Intervention Review

Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism

  1. Tim Young1,*,
  2. Hangwi Tang2,
  3. Rodney Hughes3

Editorial Group: Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group

Published Online: 17 FEB 2010

Assessed as up-to-date: 20 OCT 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD006212.pub4


How to Cite

Young T, Tang H, Hughes R. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD006212. DOI: 10.1002/14651858.CD006212.pub4.

Author Information

  1. 1

    Department of Respiratory and Sleep Medicine, Camperdown, New South Wales, Australia

  2. 2

    Princess Alexandra Hospital, Department of Respiratory and Sleep Medicine, Brisbane, Queensland, Australia

  3. 3

    Royal Hallamshire Hospital, Sheffield Pulmonary Vascular Diseases Unit, Sheffield, UK

*Tim Young, Department of Respiratory and Sleep Medicine, PO Box M103, Missenden Road, Camperdown, New South Wales, 2050, Australia. timyoung1@optusnet.com.au.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 17 FEB 2010

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Abstract

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Background

Pulmonary emboli (PE) can have potentially fatal consequences. Inferior vena caval filters (VCFs) are metal alloy devices that mechanically trap fragmented thromboemboli from the deep leg veins en route to the pulmonary circulation. Filters are designed to be introduced (and in the case of retrievable filters, removed) percutaneously. Although their deployment seems of theoretical benefit, their clinical efficacy and adverse event profile is unclear.

This is an update of a Cochrane review first published in 2007.

Objectives

To examine evidence for the effectiveness of VCFs in preventing pulmonary embolism (PE). Secondary outcomes were mortality, distal (to filter) thrombosis, and filter-related complications.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group searched their Specialised Register (last searched October 2009) and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library 2009, Issue 4 for randomised or controlled clinical trials of VCFs for the prevention of PE. The authors contacted filter manufacturers for information.

Selection criteria

Controlled clinical trials (CCTs) and randomised controlled trials (RCTs) that examined the efficacy of filters in preventing PE.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted information.

Main results

Two studies were included involving a total of 529 people. One open quasi-randomised trial of 129 participants with traumatic hip fractures showed a reduction in PE but not mortality over a 34 day period in the filter group. The PREPIC (Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) trial, was an open RCT of 400 participants with documented proximal deep vein thrombosis (DVT) or PE who received concurrent anticoagulation. Permanent VCFs prevented PE at eight years. No reduction in mortality was seen, but this reflected an older study population; the majority of deaths were due to cancer or cardiovascular causes. There was an increased incidence of (DVT) in the filter group. Adverse events were not reported.

Authors' conclusions

No recommendations can be drawn from the two studies. One study showed a reduction in PE rates but not mortality, but was subject to significant biases. The PREPIC study lacked statistical power to detect a reduction in PE over shorter and more clinically significant time periods. However, the trial demonstrated that permanent VCFs were associated with an increased risk of long term lower limb DVT.

There is a paucity of VCFs outcome evidence when used within currently approved indications and a lack of trials on retrievable filters. Further trials are needed to assess vena caval filter safety and effectiveness.

 

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Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism

Blood clots in the lungs are called pulmonary emboli. They originate in the legs, fragment and travel to the lungs via the inferior vena cava. Vena caval filters are metal alloy devices inserted within the inferior vena cava to trap blood clots and thus prevent pulmonary emboli. Further emboli are usually prevented by blood thinning medications (anticoagulants).

In some instances (approximately 4% of cases), anticoagulation alone is insufficient to prevent more emboli or it is too dangerous for anticoagulation to be given because the person has a high risk of bleeding. Blood clots are known to occur as a result of certain types of surgery or injuries, and are more likely to fragment if they extend into the thigh or pelvis.

Vena caval filters have been in use since the 1970s and were designed to be left permanently within the inferior vena cava. The latest generation of filters are temporary or 'retrievable'. They can be removed at the manufacturer's recommendation between two to 12 weeks, if their use is no longer required. However, despite being called retrievable, a number of retrievable filters cannot be removed because of complications. The long-term safety profile of these devices left inside the body remains to be seen. The authors looked for articles comparing permanent and temporary (or retrievable) filters and comparisons between the different filter designs.

Two trials were included in the review involving a total of 529 people. No recommendations can be made regarding filter efficacy in preventing pulmonary embolism. One trial which was conducted in 1972 showed a reduction in pulmonary embolism rates but not deaths in a group of people who suffered traumatic hip fractures and who had a filter inserted. No preventive DVT treatment was given as this was controversial at the time. Outcomes were given at 34 days.The trial participants were inadequately randomised, had a higher proportion of people who were not able to undergo surgical fixation in the control group, and outcome assessors were not blinded.

