Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus

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Authors


Abstract

Background

Pilonidal sinus arises in the hair follicles in the buttock cleft. The estimated incidence is 26 per 100,000, people, affecting men twice as often as women. These chronic discharging wounds cause pain and impact upon quality of life. Surgical strategies centre on excision of the sinus tracts followed by primary closure and healing by primary intention or leaving the wound open to heal by secondary intention. There is uncertainty as to whether open or closed surgical management is more effective.

Objectives

To determine the relative effects of open compared with closed surgical treatment for pilonidal sinus on the outcomes of time to healing, infection and recurrence rate.

Search methods

For this first update we searched the Wounds Group Specialised Register (24/9/09); The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) - The Cochrane Library Issue 3 2009; Ovid MEDLINE (1950 - September Week 3, 2009); Ovid MEDLINE(R) In-Process & Other Non-Indexed Citations (September 24, 2009); Ovid EMBASE (1980 - 2009 Week 38); EBSCO CINAHL (1982 - September Week 3, 2009).

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) comparing open with closed surgical treatment for pilonidal sinus. Exclusion criteria were: non-RCTs; children aged younger than 14 years and studies of pilonidal abscess.

Data collection and analysis

Data extraction and risk of bias assessment were conducted independently by three review authors (AA/IM/JB). Mean differences were used for continuous outcomes and relative risks with 95% confidence intervals for dichotomous outcomes.

Main results

For this update, 8 additional trials were identified giving a total of 26 included studies (n=2530). 17 studies compared open wound healing with surgical closure. Healing times were faster after surgical closure compared with open healing. Surgical site infection (SSI) rates did not differ between treatments; recurrence rates were lower in open healing than with primary closure (RR 0.60, 95% CI 0.42 to 0.87). Six studies compared surgical midline with off-midline closure. Healing times were faster after off-midline closure (MD 5.4 days, 95% CI 2.3 to 8.5). SSI rates were higher after midline closure (RR 3.72, 95% CI 1.86 to 7.42) and recurrence rates were higher after midline closure (Peto OR 4.54, 95% CI 2.30 to 8.96).

Authors' conclusions

No clear benefit was shown for open healing over surgical closure. A clear benefit was shown in favour of off-midline rather than midline wound closure. When closure of pilonidal sinuses is the desired surgical option, off-midline closure should be the standard management. 

摘要

背景

以初級或次級傷口處置看藏毛囊腫 (pilonidal sinus) 術後傷口癒合之情形

藏毛囊腫生長於身體背骨底部與臀部裂縫交界之毛囊。據估計發生率為每10萬人中有26人會得到此病,而男性罹病率為女性兩倍。至於平均好發年齡則為男性21歲,女性19歲。藏毛囊腫會造成慢性且具分泌物的傷口,而導致疼痛、影響生活品質與社交生活。這些囊腫也可能因為感染形成急性膿瘍。針對膿瘍,外科醫師主要會施以切開引流術。然而對於以何種外科方式來處理慢性分泌性囊腫則有爭議。傳統上手術主要是以切除囊腫再加上直接將傷口縫合或是不關閉傷口讓它自然癒合 (secondary intention) 。但是目前仍然不知道到底是何種方式效果較好。

目標

比較直接傷口縫合或是打開讓傷口自行癒合對於治療藏毛囊腫的成效,包括了傷口癒合時間、術後感染、與疾病復發的情形。

搜尋策略

針對本文章第一次的更新,我們搜尋以下資料庫:Wounds Group Specialised Register (24/9/09); The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)  The Cochrane Library Issue 3 2009; Ovid MEDLINE (1950  September Week 3, 2009); Ovid MEDLINE (R) InProcess & Other NonIndexed Citations (September 24, 2009); Ovid EMBASE (1980 – 2009 Week 38); EBSCO CINAHL (1982  September Week 3, 2009) 。

選擇標準

所有在手術治療藏毛囊腫後採直接縫合或是不縫合傷口採自然癒合的隨機對照試驗均會被選入。排除條件包括:非隨機對照試驗,小孩及病患年紀小於14歲,以及針對藏毛囊腫所引起的膿瘍的研究。

資料收集與分析

本文經由2位作者獨立分析這些適當的研究文章,包含資料分析與文章使用的方法學品質優劣。這些經分析的資料會以固定的格式記載而且當2位作者有歧見時會交由第3位作者評定。若是分析結果為連續變數,本文會以平均值差異表示,若是結果為正反兩面 (dichotomous outcomes) 則會利用相對風險與95% 信賴區間表示。

