Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Giovanni FM Strippoli,

    Corresponding author
    1. c) Diaverum Medical Scientific office, d) Mario Negri Sud Consortium, Italy, a) School of Public Health, University of Sydney, b) Cochrane Renal Group, Westmead, NSW, Australia
    • Giovanni FM Strippoli, a) School of Public Health, University of Sydney, b) Cochrane Renal Group, c) Diaverum Medical Scientific office, d) Mario Negri Sud Consortium, Italy, Locked Bag 4001, Westmead, NSW, 2145, Australia. Giovanni.Strippoli@diaverum.com. strippoli@negrisud.it.

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  • Carmen Bonifati,

    1. University of Bari, Department of Emergency and Organ Transplanation, Bari, Italy
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  • Maria E Craig,

    1. University of New South Wales, Divison of Women's and Children's Health, Kogarah, NSW, Australia
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  • Sankar D Navaneethan,

    1. Glickman Urological and Kidney institute, Cleveland Clinic, Department of Nephrology and Hypertension, Cleveland, OH, USA
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  • Jonathan C Craig

    1. (b) School of Public Health, The University of Sydney, (a) Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia
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Abstract

Background

Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEi) and angiotensin II receptor antagonists (AIIRA) are considered to be equally effective for patients with diabetic kidney disease (DKD), but renal and not mortality outcomes have usually been considered.

Objectives

To evaluate the benefits and harms ACEi and AIIRA in patients with DKD.

Search methods

We searched MEDLINE (1966 to December 2005), EMBASE (1980 to December 2005), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library issue 4 2005) and contacted known investigators.

Selection criteria

Studies comparing ACEi or AIIRA with placebo or each other in patients with DKD were included.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. Statistical analyses were performed using the random effects model and results expressed as risk ratio (RR) with 95% confidence intervals (CI). Heterogeneity among studies was explored using the Cochran Q statistic and the I² test, subgroup analyses and random effects meta-regression.

Main results

Forty nine studies (12,067 patients) were identified. Thirty eight compared ACEi with placebo, four compared AIIRA with placebo and seven compared ACEi and AIIRA directly. There was no significant difference in the risk of all-cause mortality for ACEi versus placebo (RR 0.91, 95% CI 0.71 to 1.17) and AIIRA versus placebo (RR 0.99, 95% CI 0.85 to 1.17). A subgroup analysis of studies using full-dose ACEi versus studies using half or less than half the maximum tolerable dose of ACEi showed a significant reduction in the risk of all-cause mortality with the use of full-dose ACEi (RR 0.78, 95% CI 0.61 to 0.98). Baseline mortality rates were similar in the ACEi and AIIRA studies. The effects of ACEi and AIIRA on renal outcomes (ESKD, doubling of creatinine, prevention of progression of micro- to macroalbuminuria, remission of micro- to normoalbuminuria) were similarly beneficial. Reliable estimates of effect of ACEi versus AIIRA could not be obtained from the three studies in which they were compared directly because of their small sample size.

Authors' conclusions

Although the survival benefits of ACEi are known for patients with DKD, the relative effects on survival of ACEi with AIIRA are unknown due to the lack of adequate direct comparison studies. In placebo controlled studies, only ACEi (at the maximum tolerable dose, but not lower so-called renal doses) were found to significantly reduce the risk of all-cause mortality. Renal and toxicity profiles of these two classes of agents were not significantly different.

摘要

背景

血管加壓素轉化酉每阻斷劑 (ACEi) 及乙型血管加壓素受器阻斷劑 (AIIRA) 預防糖尿病腎臟疾病的惡化

ACEi及AIIRA對於糖尿病腎臟疾病 (DKD) 的病患有相同的療效。但這兩者在腎臟以及非死亡率的預後是否相同,則需進一步的探討。

目標

評估ACEi及AIIRA在糖尿病腎臟疾病病患的優缺點。

搜尋策略

我們搜尋MEDLINE (1996年至2005年12月) ,EMBASE (1980年至2005年12月) ,以及CENTRAL (考科藍圖書館2005年第四期) 等資料庫,並聯繫已知的研究者。

選擇標準

所有關於ACEi或AIIRA及安慰劑,或兩者相互比較的研究在糖尿病腎臟疾病的病患上,均納入分析。

資料收集與分析

兩位作者各自獨立評估試驗的品質並且分析資料。統計分析以隨機效果模式進行,且結果以相對風險 (RR) 表示,信賴區間 (CI) 為95% 。不同研究之間的差異性以Cochran Q 統計及I2檢定,子群體分析及隨機影響的次級回歸 (metaregression) 來表現。