In the PREPIC trial, caval filters were associated with an increased risk of blood clot formation in the legs following their insertion. This study did not demonstrate any difference in the death rates between the two groups; the participants were older (average age 73 years) with co-existing medical conditions and the majority of people died from cancer-related causes or heart problems. No details were recorded of adverse events of filters, but the numbers in this trial were not of sufficient size to detect them.

There is a lack of information on the effectiveness of caval filters in other clinical scenarios, especially in the two situations where they are used most frequently and thought to be the most advantageous. These are when patients cannot be anticoagulated, or when pulmonary embolism occurs despite adequate anticoagulation. Vena caval filter use is increasing and more trials are needed to confirm their benefit and accurately assess their safety. 

 

Résumé

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Filtres de veine cave pour la prévention de l'embolie pulmonaire

Contexte

L'embolie pulmonaire (EP) peut avoir des conséquences potentiellement mortelles. Les filtres de veine cave (FVC) sont des dispositifs en alliage métallique qui piègent de façon mécanique les emboles thrombotiques fragmentés provenant des veines profondes des jambes et se dirigeant vers la circulation pulmonaire. Les filtres sont conçus pour être introduits (et retirés, dans le cas des filtres récupérables) par voie percutanée. Bien que leur déploiement semble théoriquement bénéfique, leur profil d'efficacité clinique et d'événements indésirables est incertain.

Ceci est une mise à jour d’une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2007.

Objectifs

Examiner les preuves de l'efficacité de FVC dans la prévention de l'embolie pulmonaire (EP). Les critères de jugement secondaires étaient la mortalité, la thrombose distale (au filtre) et les complications liées aux filtres.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche en octobre 2009) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library 2009, numéro 4, afin de trouver des essais cliniques contrôlés ou randomisés portant sur les FVC pour la prévention de l'EP. Les auteurs ont contacté des fabricants de filtres pour obtenir des informations.

Critères de sélection

Les essais cliniques contrôlés (ECC) et les essais contrôlés randomisés (ECR) qui examinaient l'efficacité des filtres pour prévenir l'EP.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait des informations de façon indépendante.

Résultats Principaux

Deux études, portant sur un total de 529 participants, ont été incluses. Un essai quasi-randomisé ouvert, portant sur 129 participants présentant des fractures traumatiques de la hanche, a montré une réduction de l'EP, mais pas de la mortalité sur une période de 34 jours dans le groupe avec filtre. L'essai PREPIC (Prévention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave) était un ECR ouvert portant sur 400 participants ayant une thrombose veineuse profonde (TVP) proximale ou une EP documentées qui recevaient des anticoagulants concomitants. Les FVC permanents ont prévenu l'EP à huit ans. Aucune réduction de la mortalité n'a été observée, mais ça s'expliquait par une population d'étude âgée ; la majorité des décès étaient dus à un cancer ou avaient une origine cardiovasculaire. On a observé une incidence accrue de la TVP dans le groupe avec filtre. Les effets indésirables n’ont pas été indiqués.

Conclusions des auteurs

Aucune recommandation ne peut être établie d'après les deux études. Une étude a montré une réduction des taux d'EP, mais pas de la mortalité, cependant, cette étude présentait d'importants biais. L'étude PREPIC manquait de puissance statistique pour détecter une réduction de l'EP sur des périodes plus courtes et cliniquement plus significatives. Cependant, l'essai a démontré que les FVC permanents étaient associés à un risque accru de TVP des membres inférieurs à long terme.

Les preuves concernant les critères de jugement relatifs aux FVC sont rares pour une utilisation dans le cadre des indications actuellement approuvées et les essais sur les filtres récupérables ne sont pas assez nombreux. Des essais supplémentaires doivent être réalisés pour évaluer la sécurité et l'efficacité des filtres de veine cave.

 

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Filtres de veine cave pour la prévention de l'embolie pulmonaire

Filtres de veine cave pour la prévention de l'embolie pulmonaire

Les caillots sanguins dans les poumons sont désignés comme des embolies pulmonaires. Ils se forment à l'origine dans les jambes, se fragmentent et se déplacent jusqu'aux poumons par la veine cave inférieure. Les filtres de veine cave sont des dispositifs en alliage métallique insérés dans la veine cave inférieure afin de piéger les caillots sanguins et donc de prévenir l'embolie pulmonaire. Les autres embolies sont souvent prévenues par des médicaments fluidifiant le sang (anticoagulants).

