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Rapid viral diagnosis for acute febrile respiratory illness in children in the Emergency Department

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Authors


Abstract

Background

Pediatric acute respiratory infections (ARIs) represent a significant burden on pediatric Emergency Departments (EDs) and families. Most of these illnesses are due to viruses. However, investigations (radiography, blood, and urine testing) to rule out bacterial infections and antibiotics are often ordered because of diagnostic uncertainties. This results in prolonged ED visits and unnecessary antibiotic use. The risk of concurrent bacterial infection has been reported to be negligible in children over three months of age with a confirmed viral infection. Rapid viral testing in the ED may alleviate the need for precautionary testing and antibiotic use.

Objectives

To determine the effect of rapid viral testing in the ED on the rate of precautionary testing, antibiotic use, and length of ED visit.

Search methods

We searched the Cochrane Central register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 4); EMBASE (1988 to December 2011); MEDLINE Ovid (1950 to November week 4, 2011); MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (8 December 2011); HealthStar (1966 to 2009); BIOSIS Previews (1969 to December 2011); CAB Abstracts (1973 to December 2011); CBCA Reference (1970 to 2007); and Proquest Dissertations and Theses (1861 to 2009).

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) of rapid viral testing for children with ARIs in the ED.

Data collection and analysis

Two review authors used the inclusion criteria to select trials, evaluate their quality and extract data. We obtained missing data from trial authors. We expressed differences in rate of investigations and antibiotic use as risk ratios (RRs), and expressed difference in ED length of visits as mean differences (MDs), with 95% confidence intervals (CIs).

Main results

We included four trials (three RCTs and one quazi-RCT), with 759 children in the rapid viral testing group and 829 in the control group. Three out of the four studies were comparable in terms of young age of participants, with one study increasing the age of inclusion up to five years of age. All studies included either fever or respiratory symptoms as inclusion criteria (two required both, one required fever or respiratory symptoms, and one required only fever). All studies were comparable in terms of exclusion criteria, intervention, and outcome data. In terms of risk of bias, one study failed to utilize a random sequence generator, one study did not comment on completeness of outcome data, and only one of four studies included allocation concealment as part of the study design. None of the studies definitively blinded participants.

Rapid viral testing did not reduce antibiotic use in the ED significantly, neither clinically nor statistically. We found lower rates of chest radiography (RR 0.77, 95% CI 0.65 to 0.91) in the rapid viral testing group, but no effect on length of ED visits, or blood or urine testing in the ED. No study made mention of any adverse effects related to viral testing.

Authors' conclusions

Current evidence is insufficient to support routine rapid viral testing as a means to reduce antibiotic use in pediatric EDs. Results suggest that rapid viral testing may be beneficial in terms of reducing rates of antibiotic usage, urine investigations and blood investigations, but are not statistically significant due to lack of power. Rapid viral testing does reduce the rate of chest X-rays in the ED. A large trial addressing the effect on antibiotic usage is needed.

摘要

背景

病毒快速診斷在急診的兒童急性發熱性呼吸系統疾病的應用

小兒急性呼吸道感染(acute respiratory infections, ARIs)在兒科急診室和家庭都是一個重大負擔。這些疾病大多是由於病毒引起。然而,因為診斷的不確定性,我們常常需要開立各種檢查(影像診斷,血液,和尿液測試)以排除細菌感染,以及使用抗生素。這會導致在急診留觀的時間延長和不必要的抗生素使用。在已確認病毒感染的3個月以上年齡的兒童,同時併發細菌感染的風險已被報導是可忽略的。在急診的病毒快速測試,也許可減少預防性檢查和抗生素使用的需求。

目標

要確定病毒快速檢測在急診對於預防性檢查試驗,抗生素使用,和急診留觀時間長度的影響。

搜尋策略

我們檢索了Cochrane中心註冊的對照試驗(Cochrane Central register of Controlled Trials, CENTRAL)(The Cochrane Library, 2009, issue 1),其中包含了急性呼吸道感染(ARI)的專門註冊。也檢索了 MEDLINE(1950年至2009年4月的第3週),EMBASE(1988年至2009年第16週), MEDLINE InProcess & Other NonIndexed Citations (2009年4月27日),HealthStar(1966~2009年),BIOSIS Previews(1969年至2009年),CAB Abstracts(1973年至2007年),CBCA Reference(1970年至2007年)和ProQuest Dissertations and Theses(1861年至2009年)。

選擇標準

關於病毒快速檢測在急診兒童急性呼吸道感染的隨機對照試驗(RCT)。

資料收集與分析

兩位回顧作者用納入標準(inclusion criteria)選擇試驗,評價質量和提取數據。丟失的數據則從原試驗作者者蒐集。預防性檢查的頻率和抗生素使用的差異以風險比(risk factors, RR)來表示,在急診留觀時間的長度則以平均差異(mean difference),95%信賴區間(confidence interval, CI)。

