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Sub-Tenon's anaesthesia versus topical anaesthesia for cataract surgery

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Authors


Abstract

Background

Local anaesthesia for cataract surgery can be provided by either sub-Tenon or topical anaesthesia. Although there is some work suggesting advantages to both techniques, there has been no recent systematic attempt to compare both techniques for all relevant outcomes.

Objectives

To compare the effectiveness of topical anaesthesia (with or without the addition of intracameral local anaesthetic) and sub-Tenon's anaesthesia in providing pain relief during cataract surgery.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library, 2006, Issue 2); MEDLINE (1990 to July 2006); EMBASE (1990 to July 2006) and reference lists of articles. There were no constraints based on language or publication status.

Selection criteria

We included all randomized or quasi-randomized studies comparing sub-Tenon anaesthesia with topical anaesthesia for cataract surgery.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. We contacted study authors for additional information. We also collected adverse effects information from the trials.

Main results

Seven studies involving 617 patients with 742 eyes operated on were examined. Five studies used unpaired data, with a single eye operated on; two studies used paired data with both eyes operated on. The surgical technique was clear corneal incision in five studies and scleral tunnel in two. The overall quality of the studies was not high, with one study triple blind (patient, surgeon and assessor blinded to treatment group) and three others single blind. The allocation of concealment and methods of randomization were only described in two studies. Three unpaired studies showed that sub-Tenon anaesthesia provided better intra-operative pain relief than topical anaesthesia (pooled weighted mean difference (fixed) 1.28, 95% CI 0.83
to 1.72). The differences in the pain scores are not necessarily clinically significant although statistically significant. The differences are not large in magnitude and are skewed to the low end of the visual analogue scale but the studies are consistent throughout in reporting more pain in the topical anaesthesia group. This was also supported by the one paired study which showed that the mean pain score in the topical group was 1.13 (SD 1.57) compared with 0.57 (SD 1.28) in the sub-Tenon group (P < 0.001). Three of the studies used a 10-point visual analogue scale, while one used a novel 5-point scale. Further support was provided by other outcome measures. Sub-Tenon anaesthesia caused more chemosis and sub-conjunctival haemorrhage although this was purely aesthetic. The more serious complication of posterior capsule tear and vitreous loss occurred twice as much in the topical group than with sub-Tenon anaesthesia (4.3% versus 2.1%).

Authors' conclusions

Sub-Tenon anaesthesia provides better pain relief than topical anaesthesia for cataract surgery.

摘要

背景

結膜間質下麻醉(SubTenon's anaesthesia)與體表局部麻醉(topical anaesthesia)在白內障手術的比較

白內障手術的局部麻醉可由結膜間質下麻醉或體表局部麻醉所提供。 雖然兩種技術皆有其優點,但近年來並無系統性地針對所有相關結果進行比較。

目標

為了比較使用體表局部麻醉(眼房內是否注射局部麻醉劑)以及結膜間質下麻醉對白內障手術疼痛緩解的效果

搜尋策略

我們搜尋Cochrane Central Register of Controlled Trials 資料庫(The Cochrane Library, 2006年, Issue 2); MEDLINE (1990年到 2006年7月); EMBASE (1990年到2006年7月)的參考文獻。對語言及發表狀態並無任何限制。

選擇標準

我們收納所有比較結膜間質下麻醉與體表局部麻醉在白內障手術的隨機試驗(randomized studies)或類隨機試驗(quasirandomized studies)。