Dans certains cas (environ 4 % des cas), les anticoagulants seuls ne suffisent pas à prévenir d'autres embolies ou il est trop dangereux d'administrer des anticoagulants, car la personne présente un fort risque d'hémorragie. On sait que les caillots sanguins se forment du fait de certains types d'opérations ou de lésions et qu'ils sont plus susceptibles de se fragmenter s'ils passent dans la cuisse ou le pelvis.

Les filtres de veine cave sont utilisés depuis les années 1970 et ont été conçus pour être laissés à demeure dans la veine cave inférieure. Les filtres de la dernière génération sont temporaires ou « récupérables ». Ils peuvent être retirés sur recommandation du fabricant entre deux et 12 semaines après leur pose si leur usage n'est plus nécessaire. Cependant, bien qu'ils soient désignés comme récupérables, un certain nombre de filtres récupérables ne peuvent pas être retirés en raison de complications. Le profil de sécurité à long terme de ces dispositifs laissés à l'intérieur du corps reste à déterminer. Les auteurs ont recherché des articles comparant les filtres permanents et temporaires (ou récupérables) et des comparaisons entre les différents modèles de filtres.

Deux essais, portant sur un total de 529 participants, ont été inclus dans la revue. Aucune recommandation ne peut être établie concernant l'efficacité des filtres pour prévenir l'embolie pulmonaire. Un essai qui a été réalisé en 1972 a montré une réduction des taux d'embolie pulmonaire, mais pas des décès dans un groupe de personnes ayant subi des fractures traumatiques de la hanche et sur lesquelles on a posé un filtre. Aucun traitement contre la thrombose veineuse profonde (TVP) n'a été administré, car cela était controversé à l'époque. Les critères d'évaluation ont été indiqués à 34 jours. Les participants aux essais ont été randomisés de façon inadéquate, présentaient une proportion plus importante de personnes qui ne pouvaient pas subir de fixation chirurgicale dans le groupe témoin et les évaluateurs des critères d'évaluation n'étaient pas mis en aveugle.

Dans l'essai PREPIC, les filtres cave ont été associés à un risque accru de formation de caillots sanguins dans les jambes après leur insertion. L'étude n'a pas démontré de différence quant au taux de décès entre les deux groupes ; les participants présentant des pathologies coexistantes étaient plus âgés (moyenne d'âge 73 ans) et la majorité des personnes sont décédées en raison de problèmes liés au cancer ou de problèmes cardiaques. Aucun détail concernant les événements indésirables dus aux filtres n'a été enregistré, mais le nombre de participants à cet essai n'était pas suffisant pour les détecter.

Il y a un manque d'informations sur l'efficacité des filtres cave dans d'autres scénarios cliniques, en particulier dans les deux situations dans lesquelles ils sont le plus souvent utilisés et considérés comme le plus avantageux. Il s'agit du cas où les patients ne peuvent pas recevoir d'anticoagulants ou du cas où l'embolie pulmonaire survient malgré l'administration adéquate d'anticoagulants. L'usage d'un filtre de veine cave se développe et des essais supplémentaires sont nécessaires pour confirmer leur bénéfice et évaluer avec exactitude leur sécurité. 

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

 

摘要

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背景

使用靜脈腔(vena caval)過濾器預防肺栓塞

肺栓塞有致命的潛在影響。下腔靜脈過濾器是一種金屬合金裝置,其可以機械性的將由深部腿部靜脈往肺循環流動途中的血塊碎片攔截。過濾器的設計是可以經皮使用的(在進行過濾後可以移除)。雖然其設置在理論上是具有益處的,但次其臨床上的效益和可能引發的副作用則尚未被了解。本篇為在2007年第一次發表的考科藍回顧之更新版本。

目標

評估使用靜脈腔過濾器對於預防肺栓塞功效的證據。次要評估預後為死亡率、遠端栓塞(對於過濾器而言)、和過濾器有關的併發症。

搜尋策略

Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group搜尋其 Specialised Register (最後一次搜尋時間為2009年10月)以及Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (Cochrane Library 2009年, Issue 4) 下腔靜脈過濾器用於預防肺栓塞的隨機或對照臨床試驗。作者並與過濾器的廠商聯繫。