主要結論

共有49個研究 (12,067位病患) 被納入統計。其中,38個研究在比較ACEi及安慰劑,4個研究在比較AIIRA及安慰劑,剩下的7個研究則直接比較ACEi及AIIRA。對於所有因素造成之死亡率,在ACEi與安慰劑 (RR 0.91,95% CI 0.71 to 1.17) 及AIIRA與安慰劑的比較 (RR 0.99,95% CI 0.85 to 1.17) 呈現沒有明顯差異。一個子群體分析,比較了使用最大劑量ACEi的研究及使用半量或更少可承受劑量的ACEi的研究,發現使用最大劑量的ACEi (RR 0.78,95% CI 0.61 to 0.98) 能夠明顯的減少因任何原因造成死亡的危險性。死亡率的基準值在ACEi及AIIRA之研究中相類似。對於使用ACEi及AIIRA的腎臟影響 (末期腎臟病ESKD,肌酸酐的倍數成長,預防大或微分子白蛋白尿症的惡化,及微分子白蛋白尿症回復至正常的緩解) ,兩者均同樣有效。由於樣本數的不足,在三個直接比較ACEi及AIIRA影響的研究中,並不能獲得可信的評估。

作者結論

雖然ACEi可以改善糖尿病腎病變病患的存活率,但由於缺乏適當的研究做直接比較,ACEi與AIIRA對於存活率的相對影響仍為未知。在安慰劑對照研究中,只有ACEi (在最大容忍劑量,而非所謂的腎劑量) 被發現可明顯的減少因任何原因造成死亡的危險性。這兩種藥物的腎臟及毒性特徵並無明顯的不同。

翻譯人

本摘要由馬偕醫院賴傳才翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

大約25 – 40% 的糖尿病患在20 – 25年後會出現糖尿病腎病變。將近1/3糖尿病腎病變患者會進展到末期腎病變而需要接受長期透析或腎移植。許多患者在進展到末期腎病變前,就已經死於冠心症或心血管疾病。因此,有一些降壓藥物,不僅對心臟有好處而且還可以提供腎保護效果,而延緩糖尿病腎病變進展到末期腎病變的時間,像是ACEi和AIIRA。由於大部分的研究目標主要是放在腎功能的保護而非死亡率上,而這篇綜論的目的是在比較ACEi和AIIRA之間的優缺點。經由這50個研究 (13,215位病患) 拿來比較ACEi和安慰劑; AIIRA和安慰劑; 以及ACEi和AIIRA。結果發現因任何原因造成死亡的危險性在各種治療之間都沒有差別,但是我們卻發現,如果使用最大容忍劑量的ACEi時,比起低劑量或是所謂的腎劑量,可以明顯改善因任何原因造成死亡的危險性。由於沒有適當的文獻佐證,本篇綜論並無法告訴我們哪一種藥物可以提供較好的保護效果。

Résumé scientifique

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II pour prévenir l'évolution de la maladie rénale diabétique

Contexte

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII) sont considérés également efficaces chez les patients atteints d'une maladie rénale diabétique (MRD), mais les résultats rénaux et non pas ceux de la mortalité ont été généralement considérés.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les inconvénients des IECA et de l'ARAII chez les patients atteints d'une MRD.

Stratégie de recherche documentaire

MEDLINE (1966 à décembre 2005), EMBASE (1980 à décembre 2005), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, la bibliothèque Cochrane numéro 4 2005) ont été consultés et nous avons pris contact avec les investigateurs connus.

Critères de sélection

Les études qui comparent les IECA ou l'ARAII avec le placebo ou l'une avec l'autre chez des patients atteints d'une MRD ont été incluses.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué indépendamment la qualité des essais et ont extrait les données. Les analyses statistiques ont été réalisées en utilisant le modèle à effets aléatoires et les résultats ont été exprimés sous la forme de risque relatif (RR) avec des intervalles de confiance (IC) à 95%. L'hétérogénéité entre les résultats a été explorée en utilisant la statistique Cochran Q et l'essai I², les analyses en sous-groupe et la méta-régression à effets aléatoires.