資料收集與分析

兩位作者獨立地評估試驗的品質與取得數據。我們聯絡試驗的作者以取得額外的資訊,同時也蒐集試驗造成的不良作用(adverse effect)。

主要結論

我們收納了包含742隻眼睛的617位病人的7份文獻。其中5篇為非配對的資料,只有1隻眼睛手術;另外2篇則為配對的資料,兩隻眼睛都手術。其中5篇文獻的手術技術是單純切開角膜,而另外2篇則在鞏膜上做出一個通道。所有文獻的品質並不高,有1篇文獻為三盲研究(病人、外科醫師及評估者皆對治療組別未知);而其他3篇則是單盲研究。只有兩篇有描述密封的分派及隨機的方法。有3篇未配對文獻顯示結膜間質下麻醉比起體表局部麻醉提供較好的術中止痛(pooled weighted mean difference (fixed) 1.28, 95% CI 0.83to 1.72)。在疼痛分數的差別, 雖然統計上有顯著,但臨床上不一定有顯著。差別的量不夠大而使得視覺類似語等級法(visual analogue scale)歪斜至分數低的一端,但研究結果一致報導體表局部麻醉那組較為疼痛。有1篇配對文獻也支持上述結果;在體表局部麻醉組的平均疼痛指數是1.13 (SD 1.57),而結膜間質下麻醉則為0.57 (SD 1.28)(P < 0.001)。有三篇文獻使用10分制的視覺類似語等級法,而有1篇使用新穎的5分制。更多的支持來自其他的結果測量;體表局部麻醉造成較多的瘀血及鞏膜下出血,雖然這都是麻醉引起的。在體表局部麻醉發生後囊撕裂的嚴重併發症和玻璃體的流失為結膜間質下麻醉的2倍(4.3% 比 2.1%)。

作者結論

結膜間質下麻醉比起體表局部麻醉在白內障手術上提供更好的止痛效果。

翻譯人

本摘要由臺灣大學附設醫院楊雅閔翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

結膜間質下麻醉比起體表局部麻醉在白內障手術上提供更好的止痛效果與手術情況。白內障是全球造成失明最常見的原因,為正常老化的過程;是眼睛水晶體的自然透光度流失。白內障的治療是藉由外科醫師將水晶體移除並替換為人工水晶體。手術通常在局部麻醉下完成,而何種方式可以提供較佳的疼痛緩解及手術狀況則有爭議。體表局部麻醉是在眼睛上滴局部麻醉藥或塗凝膠達成。在手術過程中也許用鈍針經手術切開在眼睛前房注射局部麻醉藥補強。結膜間質下麻醉則先在表面滴局部麻醉劑麻醉,再請病人往上往外看;接著用一個鑷子抓住眼睛結膜,再用彎鈍剪剪出一個小缺口。一個小的間質下小管就經這個洞產生,圓形地走到眼睛的後方,在間質下的空間沿著眼球注射局部麻醉劑。 這個文獻回顧是包含617位病人的7篇文獻。回顧的文獻顯示出結膜間質下麻醉比起體表局部麻醉在白內障手術上提供更好的止痛效果,給予麻醉的方式也較不痛。雖然結膜間質下麻醉有較多的麻醉小問題,但外科醫師及病人都比較喜歡,且體表局部麻醉有較嚴重的併發症。沒有一篇文獻有報導危及生命的併發症。7篇中的5篇使用無說服力的臨床方法。

Résumé scientifique

Anesthésie sous-ténonienne versus anesthésie topique pour la chirurgie de la cataracte

Contexte

L'anesthésie locale pour une chirurgie de la cataracte peut être fournie par l'anesthésie sous-ténonienne ou l'anesthésie topique. Bien qu'il y ait peu de travaux suggérant des avantages pour l'une ou l'autre de ces techniques, il n'y a eu aucune tentative systématique récente de comparaison des deux techniques pour l'ensemble des critères de jugement pertinents.

Objectifs

Comparer l'efficacité de l'anesthésie topique (avec ou sans injection intracamérulaire d'anesthésique local) et l'anesthésie sous-ténonienne en termes de soulagement de la douleur pendant la chirurgie de la cataracte.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2006, numéro 2), MEDLINE (de 1990 à juillet 2006), EMBASE (de 1990 à juillet 2006) et dans les listes bibliographiques des articles. Aucune restriction basée sur la langue ou le statut de publication n'a été appliquée.

Critères de sélection

Nous avons inclus toutes les études randomisées ou quasi-randomisées comparant l'anesthésie sous-ténonienne avec l'anesthésie topique pour la chirurgie de la cataracte.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont, de manière indépendante, évalué la qualité des essais et extrait les données. Nous avons contacté les auteurs des études afin d'obtenir des informations complémentaires. Nous avons également recueilli des informations issues des essais sur les effets indésirables.

