Intervention Review

Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain

  1. Maria Jenelyn M Alviar1,*,
  2. Tom Hale2,
  3. Monalisa Dungca3

Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

Published Online: 7 DEC 2011

Assessed as up-to-date: 1 OCT 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD006380.pub2

How to Cite

Alviar MJM, Hale T, Dungca M. Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 12. Art. No.: CD006380. DOI: 10.1002/14651858.CD006380.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Melbourne-Royal Melbourne Hospital, Melbourne, Victoria, Australia

  2. 2

    Epworth Hospital, Rehabilitation Medicine, Richmond, Victoria, Australia

  3. 3

    University of the Philippines College of Medicine, Department of Rehabilitation Medicine, Manila, Philippines

*Maria Jenelyn M Alviar, University of Melbourne-Royal Melbourne Hospital, Grattan St, Melbourne, Victoria, 3010, Australia. m.alviar@pgrad.unimelb.edu.au. jen.alviar@mh.org.au.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 7 DEC 2011

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Abstract

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Background

Phantom limb pain (PLP) is pain that arises in the missing limb after amputation and can be severe, intractable and disabling. Various medications have been studied in the treatment of phantom pain. Presently there is uncertainty in the optimal pharmacologic management of PLP. 

Objectives

This review aims to summarize the evidence of effectiveness of pharmacologic interventions in treating PLP.

Search methods

We searched the Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Review Group (PaPaS) Trials Register, the Cochrane Controlled Trials Register (CENTRAL, The Cochrane Library), MEDLINE and EMBASE up to September 2011 for randomised and quasi-randomised trials comparing pharmacologic treatment with placebo, another active treatment, or no treatment.

Selection criteria

We included randomised and quasi-randomised trials studying the effectiveness of pharmacologic interventions in patients with established PLP. The outcomes considered were change in pain intensity, function, mood, sleep, quality of life, satisfaction and adverse effects.

Data collection and analysis

Three review authors independently assessed the methodologic quality of the studies and extracted the data. We reported continuous and dichotomous data on change in pain intensity, function, mood/depression scores, sleep, quality of life, satisfaction for each study, where available. Because of the wide variability in the studies, we did not perform a meta-analysis for all the interventions and outcomes but we attempted to pool the results of some studies where possible. We prepared a qualitative description and narrative summary of results and described adverse effects. We assessed clinical heterogeneity by making qualitative comparisons in terms of the populations, interventions, outcomes/outcome measures and methods.

Main results

From 583 references/publications, we selected 13 studies involving 255 participants. Six groups of medications were reviewed, namely, N-methyl D-aspartate (NMDA) receptor antagonists, antidepressants, anticonvulsants, anaesthetics, opioids, and calcitonin. Ten studies were of high quality and three were of moderate quality based on both Jadad and Van Tulder criteria. Because of the wide variation (heterogeneity) in the pharmacologic interventions, outcome measures, analyses, reporting of results, duration of follow-ups and study designs, it was not possible to pool the results for most of the interventions and outcomes. Morphine (oral and intravenous) was effective in decreasing pain intensity in the short-term with reported adverse effects being constipation, sedation, tiredness, dizziness, sweating, voiding difficulty, vertigo, itching, and respiratory problems. The NMDA receptor antagonists, ketamine and dextromethorphan but not memantine, had analgesic effects. The adverse effects of ketamine were more serious and included loss of consciousness, sedation, hallucinations, hearing and position impairment, and insobriety. The results for gabapentin in terms of pain relief were conflicting but combining the results showed a trend towards benefit. Gabapentin, however, did not improve function, depression score and sleep quality. Side effects experienced were somnolence, dizziness, headache and nausea. Amitryptiline was not effective in PLP with dry mouth and dizziness as side effects based on one study. The findings for calcitonin and anaesthetics were variable. Adverse effects of calcitonin were headache, vertigo, drowsiness, nausea, vomiting, and hot and cold flushes. Most of the studies were limited by their small sample sizes.

