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Tailored interventions based on exhaled nitric oxide versus clinical symptoms for asthma in children and adults

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The measurement of severity and control of asthma in both children and adults can be based on subjective or objective measures. It has been advocated that fractional exhaled nitric oxide (FeNO) can be used to monitor airway inflammation as it correlates with some markers of asthma. Interventions for asthma therapies have been traditionally based on symptoms and/or spirometry.

Objectives

To evaluate the efficacy of tailoring asthma interventions based on exhaled nitric oxide in comparison to clinical symptoms (with or without spirometry/peak flow) for asthma related outcomes in children and adults.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE and reference lists of articles. The last search was completed in February 2009.

Selection criteria

All randomised controlled comparisons of adjustment of asthma therapy based on exhaled nitric oxide compared to traditional methods (primarily clinical symptoms and spirometry/peak flow).

Data collection and analysis

Results of searches were reviewed against pre-determined criteria for inclusion. Relevant studies were independently selected in duplicate. Two authors independently assessed trial quality and extracted data. Authors were contacted for further information with response from one.

Main results

Two studies have been added for this update, which now includes six (2 adults and 4 children/adolescent) studies; these studies differed in a variety of ways including definition of asthma exacerbations, FeNO cut off levels, the way in which FeNO was used to adjust therapy and duration of study. Of 1053 participants randomised, 1010 completed the trials. In the meta-analysis, there was no significant difference between groups for the primary outcome of asthma exacerbations or for other outcomes (clinical symptoms, FeNO level and spirometry). In post-hoc analysis, a significant reduction in mean final daily dose inhaled corticosteroid per adult was found in the group where treatment was based on FeNO in comparison to clinical symptoms, (mean difference -450 mcg; 95% CI -677 to -223 mcg budesonide equivalent/day). However, the total amount of inhaled corticosteroid used in one of the adult studies was 11% greater in the FeNO arm. In contrast, in the paediatric studies, there was a significant increase in inhaled corticosteroid dose in the FeNO strategy arm (mean difference of 140 mcg; 95% CI 29 to 251, mcg budesonide equivalent/day).

Authors' conclusions

Tailoring the dose of inhaled corticosteroids based on exhaled nitric oxide in comparison to clinical symptoms was carried out in different ways in the six studies and found only modest benefit at best and potentially higher doses of inhaled corticosteroids in children. The role of utilising exhaled nitric oxide to tailor the dose of inhaled corticosteroids cannot be routinely recommended for clinical practice at this stage and remains uncertain.

摘要

背景

根據吐出一氧化氮濃度或臨床症狀為氣喘的成人及幼童量身定做治療策略

藉由各種主觀和客觀的測量可以對於幼童和成人的氣喘的嚴重性和控制結果加以評量。目前有人主張可以利用呼氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide,FeNO)的濃度來監控呼吸道發炎症狀,因為FeNO和某些氣喘的徵狀有所相關。傳統上對於氣喘進行的介入性治療都是根據患者所表現出的症狀和/或肺功能量計來決定。

目標

評估以吐出一氧化氮或是臨床症狀(使用肺功能量計/尖峰吐氣流量)量身訂作的氣喘介入方法對於幼童或成人氣喘結果的療效。

搜尋策略

我們檢索了Cochrane Airways Group Specialised Register of Trials、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE和EMBASE資料庫,和文獻的參考文獻清單,最後檢索日期為2 009年2月。

選擇標準

納入根據吐出一氧化氮或是臨床症狀(使用肺功能量計/尖峰吐氣流量)為患者量身訂做氣喘介入治療法進行效果比較的隨機對照試驗。

資料收集與分析

檢索的結果會利用先前預定的條件進行篩選以確認是否將試驗納入。相關的試驗分別會被以重複的方式篩選。有2位作者會獨立評估試驗品質及摘錄數據,也會聯繫研究作者來取得更多的研究結果的資訊。

主要結論

有2個試驗被新增至本次更新當中,因此本研究納入了6個試驗(其中2個是針對成人、4個是針對幼童或青少年進行的試驗),這些研究在許多方面皆有所不同,其中包括了對於氣喘症狀惡化的定義、FeNO中斷程度、將FeNO使用於調整治療方式的方法和研究的持續期間。在1053個隨機挑選出的患者中,有1010位患者完成試驗。在行統合分析中,這兩個組別在主要氣喘惡化成果或是其他試驗成果(例如臨床症狀、FeNO的濃度和肺功能量計讀值)上並沒有明顯的差異。在事後分析(posthoc analysis)結果中可以發現,相較於根據臨床症狀決定進行治療策略而言,根據FeNO決定治療策略可以明顯降低每位成人患者平均每日最後吸入ICS的劑量(平均差異為−450微克,95%的CI 介於−677至−233 微克budesonide equivalent/day),然而,一個針對成人進行的研究中,在FeNO組別使用ICS總量高了11%。相較之下,在對幼童進行的試驗中,接受FeNO治療的組別明顯增加了ICS的使用劑量(平均差異為140微克,95%的CI 介於29至25微克budesonide equivalent/day)