選擇標準

比較過濾器對於預防肺栓塞成果的隨機性對照試驗和對照性臨床試驗。

資料收集與分析

有2名作者各自萃摘錄資訊。

主要結論

有2個試驗被納入,包含有529名病患。有一個納入129名具有外傷性髖部骨折(traumatic hip fractures)病患的開放性半隨機試驗顯示,過濾器可以降低肺栓塞的發生率,但是並無法降低34天後的死亡率,PREPIC(Prevention du Risque d'Embolie Pulmonaire par Interruption Cave)是一個開放的隨機性對照試驗,其中收錄了400名在文件記錄上具有遠端深部靜脈栓塞或是肺部動脈栓塞、並且同時接受抗凝血劑治療的病患,顯示在第8年時,永久性靜脈過濾器可以防止肺部動脈栓塞的發生,並沒有看到死亡率的下降,但是這是一個較為年長的研究族群,大部分的死亡都是因為癌症或是心臟血管疾病所致,在過濾組之深部靜脈栓塞的發生率有增加的情形。研究中並沒有提出不良事件的報告。

作者結論

由這2個研究並沒有辦法提出任何建議。有一個試驗顯示肺栓塞發生率降低,但沒有造成死亡率降低,有明顯的偏差。PREPIC研究之研究期間較短,具有較多的臨床上顯著時期,缺乏統計上的效力以檢測肺栓塞的減少,然而,這個試驗顯示了永久性的靜脈腔過濾器和增加長期下肢深部靜脈栓塞的發生風險有關。把靜脈腔過濾器使用於近期核准的適應症時,缺乏有關於使用靜脈過濾器的預後證據,且也缺乏對於可取出之過濾器的試驗。需要更多的試驗來評估靜脈過濾器的安全性和功效性。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

使用靜脈腔過濾器預防肺栓塞。 肺部出現血塊時稱為肺栓塞。這些血塊在腿部形成,血塊碎片會經由下腔靜脈往肺部流動。靜脈過濾器是裝設於下腔靜脈內的金屬合金裝置,可以截取血塊,因此可以達成預防肺動脈栓塞的目的。使用血液稀釋劑(抗凝血劑)可預防血栓的再發生,在某些個案中(大約4%的個案),單獨使用抗凝血劑無法有效預防血栓,或是因為患者具有出血的高風險,使得抗凝血劑的給予是具有危險性的。血塊可以是由手術或傷害所引起。當血塊流往大腿或骨盆之部位時容易破碎。自1970年便開始使用靜脈腔過濾器,當時的設計是永久的安裝在下腔靜脈, 最新一代的過濾器則是暫時性的安裝或是可取出的,如果不再有使用需求是可以依照製造商的建議在2至12個星期之間取出,然而僅管其稱為”可取出的”,但是仍有一些可取出的過濾器因為併發症的緣故而無法被移除,仍應該要確認這些裝設在身體的裝置其長期安全性。作者們致力尋找比較永久性和暫時性(或是可移除性)過濾器的文獻,並且比較不同過濾器的設計上的差異。有2個試驗被納入在本回顧中,共包括有529名患者,但是無法做出過濾器有效於預防肺血栓的建議。 有一個試驗是在1972年進行,其結果顯示過濾器可以幫助具有外傷性髖部骨折的病患降低肺栓塞發生率,但不會降低死亡率。當時並沒有預防性的深部靜脈栓塞治療,因為這在當時仍是具有爭議。其預後檢測是在第34天時,這個試驗的受試者並沒有經過適當的隨機分配,有較多的對照組病患,且對於成果的評估並不是盲性的。 在PREPIC試驗中,靜脈過濾器在裝設後與腿部血塊形成發生率的增加有關,這個研究並沒有證明在兩組之間死亡率的差異,受試者較為年長(平均年齡為73歲)且具有其他疾病,大多數的受試者因為癌症相關原因或是心臟疾病死亡,並沒有關於使用過濾器所引發副作用的詳細記錄,試驗人數也未達有效規模可以檢測不良事件。 缺乏對於靜脈腔過濾器在其他臨床狀態下有效性的資訊,特別是經常使用過濾器的兩種情況,且被認為是具有相當好處的,這兩種情況是患者無法使用抗凝血劑治療,或是僅管患者是度使用抗凝血劑治療卻仍然發生肺栓塞事件時。靜脈過濾器的使用有逐漸增加,且需要更多試驗來確認其有效性並評估其安全性。