Résultats principaux

Quarante-neuf études (12 067 patients) ont été identifiées. Trente-huit d'elles comparèrent les IECA avec le placebo, quatre l'ARAII avec le placebo et sept comparèrent directement les IECA avec l'ARAII. Aucune différence n'a été relevée concernant le risque de mortalité toutes causes confondues pour les IECA par rapport au placebo (RR de 0,91, IC à 95%, entre 0,71 et 1,17) et l'ARAII par rapport au placebo (RR de 0,99, IC à 95%, entre 0,85 et 1,17). Une analyse en sous-groupe des études qui utilisent les IECA de dose complète par rapport aux études qui utilisent la moitié ou moins de la moitié de la dose maximale tolérable des IECA a indiqué une réduction significative du risque de la mortalité toutes causes avec l'utilisation d'une dose complète des IECA (RR de 0,78, IC à 95% entre 0,61 et 0,98). Les taux de mortalité de base étaient similaires dans les études portant sur les IECA que dans les études portant sur l'ARAII. Les effets des IECA et de l'ARAII sur les résultats rénaux (MRT), le doublement de la créatinine, la prévention de l'évolution de la microalbuminurie en macroalbuminurie, la rémission de la microalbuminurie en albuminurie normale) ont été également bénéfiques. Des estimations fiables des IECA par rapport à l'ARAII n'ont pas pu être obtenues par les trois études dans lesquelles elles étaient comparées directement en raison de la petite envergure des échantillons.

Conclusions des auteurs

Malgré le fait que les bénéfices de la survie des IECA sont connus chez les patients atteints d'une MRD, les effets relatifs sur la survie des IECA avec l'ARAII sont inconnus en raison de l'absence d'études comparatives directes et adéquates. Dans les études contrôlées sur le placebo, on a découvert que seuls les IECA (avec la dose maximale tolérable, mais non pas avec les soi-disant doses rénales plus faibles) réduisent de manière significative le risque de la mortalité toutes causes. Les profils rénaux et de toxicité de ces deux classes d'agents ne se sont pas avérés significativement différents.

Plain language summary

Angiotensin converting enzyme inhibitors and angiotensin II receptor antagonists for preventing the progression of diabetic kidney disease

Kidney disease develops in 25% to 40% of diabetic patients, usually 20 to 25 years after the onset of diabetes. Approximately one third of those with diabetic kidney disease (DKD) will progress to end-stage kidney disease (ESKD) and will require long-term dialysis or possibly receive a kidney transplant. Many patients however may die from associated coronary artery disease or other cardiovascular causes before the onset of ESKD. Antihypertensive drugs have been shown to not only be of benefit to the heart but to also provide kidney protection by slowing the progression of DKD to ESKD. Two drugs in particular have been considered equally effective for patients with DKD - these are angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEi) and angiotensin II receptor antagonists (AIIRA). However studies have focused on kidney protection rather than over mortality. The aim of this review was to assess the benefits and harms or ACEI and AIIRA therapy in patients with DKD. Fifty studies (13,215 patients) were identified comparing ACEi to placebo, AIIRA to placebo and ACEi to AIIRA. The risk of death from any cause was not significantly reduced with the use of ACEi versus placebo, AIIRA versus placebo or ACEi versus AIIRA. However when we looked at the studies which used the maximum dose tolerated of ACEi rather than the lower, so-called renal doses, there was a significant reduction in the risk of death due to any cause. We were unable to determine which drug provides better protection due to the lack of head-to-head trials.

Résumé simplifié

Inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II pour prévenir l'évolution de la maladie rénale diabétique

La maladie rénale se manifeste chez 25% à 40% des patients diabétiques, généralement 20 à 25 ans après la manifestation du diabète. Environ un tiers des patients atteints de la maladie rénale diabétique (MRD) seront atteints de la maladie rénale terminale (MRT) et requerront une dialyse à long terme ou une greffe de rein. Cependant, un grand nombre de patients peut mourir suite à une maladie coronaire ou à d'autres causes cardio-vasculaires avant l'apparition de la MRT. On a démontré que les médicaments antihypertenseurs sont non seulement bénéfiques pour le cœur mais qu'ils protègent aussi le rein en ralentissant l'évolution de la MRD en MRT. Deux médicaments en particulier ont été considérés également effectifs pour les patients atteints de la MRD : les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IECA) et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine II (ARAII). Cependant, les études sont centrées sur la protection du rein plutôt que sur la mortalité. Cette revue visait à évaluer les bénéfices et les inconvénients de la thérapie avec les IECA et l'ARAII chez des patients atteints de MRD. Cinquante études (13 215 patients) ont été identifiées. Elles comparaient les IECA et le placebo, l'ARAII et le placebo, et enfin les IECA et l'ARAII. Le risque de décès de toute autre cause n'a pas été grandement réduit avec l'utilisation des IECA par rapport au placebo, de l'ARAII par rapport au placebo ou encore des IECA par rapport à l'ARAII. Cependant, lorsque nous observons les études qui ont utilisé la dose maximale tolérée d'IECA plutôt que la dose la plus basse, les soi-disant doses rénales, nous notons une réduction significative du risque de décès causé par une toute autre cause. Nous ne sommes pas parvenus à déterminer quel médicament offre une meilleure protection en raison de l'absence d'essais en face à face.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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