Authors' conclusions

The short- and long-term effectiveness of opioids, NMDA receptor antagonists, anticonvulsants, antidepressants, calcitonins, and anaesthetics for clinically relevant outcomes that include pain, function, mood, sleep, quality of life, satisfaction and adverse effects remains unclear. Morphine, gabapentin and ketamine demonstrate trends towards short-term analgesic efficacy. Memantine and amitriptyline were ineffective for PLP. Results, however, are to be interpreted with caution as these were based mostly on a small number of studies with limited sample sizes that varied considerably and also lacked long-term efficacy and safety outcomes. The direction of efficacy of calcitonin, anaesthetics and dextromethorphan need further clarification. Larger and more rigorous randomised controlled trials are needed to make stronger recommendations about which medications would be useful for clinical practice.

 

Plain language summary

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Drugs to treat phantom limb pain in those with missing limbs

Various medications have been tried in phantom limb pain but good treatment continues to be unsatisfactory. Whether opioids, N-methyl D-aspartate (NMDA) receptor antagonists (e.g. ketamine, memantine, dextromethorphan), anticonvulsants, antidepressants, calcitonin and anaesthetics are effective in improving outcomes that include pain, function, mood sleep, quality of life, satisfaction and safety, in the short- and long-term, remains uncertain. Morphine, gabapentin, and ketamine provided short-term pain relief but the findings were based mostly on small studies. The results for calcitonin and anaesthetics were variable. Considerable differences in the drugs, methods, designs, outcomes, outcome measures, follow-ups, analyses, and reporting/presenting of findings made it difficult to combine results for the interventions and outcomes. Results must be interpreted with caution as these relied on a few studies with small numbers of study participants and lacked long-term efficacy and safety data. Good quality studies with sufficient sample size, longer follow-ups and with outcomes that are important to patients are needed to make firmer recommendations to enable good advice on the best pain relief for this patient population.

 

Resumen

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Intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor del miembro fantasma

Antecedentes

El dolor del miembro fantasma es el dolor que surge en el miembro que falta después de la amputación y puede ser intenso, intratable y discapacitante. Se han estudiado varios fármacos para el tratamiento del dolor fantasma. Actualmente existe incertidumbre sobre el tratamiento farmacológico óptimo del dolor del miembro fantasma.

Objetivos

Esta revisión tiene como objetivo resumir las pruebas de la efectividad de las intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor del miembro fantasma.

Métodos de búsqueda

En el Registro Especializado de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Dolor, Apoyo y Curas Paliativas (Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Review Group) (PaPaS), el Registro Cochrane de Ensayos Controlados (CENTRAL, Cochrane Library), MEDLINE y EMBASE hasta septiembre de 2011 se buscaron los ensayos aleatorios y cuasialeatorios que compararan tratamiento farmacológico con placebo, otro tratamiento activo o ningún tratamiento.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayo con asignación aleatoria y cuasialeatoria que estudiaron la efectividad de las intervenciones farmacológicas en pacientes con dolor establecido del miembro fantasma. Las medidas de resultado consideradas fueron el cambio en la intensidad del dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción y los efectos adversos.

Obtención y análisis de los datos

Tres autores de la revisión evaluaron de forma independiente la calidad metodológica de los estudios y extrajeron los datos. Cuando estuvieron disponibles se informaron los datos continuos y dicotómicos sobre el cambio en la intensidad del dolor, la función, las puntuaciones de estado de ánimo / depresión, el sueño, la calidad de vida y la satisfacción para cada estudio. Debido a la amplia variabilidad en los estudios no se realizó un metanálisis para todas las intervenciones y resultados, pero se intentó agrupar los resultados de algunos estudios cuando fue posible. Se preparó una descripción cualitativa y un resumen narrativo de los resultados y los efectos adversos descritos. Para evaluar la heterogeneidad clínica se hicieron comparaciones cualitativas en cuanto a las poblaciones, las intervenciones, las medidas de resultado / resultados y los métodos.