Résultats principaux

Sept études portant sur 617 patients et 742 yeux opérés ont été examinées. Cinq études ont utilisé des données non jumelées, avec un seul œil opéré ; deux études ont utilisé des données jumelées avec les deux yeux opérés. La technique chirurgicale était une incision en cornée claire dans cinq études et une incision du tunnel scléral dans deux études. La qualité globale des études n'était pas remarquable, avec une seule étude en triple aveugle (patient, chirurgien et évaluateur n'ayant pas connaissance des groupes de traitement) et trois autres en simple aveugle. L'assignation secrète et les méthodes de randomisation n'étaient décrites que dans deux études. Trois études non jumelées ont montré que l'anesthésie sous-ténonienne a permis de mieux soulager la douleur peropératoire par rapport à l'anesthésie topique (différence moyenne pondérée combinée (fixe) 1,28 ; IC à 95% : de 0,83
à 1,72). Les différences des scores de douleur ne sont pas nécessairement cliniquement significatives, bien que statistiquement significatives. Les différences ne sont pas de très grande ampleur et sont faussées vers l'extrémité inférieure de l'échelle visuelle analogique, mais toutes les études affichent avec la même constance davantage de douleur dans le groupe anesthésie topique. Ce résultat a également été conforté par une étude jumelée qui a montré que le score moyen de douleur dans le groupe topique était de 1,13 (écart-type 1,57) comparativement à 0,57 (écart-type 1,28) dans le groupe sous-ténonien (P < 0,001). Trois de ces études ont utilisé une échelle visuelle analogique à 10 points, une étude a utilisé une nouvelle échelle à 5 points. D'autres mesures de résultats ont apporté une confirmation supplémentaire. L'anesthésie sous-ténonienne a causé plus de chémosis et d'hémorragies sous-conjonctivales, bien qu'il s'agisse de conséquences purement esthétiques. Les complications les plus graves, à savoir les cas de rupture de la capsule postérieure et de perte du vitré ont été deux fois plus nombreuses dans le groupe avec anesthésie topique que dans celui avec anesthésie sous-ténonienne (4,3 % versus 2,1 %).

Conclusions des auteurs

L'anesthésie sous-ténonienne offre un meilleur soulagement de la douleur que l'anesthésie topique pour la chirurgie de la cataracte.

アブストラクト

白内障手術に対するテノン嚢下麻酔と点眼麻酔の比較

背景

白内障手術に対する局所麻酔は、テノン嚢下麻酔または点眼麻酔のいずれかで行うことができる。両手技の利点を示唆する幾つかの研究はあるものの、すべての関連するアウトカムについて両手技を比較しているシステマティックな最近の試みはない。

目的

白内障手術中の疼痛緩和について、点眼麻酔(前房内局所麻酔を追加するまたは追加しない)とテノン嚢下麻酔の有効性を比較する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(コクラン・ライブラリ、2006年第2号)、MEDLINE(1990年~2006年7月)、EMBASE(1990年~2006年7月)および論文の参照文献リストを検索した。言語および発表状態に制限は設けなかった。

選択基準

白内障手術に対するテノン嚢下麻酔と点眼麻酔を比較しているすべてのランダム化研究または準ランダム化研究を含めた。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自に試験の質を評価し、データを抽出した。その後追加された情報について研究著者に問い合わせた。また、試験から有害作用の情報も収集した。

主な結果

患者617例の手術眼742眼を対象とした7件の研究について調べた。5件の研究は片眼手術の対になっていないデータを用いていた。2件の研究は両眼手術の対になったデータを用いていた。手術手技は、5件では透明角膜切開、2件では強膜トンネルであった。研究の全体的な質は高くなかった。1件の試験は三重盲検(治療群について患者、術者、評価担当者を盲検化)、他の3件は単盲検であった。割りつけの隠蔽化およびランダム化の方法は、2件の研究においてのみ記載されていた。3件の対になっていない研究では、テノン嚢下麻酔の方が点眼麻酔よりも術中の疼痛緩和が優れていることが示されていた(プールした重み付け平均差(固定)1.28、95% CI 0.83~1.72)。疼痛スコアの差は、統計学的に有意であっても、臨床的には必ずしも意味はない。程度の差は大きくなく、視覚的アナログ尺度の低値側に偏っているが、点眼麻酔群の方が疼痛が強いと報告している点で研究は終始一貫している。このことは、疼痛スコアの平均が点眼麻酔群で1.13(SD 1.57)であったのに対し、テノン嚢下麻酔群では0.57(SD 1.28)であったことを示す1件の対になった研究によって裏付けられた(P<0.001)。研究のうち、3件は10点視覚的アナログ尺度を用いており、1件は新規の5点尺度を用いていた。別のアウトカム指標によってさらに裏付けられた。テノン嚢下麻酔によって、より多くの結膜浮腫および結膜下出血が引き起こされたが、これは純粋に審美的な問題であった。より重篤な合併症である後嚢破損および硝子体脱は、点眼麻酔群おいてテノン嚢下麻酔群よりも2倍多く発生した(4.3% 対 2.1%)。

