumentaron con el tratamiento con anticoagulantes orales.

Conclusiones de los autores

La warfarina de dosis corregida y los anticoagulantes orales relacionados reducen los accidentes cerebrovasculares, los accidentes cerebrovasculares incapacitantes y otros eventos vasculares graves en los pacientes con FA no valvular, aproximadamente un tercio, en comparación con el tratamiento antiplaquetario.

アブストラクト

非弁膜症性心房細動を有し、脳卒中や一過性虚血発作の既往歴のない患者における脳卒中予防のための経口抗凝固療法と抗血小板療法の比較

背景

非弁膜症性心房細動(AF)は、左心耳に由来するうっ血性血栓の塞栓による脳卒中のリスク上昇を伴う。経口抗凝固薬および抗血小板薬はともに、血管イベントに対する高リスク患者のほとんどにおいて脳卒中の予防に有効であることが示されているが、AF 患者におけるほとんどの脳卒中では心塞栓性の機序が疑われていることから、非弁膜症性AF患者において脳卒中の一次予防について別個に検討する価値がある。

目的

非弁膜症性AFを有し、脳卒中や一過性虚血発作(TIA)の既往歴のない患者における主な心血管イベントに及ぼす抗血小板療法に対する長期経口抗凝固療法の相対的効果の特徴を明らかにする。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(2006年6月)を検索した。また、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ、2006年第2号)、MEDLINE(1966年~2006年6月)およびEMBASE(1980年~2006年6月)も検索した。未発表および進行中の試験を同定するために、Atrial Fibrillation Collaborationおよびその分野に従事する専門家に問い合わせた。

選択基準

慢性非弁膜症性AF患者において、長期(4週間を超える)にわたり用量を調整した経口抗凝固薬治療を抗血小板療法と比較した交絡のない全ランダム化試験。

データ収集と分析

2名のレビューアが独立に、対象とする試験を選択し、質を評価し、データを抽出した。異質性の評価を行った後に、Peto 法を用いてオッズ比を統合した。

主な結果

患者9598例を含む8件のランダム化試験で、脳卒中またはTIAの既往歴のないAF患者において用量を調整したワルファリンとアスピリン(用量範囲75~325 mg/日)を比較していた。全追跡期間の平均は1.9年/参加者であった。経口抗凝固療法は、全脳卒中(オッズ比(OR)0.68、95%信頼区間(CI)0.54~0.85)、虚血性脳卒中(OR 0.53、95%CI 0.41~0.68)および全身性塞栓症(OR 0.48、95% CI 0.25~0.90)のリスクを低下させた。後遺症を残すまたは致死性のすべての脳卒中(OR 0.71、95% CI 0.59~1.04)および心筋梗塞(OR 0.69、95% CI 0.47~1.01)は、経口抗凝固薬によって実質的に減少したが有意ではなかった。これらの治療による血管死亡率(OR 0.93、95% CI 0.75~1.15)および全死因死亡率(OR 0.99、95% CI 0.83~1.18)は同様であった。経口抗凝固療法によって頭蓋内出血が増加した(OR 1.98、95% CI 1.20~3.28)。

著者の結論

ワルファリン用量調節投与および関連する経口抗凝固薬は、非弁膜症性AF患者に対する脳卒中、後遺症を残す脳卒中およびその他の主要血管イベントを、抗血小板療法に比して約3分の1減少させる。

訳注

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Plain language summary

Oral anticoagulants versus antiplatelet therapy for preventing stroke in patients with non-valvular atrial fibrillation and no history of stroke or transient ischemic attacks

Atrial fibrillation (AF) is an irregularity of the heartbeat that leads to blood clots forming in the upper chambers of the heart (the atria). These clots can break free and travel through the bloodstream to the brain and cause a stroke. Drugs that slow clotting, such as oral anticoagulants (warfarin and other coumarin derivates) and antiplatelet agents (aspirin and others), reduce the risk of stroke in patients with atrial fibrillation. In this review of eight randomized trials, including 9598 patients, oral anticoagulants are shown to reduce the risk of stroke in patients with non-valvular AF and with no prior stroke or transient ischemic attack by one-third when compared with antiplatelet agents alone. Antiplatelet agents reduce stroke by about 20% in AF patients compared with no therapy, offering a less efficacious therapeutic option for those deemed not eligible for anticoagulation therapy. The threshold of absolute benefit that warrants anticoagulation remains controversial and depends on patient's preferences and availability of optimal anticoagulation monitoring.

Resumen en términos sencillos

Anticoagulantes orales versus tratamiento antiplaquetario para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con fibrilación auricular no valvular y sin antecedentes de accidente cerebrovascular ni de accidente isquémico transitorio

La fibrilación auricular (FA) es una irregularidad del ritmo cardíaco que lleva a la formación de coágulos sanguíneos en las cavidades superiores del corazón (las aurículas). Estos coágulos se pueden separar y desplazar por el torrente sanguíneo hasta el cerebro y causar un accidente cerebrovascular. Los fármacos que reducen la coagulación, como los anticoagulantes orales (warfarina y otros derivados de la cumarina) y los agentes antiplaquetarios (aspirina y otros), reducen el riesgo de accidentes cerebrovasculares en los pacientes con fibrilación auricular. En esta revisión de ocho ensayos aleatorios, con 9598 pacientes, queda demostrado que los anticoagulantes orales reducen en un tercio el riesgo de accidentes cerebrovasculares en pacientes con FA no valvular y sin accidente cerebrovascular o ataque isquémico transitorio previos en comparación con los antiplaquetarios solos. Los antiplaquetarios reducen en un 20% los accidentes cerebrovasculares en los pacientes con FA en comparación con ningún tratamiento, ofreciendo una opción terapéutica menos efectiva para los que no fueron considerados elegibles para el tratamiento de anticoagulación. El límite del beneficio absoluto que garantiza la anticoagulación sigue siendo polémico, y depende de las preferencias del paciente y la disponibilidad de una óptima monitorización de la anticoagulación.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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