Resultados principales

A partir de 583 referencias/publicaciones, se seleccionaron 13 estudios que implicaban 255 participantes. Se examinaron seis grupos de fármacos: antagonistas del receptor N-metil D-aspartato (NMDA), antidepresivos, anticonvulsivos, anestésicos, opiáceos y calcitonina. Diez estudios fueron de alta calidad y tres fueron de calidad moderada según los criterios de Jadad y Van Tulder. Debido a la amplia variación (heterogeneidad) en las intervenciones farmacológicas, las medidas de resultado, los análisis, el informe de los resultados, la duración de los seguimientos y los diseños de estudio, no fue posible agrupar los resultados para la mayoría de las intervenciones y medidas de resultado. La morfina (oral e intravenosa) fue eficaz para reducir la intensidad del dolor a corto plazo y se informaron efectos adversos como constipación, sedación, cansancio, mareos, sudoración, dificultades para el vaciamiento, vértigos, prurito y problemas respiratorios. Los antagonistas del receptor NMDA, la ketamina y el dextrometorfano, pero no la memantina, tuvieron efectos analgésicos.Los efectos adversos de la ketamina fueron más graves e incluyeron pérdida de la conciencia, sedación, alucinaciones, deterioro auditivo y de la ubicación y falta de sobriedad. Los resultados de la gabapentina en cuanto al alivio del dolor fueron contradictorios, pero los resultados combinados mostraron una tendencia hacia el beneficio. Sin embargo, la gabapentina no mejoró la función, la puntuación de depresión ni la calidad del sueño. Los efectos secundarios presentados fueron somnolencia, mareos, cefalea y náuseas. La amitriptilina no fue eficaz para el dolor del miembro fantasma, y según un estudio, tuvo efectos secundarios como sensación de sequedad en la boca y mareos. Los hallazgos para la calcitonina y los anestésicos fueron variables. Los efectos adversos de la calcitonina fueron cefalea, vértigo, somnolencia, náuseas, vómitos y sofocos de calor y frío. La mayoría de los estudios estaban limitados por el pequeño tamaño de sus muestras.

Conclusiones de los autores

Todavía es incierta la efectividad a corto y a largo plazo de los opiáceos, los antagonistas del receptor NMDA, los anticonvulsivos, los antidepresivos, la calcitonina y los anestésicos para medidas de resultado clínicamente relevantes que incluyen dolor, la función, el estado de ánimo, el sueño, la calidad de vida, la satisfacción y los efectos adversos. La morfina, la gabapentina y la ketamina demuestran tendencias hacia la eficacia analgésica a corto plazo. La memantina y la amitriptilina no fueron eficaces para el dolor del miembro fantasma. Sin embargo, los resultados se deben interpretar con precaución porque en su mayoría se basaron en un número escaso de estudios con tamaños de muestra limitados que variaron considerablemente y también hubo falta de resultados de eficacia y seguridad a largo plazo. La dirección de la eficacia de la calcitonina, los anestésicos y el dextrometorfano necesita aclaración adicional. Se necesitan ensayos controlados con asignación aleatoria más grandes y rigurosos para hacer recomendaciones más sólidas acerca de qué fármacos serían útiles para la práctica clínica.

 

Resumen en términos sencillos

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Intervenciones farmacológicas para el tratamiento del dolor del miembro fantasma

Fármacos para tratar el dolor del miembro fantasma en pacientes con miembros amputados