作者結論

在6個試驗分別以不同方式藉由測量一氧化氮吐出量和臨床症狀檢視的結果,分別為患者量身決定所需ICS劑量,而研究結果發現當幼童使用最佳和可能為較高劑量的ICS時可以得到些微好處。在這個階段,在有些部分無法確認的狀況下,使用吐出性一氧化氮來調整ICS用量並無法被建議常規使用在臨床實務上。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

用吐出一氧化氮濃度來調整ICS根據吐出一氧化氮濃度來調整氣喘介入治療的策略。在本研究中共納入了1010個患有氣喘的幼童及成人作為受試者,我們發現根據吐出的一氧化氮濃度(相對於利用或不利用肺功能量計/尖峰吐氣流量進行的臨床症狀判斷結果)來調整患者使用的ICS劑量對於降低成人最終(但不是整體性)每日使用ICS的劑量是有幫助的,但是對於幼童患者來說,使用吐出一氧化氮濃度的調整策略時,卻會提升了幼童的ICS使用劑量,對於其他的氣喘成果(例如症狀惡化、肺功能計、FeNO或是症狀控制等)來說,兩組的數據並沒有明顯差異。因此想要利的使用量並不能普遍使用於每個患者。

Résumé scientifique

Interventions adaptées en fonction de l'oxyde nitrique expiré par rapport aux symptômes cliniques chez les enfants et les adultes asthmatiques

Contexte

La mesure de la gravité et du contrôle de l'asthme chez les enfants et les adultes peut être basée sur des mesures objectives ou subjectives. Il a été affirmé que la fraction expirée d'oxyde nitrique (FeNO) pouvait être utilisée pour surveiller l'inflammation des voies respiratoires car elle présente une corrélation avec certains marqueurs de l'asthme. Les interventions portant sur le traitement de l'asthme utilisent généralement les symptômes et/ou la spirométrie.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des interventions adaptées en fonction de l'oxyde nitrique expiré par rapport aux symptômes cliniques (avec ou sans spirométrie/débit expiratoire de pointe) pour les résultats liés à l'asthme chez les enfants et les adultes.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les voies respiratoires, le registre Cochrane central des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, ainsi que les références bibliographiques des articles. Les dernières recherches ont été effectuées en février 2009.

Critères de sélection

Toutes les comparaisons contrôlées randomisées d'une adaptation du traitement de l'asthme en fonction de l'oxyde nitrique expiré par rapport aux méthodes traditionnelles (principalement les symptômes cliniques et la spirométrie/débit expiratoire de pointe).

Recueil et analyse des données

Les résultats des recherches ont été examinés sur la base des critères d'inclusion prédéfinis. Les études pertinentes ont été sélectionnées en double et de manière indépendante. Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Les auteurs ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires et un auteur a répondu.

Résultats principaux

Deux études ont été ajoutées dans le cadre de cette mise à jour, qui inclut désormais six études (2 sur des adultes et 4 sur des enfants/adolescents) ; ces études présentaient de nombreuses variations, notamment en ce qui concerne la définition des crises d'asthme, les valeurs seuil de la FeNO, la manière dont la FeNO était utilisée pour adapter le traitement et la durée de l'étude. Sur les 1053 participants randomisés, 1010 ont été jusqu'au bout des essais. La méta-analyse ne révélait aucune différence significative entre les groupes pour le critère de jugement principal des crises d'asthme ou pour d'autres critères de jugement (symptômes cliniques, niveau de FeNO et spirométrie). Dans l'analyse post hoc, une réduction significative de la dose quotidienne moyenne finale de corticoïdes inhalés par adulte était observée dans le groupe dont le traitement était basé sur la FeNO par rapport aux symptômes cliniques (différence moyenne de -450 mcg ; IC à 95 %, entre -677 et -223 mcg d'équivalent budésonide/jour). Néanmoins, la quantité totale de corticoïdes inhalés utilisés dans l'une des études portant sur des adultes était supérieure de 11 % dans le bras de la FeNO. Dans les études pédiatriques, une augmentation significative de la dose de corticoïdes inhalés était observée dans le bras de la stratégie FeNO (différence moyenne de 140 mcg ; IC à 95 %, entre 29 et 251 mcg d'équivalent budésonide/jour).

Conclusions des auteurs

L'adaptation de la dose de corticoïdes inhalés en fonction de l'oxyde nitrique expiré par rapport aux symptômes cliniques était effectuée de différentes manières dans les six études. Un bénéfice modeste était observé dans le meilleur des cas, mais également une augmentation potentielle des doses de corticoïdes inhalés chez l'enfant. À l'heure actuelle, l'efficacité de l'oxyde nitrique expiré pour adapter la dose de corticoïdes inhalés n'est pas établie et son utilisation ne peut pas être systématiquement recommandée dans la pratique clinique.