主要結論

針對本次更新,共新增了8篇文章,因此共計納入26個研究 (n = 2530) 。17個研究針對縫合與否進行比較,顯示經縫合後的傷口痊癒速度會快一些;而手術部位感染兩組並沒有差別;復發機率則以不縫合傷口這組較低 (RR 0.60, 95% CI 0.42 to 0.87) : 6個研究比較中線縫合及非中線縫合:非中線縫合痊癒速度較快 (MD 5.4 天, 95% CI 2.3 – 8.5) 。中線縫合的手術部位感染率 (RR 3.72, 95% CI 1.86 – 7.42) 及復發機率 (Peto OR 4.54, 95% CI 2.30 to 8.96) 都較高。

作者結論

並沒有證據清楚的指出直接傷口縫合或不縫合而自然癒合在手術治療時有明顯的優缺點。但是若以非中線縫合傷口的方式來處理確實比起傷口縫合處在中線這樣的方法會有更好的手術結果。所以當考慮手術縫合傷口時,應採用此法。

翻譯人

本摘要由成功大學附設醫院林劭潔翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

以初級或次級傷口處置看藏毛囊腫 (pilonidal sinus) 術後傷口癒合之情形:藏毛囊腫是一種相當困難處理的疾病,這可能與此處含有會向臀部中間往內生長的毛髮相關。患者主為年輕男人而且多以不易癒合併有膿樣分泌物的傷口為主要症狀。這個疾病通常是以手術移除遭感染的區域 (組織) 作為治療方式。然而一直以來外科醫師們對於切除後傷口到底要不要縫合普遍存有不同的看法和意見。作者發現相較於不縫合讓傷口 ‘自然’ 痊癒,縫合傷口的病患傷口癒合速度及重返工作的速度的較快。不過本研究也發現傷口縫合的患者相較於不縫合者,更容易復發。也就是說,不論採用何種方式都各有優缺點,也因此應由患者對於成效期待為何來決定採用的手術傷口。研究也發現,若採用縫線縫合,則縫線位置偏離臀部中線將可減少及病復發及其他併發症風險。因此本系統性回顧明確建議若要縫合,則傷口不應位於臀部中間位置。

Résumé scientifique

Comparaison de la cicatrisation d'une plaie en première intention et en seconde intention après un traitement chirurgical de sinus pilonidal

Contexte

Le sinus pilonidal se développe dans les follicules pileux du pli interfessier. L'incidence est estimée à 26 pour 100 000 personnes, touchant deux fois plus les hommes que les femmes. Ces plaies chroniques à écoulement purulent causent des douleurs et ont des répercussions sur la qualité de vie. Les stratégies chirurgicales sont centrées sur l'excision des fistules du sinus suivie de la fermeture primaire et de la cicatrisation en première intention ou bien en laissant la plaie ouverte pour qu'elle cicatrise en seconde intention. On ignore encore si le traitement chirurgical est plus efficace en laissant les plaies ouvertes ou en les refermant par des points de suture.

Objectifs

Déterminer les effets relatifs du traitement chirurgical du sinus pilonidal en laissant la plaie ouverte par rapport au traitement chirurgical en la refermant par des points de suture sur les critères de jugement du temps de cicatrisation, d'infection et du taux de récidive.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette première mise à jour, nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les plaies et contusions (24.09.09), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) - (The Cochrane Library, 2009, numéro 3), Ovid MEDLINE (de 1950 à la 3ème semaine du mois de septembre 2009), Ovid MEDLINE(R) (In-Process & Other Non-Indexed Citations (24.09.2009)), Ovid EMBASE (de 1980 à la 38ème semaine de l'année 2009) et EBSCO CINAHL (de 1982 à la 3ème semaine du mois de septembre 2009).

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le traitement chirurgical du sinus pilonidal en laissant la plaie ouverte au traitement chirurgical en la refermant par des points de suture. Les critères d'exclusion étaient les suivants : essais contrôlés non-randomisés (non-ECR) ; enfants âgés de moins de 14 ans et études portant sur l'abcès pilonidal.

Recueil et analyse des données

L'extraction des données et l'évaluation des risques de biais ont été réalisées de manière indépendante par trois auteurs de la revue (AA/IM/JB). Les différences moyennes ont été utilisées pour les résultats continus et les risques relatifs pour les résultats dichotomiques avec des intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux

Pour cette mise à jour, nous avons identifié 8 essais supplémentaires, portant le nombre total d'études incluses à 26 (n = 2 530). 17 études ont comparé la cicatrisation de la plaie laissée ouverte à la fermeture chirurgicale de la plaie. Les temps de cicatrisation ont été plus courts après la fermeture chirurgicale de la plaie comparativement à la cicatrisation de la plaie laissée ouverte. Les taux d'infection du site opératoire (ISO) n'ont pas été différents entre les traitements ; les taux de récidive ont été plus bas pour la cicatrisation de la plaie laissée ouverte que pour la fermeture chirurgicale primaire (RR 0,60, IC à 95 % 0,42 à 0,87). Six études ont comparé la fermeture chirurgicale sur la ligne médiane à la fermeture chirurgicale hors de la ligne médiane. Les temps de cicatrisation ont été plus courts après la fermeture chirurgicale hors de la ligne médiane (DM 5,4 jours, IC à 95 % 2,3 à 8,5). Les taux d'ISO ont été plus élevés après la fermeture chirurgicale sur la ligne médiane (RR 3,72, IC à 95 % 1,86 à 7,42) et les taux de récidive ont été plus élevés après la fermeture chirurgicale sur la ligne médiane (OR de Peto 4,54, IC à 95 % 2,30 à 8,96).