Se han probado diversos fármacos para el dolor del miembro fantasma, pero aún no se ha encontrado un tratamiento satisfactorio. Aún es incierto si los opiáceos, los antagonistas del receptor N-metil D-aspartato (NMDA) (p.ej. ketamina, memantina, dextrometorfano), los anticonvulsivos, los antidepresivos, la calcitonina y los anestésicos son eficaces para mejorar resultados que incluyen el dolor, la función, el sueño, el estado de ánimo, la calidad de vida, la satisfacción y la seguridad a corto y a largo plazo. La morfina, la gabapentina y la ketamina proporcionaron alivio del dolor a corto plazo, pero los resultados se basaron principalmente en estudios pequeños. Los resultados de la calcitonina y los anestésicos fueron variables. Las diferencias considerables en los fármacos, los métodos, los diseños, los resultados, las medidas de resultado, los seguimientos, los análisis y el informe / presentación de los resultados hicieron difícil la combinación de las intervenciones y las medidas de resultado. Los resultados deben ser interpretados con precaución porque dependen de unos pocos estudios con un escaso número de participantes, y faltan datos de eficacia y seguridad a largo plazo. Se necesitan estudios de buena calidad con tamaños de muestra suficientes, seguimientos más largos y resultados que sean importantes para los pacientes para hacer recomendaciones más firmes que permitan un buen asesoramiento sobre el mejor alivio del dolor para esta población de pacientes.

Notas de traducción

Traducido por: Centro Cochrane Iberoamericano
Traducción patrocinada por: No especificada

 

Résumé

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Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain

Contexte

La douleur du membre fantôme (DMF) est une douleur qui survient dans le membre manquant après son amputation ; elle peut être sévère, non traitable et invalidante. Divers médicaments ont été étudiés pour le traitement de la douleur fantôme. Le meilleur traitement pharmacologique du DMF est aujourd’hui incertain

Objectifs

Cette revue vise à résumer les preuves sur l'efficacité des interventions pharmacologiques dans le traitement de la DMF.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la douleur et les soins palliatifs, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL The Cochrane Library), MEDLINE et EMBASE jusqu'à septembre 2011 des essais randomisés et quasi-randomisés comparant un traitement pharmacologique avec un placebo, un autre traitement actif ou l'absence de traitement..

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais randomisés et quasi-randomisés portant sur l'efficacité des interventions pharmacologiques chez les patients souffrant de DMF confirmée. Les critères de jugement considérés étaient l'intensité de douleur, la fonction, l'humeur, le sommeil, la qualité de vie, la satisfaction et les effets indésirables.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont évalué de façon indépendante la qualité méthodologique des études et extrait les données. Pour chaque étude, nous avons rapporté, lorsqu'elles étaient disponibles, les données continues et dichotomiques des changements du niveau de l'intensité de douleur, de la fonction, des scores d'humeur/dépression, du sommeil, de la qualité de vie et de la satisfaction. En raison de la grande variabilité des études, nous n'avons pas réalisé de méta-analyse de toutes les interventions et de tous les résultats, mais nous avons essayé autant que possible de regrouper les résultats de plusieurs études. Nous avons préparé une description qualitative et un résumé narratif des résultats et nous avons décrit les effets indésirables. Nous avons évalué l'hétérogénéité clinique en effectuant des comparaisons qualitatives au niveau des populations, des interventions, des critères/mesures de résultat et des méthodes.