著者の結論

白内障術に対し、テノン嚢下麻酔の方が点眼麻酔よりも疼痛緩和が良好であった。

訳注

監  訳: 曽根 正好,2007.10.5

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Sub-Tenon's anaesthesia versus topical anaesthesia for pain control and better operating conditions for cataract surgery

Cataract is the commonest cause of blindness worldwide; it is usually due to the normal ageing process. Cataract is the loss of the natural transparency of the lens of the eye. A cataract is treated by surgery to remove the lens and replace it with an artificial one. Cataract surgery is usually performed under local anaesthetic. There is debate as to which form provides better pain relief and operating conditions for the surgery.

Topical anaesthesia is performed by placing drops or gel of local anaesthetics on the surface of the eye. During the operation this may be supplemented by using a blunt needle to inject local anaesthetic to the front part of the eye through the operation incision (intracameral). Sub-Tenon anaesthesia is performed by first numbing the surface of the eye with local anaesthetic drops. The patient is then asked to look up and out. The membrane lining the front of the eye is held with blunt tweezers and a small nick is made in it with curved blunt-ended scissors. A small blunt sub-Tenon cannula is passed through this hole, round towards the back of the eye and alongside the globe to inject local anaesthetic in the sub-Tenon space.

This review was based on seven studies involving 617 patients.

The review showed that sub-Tenon anaesthesia provided better pain relief than topical anaesthesia during an operation for cataract surgery. The administration of topical anaesthesia was slightly less painful than sub-Tenon. Surgeons and patients both preferred sub-Tenon anaesthesia and there were more serious complications with topical than for sub-Tenon anaesthesia, although sub-Tenon anaesthesia tended to cause more minor, aesthetic problems. There was no report of any life threatening complications in any of the studies. Five of the seven studies used weak clinical methods.

Résumé simplifié

Anesthésie sous-ténonienne versus anesthésie topique en ce qui concerne le contrôle de la douleur et de meilleures conditions opératoires pour la chirurgie de la cataracte

La cataracte est la principale cause de cécité dans le monde ; elle est généralement due au processus de vieillissement normal. La cataracte est la perte de la transparence naturelle du cristallin de l'œil. La cataracte se traite par une intervention chirurgicale consistant à extraire le cristallin et à le remplacer par un cristallin artificiel. La chirurgie de la cataracte est généralement réalisée sous anesthésie locale. La forme d'anesthésie offrant le meilleur soulagement de la douleur et les meilleures conditions opératoires pour l'intervention chirurgicale reste un sujet de débat.

L'anesthésie topique est effectuée en déposant des gouttes ou un gel d'anesthésique local sur la surface de l'œil. Au cours de l'opération, cette anesthésie peut être renforcée par l'injection d'un anesthésique local dans la partie avant de l'œil (injection intracamérulaire) à l'aide d'une aiguille à pointe émoussée introduite dans l'incision chirurgicale. L'anesthésie sous-ténonienne consiste tout d'abord à insensibiliser la surface de l'œil avec des gouttes d'anesthésique local. Le patient est alors prié de diriger son regard vers le haut et vers l'extérieur. La membrane qui tapisse la face avant de l'œil est maintenue avec des pinces à pointe émoussée et une petite incision y est pratiquée au ciseau courbe à bout rond. Une petite canule mousse sous-ténonienne est glissée dans cette boutonnière et dirigée vers l'arrière de l'œil et le long du globe pour injecter un anesthésique local dans l'espace sous-ténonien.

Cette revue s'est basée sur sept études impliquant 617 patients.

La revue a montré que l'anesthésie sous-ténonienne offrait un meilleur soulagement de la douleur comparé à l'anesthésie topique pendant une opération de la cataracte. L'administration de l'anesthésie topique était un peu moins douloureuse que l'anesthésie sous-ténonienne. Les chirurgiens tout comme les patients ont préféré l'anesthésie sous-ténonienne et les complications graves ont été plus nombreuses avec l'anesthésie topique qu'avec l'anesthésie sous-ténonienne, bien que l'anesthésie sous-ténonienne ait eu tendance à causer davantage de problèmes mineurs, d'ordre esthétique. Aucune complication engageant le pronostic vital n'a été rapportée dans aucune des études. Cinq des sept études ont utilisé des méthodes cliniques faibles.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 24th January, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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