アブストラクト

小児および成人の喘息に対する呼気一酸化窒素に基づく個別化介入と臨床症状に基づく個別化介入との比較

背景

小児および成人の喘息の重症度測定およびコントロールは、自覚的または他覚的指標に基づいて行うことができる。呼気一酸化窒素濃度(FeNO)は喘息の幾つかのマーカーと相関することから、気道の炎症を観察できると提唱されている。喘息治療のための介入は、伝統的に症状および/またはスパイロメトリーに基づいている。

目的

小児および成人の喘息関連アウトカムについて、呼気一酸化窒素に基づいて個別化した喘息介入の有効性を、臨床症状(スパイロメトリー/ピークフローを伴うまたは伴わない)に基づく介入と比較評価する。

検索戦略

Cochrane Airways Group Specialised Register of trials、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASEおよび論文の参照文献リストを検索した。2009年2月に最終検索が完了した。

選択基準

呼気一酸化窒素に基づく喘息治療の調整を、従来の方法(主に臨床症状およびスパイロメトリー/ピークフロー)と比較したすべてのランダム化比較。

データ収集と分析

事前に設定した選択基準に照らし合わせて検索結果をレビューした。関連性のある研究の選択は独自に二重に行った。2名のレビューアが独立に試験の質を評価し、データを抽出した。さらなる情報について著者に問い合わせ、1名から回答を得た。

主な結果

今回の改訂に2件の研究が追加され、今回は6件を含めることになった(成人2件、小児・青年期4件)。これらの研究は、喘息増悪の定義、FeNOカットオフ値、治療を調整するために使用したFeNOの方法、研究期間などのさまざまな点で異なっていた。ランダム化された参加者1,053例のうち1,010例が試験を完了していた。メタアナリシスにおいて、主要アウトカムである喘息増悪、またはその他のアウトカム(臨床症状、FeNO濃度、スパイロメトリー)については、群間で有意差を認めなかった。事後解析から、FeNOに基づく治療群は、臨床症状に基づく治療群と比較して、成人1例あたりの吸入ステロイドの最終1日用量の平均値が有意に減少していた(平均差-450mcg、95%CI -677~-223mcgブデソニド換算量/日)。しかし、成人を対象とした研究のうち1件で使用された吸入ステロイドの総用量は、FeNO群で11%多かった。対照的に、小児を対象とした複数の研究では、FeNO群で吸入ステロイドが有意に増加していた(平均差140mcg、95%CI 29~251mcgブデソニド換算量/日)。

著者の結論

臨床症状に基づく場合と比較して、呼気-酸化窒素に基づく吸入ステロイド用量の個別化が6件の研究で異なる方法を用いて行われており、せいぜい軽微な利益しか認められておらず、小児では吸入ステロイド用量が多くなる可能性があった。吸入ステロイド用量の個別化のために呼気-酸化窒素を利用することは、現段階では臨床診療でルーチンに推奨することはできず、その役割は依然としてはっきりしない。

訳注

監  訳: 尹 忠秀,2010.2.10

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Tailoring asthma interventions based on exhaled nitric oxide

In this review involving 1010 adults and children with asthma, we found that tailoring the dose of inhaled corticosteroids based on exhaled nitric oxide (compared to clinical symptoms with or without spirometry/peak flow) was beneficial in reducing the final (but not the overall) daily inhaled corticosteroid doses in adults. However in children inhaled corticosteroid dose was increased when exhaled nitric oxide guided strategy was used. There was no difference between groups in other asthma outcomes (exacerbations, spirometry, FeNO or symptom control). Thus tailoring the dose of inhaled corticosteroids based on exhaled nitric oxide cannot be routinely advocated.

Résumé simplifié

Adaptation des interventions sur la base de l'oxyde nitrique expiré chez les patients asthmatiques

Dans le cadre de cette revue portant sur 1 010 adultes et enfants asthmatiques, nous avons constaté que le fait d'adapter la dose de corticoïdes inhalés en fonction de l'oxyde nitrique expiré (par rapport aux symptômes cliniques avec ou sans spirométrie/débit expiratoire de pointe) était bénéfique pour réduire les doses finales quotidiennes (mais pas globales) de corticoïdes inhalés chez l'adulte. Chez l'enfant, au contraire, la dose de corticoïdes inhalés augmentait lorsque la stratégie basée sur l'oxyde nitrique expiré était utilisée. Aucune différence n'était observée entre les groupes pour d'autres résultats de l'asthme (crises, spirométrie, FeNO ou contrôle des symptômes). L'adaptation de la dose de corticoïdes inhalés en fonction de l'oxyde nitrique expiré ne peut donc pas être systématiquement recommandée.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st October, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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