Résultats Principaux

Parmi 583 références/publications, nous avons sélectionné 13 études portant au total sur 255 participants. Six groupes de médicaments ont été examinés, à savoir : les antagonistes des récepteurs N-méthyl-D-aspartate (NMDA), les antidépresseurs, les anticonvulsivants, les anesthésiques, les opiacés et la calcitonine. Sur la base des critères de Jadad et de Van Tulder, dix études étaient de grande qualité et trois de qualité moyenne. En raison de la grande variabilité (hétérogénéité) des interventions pharmacologiques, les critères de jugement, les analyses, les compte- rendus de résultats, les durées de suivi et le design des études, il ne fut pas possible de combiner les données pour la plupart des interventions et des critères de jugement. La morphine (orale et intraveineuse) a été efficace pour diminuer l'intensité de la douleur sur le court terme, les effets indésirables rapportés étant les suivants : constipation, sédation, fatigue, vertiges, sueurs, difficultés de miction, démangeaisons et problèmes respiratoires. Les antagonistes des récepteurs NMDA, la kétamine et la dextrométhorphane, mais pas la mémantine, ont produit des effets analgésiques. Les effets indésirables de la kétamine ont été plus graves, et comprenaient perte de conscience, sédation, hallucinations, troubles de l'audition et de la capacité à se situer, et intempérance. Les résultats de la gabapentine en termes de soulagement de la douleur étaient contradictoires, mais une fois combinés les résultats avaient tendance à être bénéfiques. La gabapentine, cependant, n'a pas amélioré la fonction, le score de dépression ou la qualité du sommeil. Les effets secondaires subis étaient : somnolence, vertiges, maux de tête et nausées. Une étude a montré que l'amitriptyline n'était pas efficace contre la DMF, les effets secondaires étant la sécheresse buccale et les vertiges. Les résultats avec la calcitonine et les anesthésiques étaient variables. Les effets indésirables de la calcitonine étaient les suivants : maux de tête, vertiges, somnolence, nausées, vomissements et bouffées de chaleur et frissons. La plupart des études étaient limitées par la petite taille des échantillons.

Conclusions des auteurs

L'efficacité à court et à long terme des opiacés, des antagonistes des récepteurs NMDA, des anticonvulsivants, des antidépresseurs, de la calcitonine et des anesthésiques pour les critères de jugement cliniquement pertinents (douleur, fonction, humeur, sommeil, qualité de vie, satisfaction et effets indésirables) reste incertaine. La morphine, la gabapentine et la kétamine ont montré une certaine efficacité analgésique à court terme. La mémantine et l'amitriptyline n'ont été d'aucune efficacité pour la DMF. Toutefois, les résultats doivent être interprétés avec prudence, car ils étaient fondés le plus souvent sur un petit nombre d'études à tailles d'échantillons limitées qui variaient considérablement et où manquaient aussi des critères d'efficacité et d'innocuité à long terme. L'apparente efficacité de la calcitonine, des anesthésiques et de la dextrométhorphane devra être clarifiée. Des essais contrôlés randomisés plus rigoureux et de plus grande taille sont nécessaires pour pouvoir recommander de manière plus confiante des médicaments utiles en pratique clinique.

 

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Pharmacologic interventions for treating phantom limb pain

Médicaments pour le traitement de la douleur du membre fantôme chez les personnes auxquelles il manque un membre

Divers médicaments ont été essayés contre la douleur du membre fantôme, mais les meilleurs traitements ne sont toujours pas satisfaisants. Il n'est toujours pas clair si les opiacés, les antagonistes des récepteurs N-méthyl D-aspartate (NMDA) (par ex. la kétamine, la mémantine ou la dextrométhorphane), les anticonvulsivants, les antidépresseurs, la calcitonine et les anesthésiques sont efficaces pour améliorer sur le court et le long terme des critères comme la douleur, la fonction, l'humeur, le sommeil, la qualité de vie, la satisfaction et la sécurité. La morphine, la gabapentine et la kétamine ont permis un soulagement à court terme de la douleur mais les résultats reposaient le plus souvent sur des études de petite taille. Les résultats avec la calcitonine et les anesthésiques étaient variables. Des différences considérables au niveau des médicaments, des méthodes, de la conception, des critères de résultat, des mesures de résultat, du suivi, de l'analyse et du compte rendu / présentation des conclusions ont rendu difficile la combinaison des résultats se rapportant aux interventions et critères de résultat divers. Les résultats doivent être interprétés avec prudence car ils ne reposent que sur peu d'études ne comportant que peu de participants et manquant de données sur l'efficacité et l'innocuité à long terme. On aura besoin d'études de bonne qualité ayant une taille d'échantillon suffisante, un suivi plus long et des critères de résultat importants pour les patients, afin de pouvoir donner de manière plus assurée de bons conseils sur le meilleur moyen de soulager la douleur chez ces personnes.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français