Conclusions des auteurs

Aucun effet bénéfique clair n'a été mis en évidence pour la cicatrisation de la plaie laissée ouverte par rapport à la fermeture chirurgicale de la plaie. Un effet bénéfique clair a été démontré en faveur de la fermeture chirurgicale de la plaie hors de la ligne médiane par rapport à la fermeture sur la ligne médiane. Lorsque la fermeture du sinus pilonidal est l'option chirurgicale désirée, la fermeture chirurgicale de la plaie hors de la ligne médiane devrait être le traitement standard. 

Plain language summary

Healing by primary versus secondary intention after surgical treatment for pilonidal sinus

Pilonidal sinus is a very common disease of the buttock region which mostly affects young adults (men more than women) and for many with the disease, the condition can be painful and long-lasting (chronic). The disease is thought to arise from ingrowing hair between the buttocks, which then becomes infected and forms into a "sinus" or tract. Patients with a pilonidal sinus usually present to their doctor with painful swelling around the buttock area, which may discharge pus-like substance. This disease is usually treated by surgery. Surgeons agree that the area where the infection has developed should be completely incised and removed. However, surgeons have not agreed whether the resulting wound should be stitched closed or left open to heal without stitches. This review of the published literature found that patients who had their wounds closed with stitches healed faster and returned to work earlier than patients whose wounds were left unstitched and allowed to heal "naturally". However, the review also found that patients who had their wounds closed with stitches were more likely to get the disease again compared to those who did not have their wounds closed by stitches. This means that each type of surgical treatment has its advantages and disadvantages, and that the decision about which type of surgical wound to select should also be guided by the patient's own desired goals for treatment. The review also found that if a decision had been made to close the wound with stitches, then the best way to reduce the risk of the disease coming back and reduce other complications (such as infection), was to use a wound technique where the line of stitches was moved away from between the buttocks. Therefore one definitive recommendation from this systematic review is that where a decision has been made to close the sinus wound using stitches, this wound should not lie in the central area of the buttocks.      

Résumé simplifié

Comparaison de la cicatrisation d'une plaie en première intention et en seconde intention après un traitement chirurgical de sinus pilonidal

Le sinus pilonidal est une maladie très courante des fesses qui affecte essentiellement les jeunes adultes (les hommes plus que les femmes) et pour beaucoup de ceux qui présentent ce problème, la maladie peut être douloureuse et de longue durée (chronique). La maladie est supposée avoir pour origine des poils incarnés entre les fesses, qui sont par la suite infectés et forment un « sinus » ou une fistule. Les patients souffrant de sinus pilonidal se présentent généralement chez leur médecin avec un œdème douloureux dans la région des fesses, qui peut laisser s'écouler une substance ressemblant à du pus. Cette maladie est habituellement traitée par la chirurgie. Les chirurgiens reconnaissent que la zone où l'infection s'est développée devrait être complètement incisée et retirée. En revanche, les chirurgiens ne sont pas d'accord pour affirmer que la plaie résultante devrait être refermée par des points de suture ou laissée ouverte pour cicatriser sans les points de suture. Cette revue de la littérature publiée a trouvé que les patients dont les plaies avaient été refermées par des points de suture avaient guéris plus vite et avaient repris le travail plus tôt que les patients dont les plaies avaient été laissées non-suturées et laissées cicatriser « naturellement ». Toutefois, la revue a aussi constaté que les patients dont les plaies avaient été refermées par des points de suture avaient plus de chances d'être de nouveau touchés par la maladie comparés à ceux dont les plaies n'avaient pas été refermées par des points de suture. Ceci signifie que chaque type de traitement chirurgical comporte ses avantages et ses inconvénients, et que la décision concernant le choix du type de plaie chirurgicale devrait aussi être guidée par les objectifs personnels souhaités du traitement du patient. La revue a aussi constaté que si une décision de fermeture de la plaie par des points de suture avait été prise, la meilleure solution dans ce cas pour réduire le risque de réapparition de la maladie et pour réduire les autres complications éventuelles (telles que l'infection), consistait à utiliser une technique pour la plaie dans laquelle la ligne des points de suture était déplacée hors de la zone entre les fesses. C'est pourquoi, une recommandation définitive émanant de cette revue systématique est que lorsqu'une décision de fermeture de la plaie du sinus en ayant recours à des points de suture a été prise, cette plaie ne devrait pas se trouver dans la zone centrale des fesses.      

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th April, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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