主要結論

納入了四項試驗,3個隨機控制試驗(RCT)和1個半隨機對照試驗(quaziRCT),759名兒童在病毒快速檢測組和829位在對照組。快速病毒測試並不能顯著減少抗生素在急診的使用,臨床上及統計上皆如此。我們發現在病毒快速檢測組率照胸部X光的比率較低(RR 0.77,95%CI為 0.65~0.91),但在急診暫留時間,血液或尿液測試上都沒有效果。

作者結論

現有的證據不足,雖然有前途,支持常規使用快速病毒檢測以減少抗生素在兒科急診的使用。結果顯示,快速病毒測試可能是有益的,但統計上不顯著,缺乏統計效力。需要大型的試驗以解決這些問題。

翻譯人

本摘要由臺灣大學附設醫院李和昇翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

快速病毒檢測在急診室對發燒和呼吸系統疾病的兒童治療有無影響?:送到急診室(ED)的發燒和呼吸道症狀的兒童是對健康照顧系統是一項重大的負擔,家長和照顧者也承受很大的焦率和花費。醫生往往會開立診斷測試和抗生素處方,當他們不確定疾病的病源並且擔心可能有嚴重細菌感染的情形時。然而,在大多數情況下,發燒和呼吸道症狀是由病毒引起的。此外,在已確認是病毒引起疾病的兒童中,嚴重細菌感染的風險是非常低的。這篇回顧,希望能評估快速病毒測試是否能在急診醫師治療這些兒童時,帶來一些變化。我們發現,在之前都很健康的兒童出現發燒和呼吸道症狀來急診時,病毒快速測試減少了胸部X光檢查的使用,並有減少抗生素使用,以及血液和尿液檢查的趨勢。但這項措施對後三項真正影響的結果,需要較大的納入人數的試驗來檢驗。

Résumé

Diagnostic virologique rapide pour la maladie respiratoire fébrile aiguë chez l'enfant en service d'urgences

Contexte

Les infections respiratoires aiguës (IRA) de l'enfant représentent un fardeau considérable pour les services d'urgence (SU) pédiatriques et les familles. La plupart de ces maladies sont dues à des virus. L'incertitude sur le diagnostic entraine cependant souvent la prescription d'examens (radiographies, analyses de sang et d'urine) destinés à écarter la possibilité d'une infection bactérienne, ainsi que d'antibiotiques. Il en résulte une prolongation du séjour en SU et un usage superflu d'antibiotiques. Il a été établi que le risque d'infection bactérienne concomitante est négligeable chez les enfants âgés de plus de trois mois atteints d'une infection virale confirmée. Un dépistage virologique rapide en SU pourrait atténuer le besoin d'examens de précaution et réduire l'utilisation d'antibiotiques.

Objectifs

Déterminer l'effet du dépistage virologique rapide en SU sur la fréquence des examens de précaution, l'utilisation d'antibiotiques et la durée du séjour en SU.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 4), EMBASE (de 1988 à décembre 2011), MEDLINE Ovid (de 1950 à la 4ème semaine de décembre 2011), MEDLINE In-Process & Other Non-Indexed Citations (8 décembre 2011), HealthStar (de 1966 à 2009), BIOSIS Previews (de 1969 à décembre 2011), CAB Abstracts (de 1973 à décembre 2011), CBCA Reference (de 1970 à 2007) et Proquest Dissertations and Theses (de 1861 à 2009).

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) portant sur le dépistage virologique rapide chez les enfants atteints d'IRA en SU.

Recueil et analyse des données

À l'aide des critères d'inclusion, deux auteurs ont sélectionné des essais, évalué leur qualité et extrait les données. Les auteurs des essais nous on fourni des données manquantes. Nous avons exprimé les différences au niveau des taux d'examens d'investigation et d'utilisation d'antibiotiques sous la forme du risque relatif (RR), et les différences de temps de séjour en SU au moyen de la différence moyenne (DM), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats Principaux

Nous avons inclus quatre essais (trois ECR et un essai contrôlé quasi-randomisé), avec au total 759 enfants dans le groupe de test virologique rapide et 829 dans le groupe témoin. Trois des quatre études étaient comparables pour ce qui concerne le jeune âge des participants, la quatrième élevant l'âge d'inclusion de cinq ans. Toutes les études comptaient soit la fièvre soit les symptômes respiratoires dans leurs critères d'inclusion (deux exigeaient les deux à la fois, une demandait l'un ou l'autre et une ne requérait que la fièvre). Toutes les études étaient comparables en termes de critères d'exclusion, d'intervention et de types de résultat mesurés. Au niveau des risques de biais, une étude n'avait pas utilisé de générateur de séquence aléatoire, une étude n'avait rien dit sur l'exhaustivité des données de résultat et l'affectation secrète n'avait été intégrée dans la conception que d'une seule des quatre études incluses. Aucune des études n'avait réellement masqué les participants.

Le dépistage virologique rapide n'avait pas significativement réduit l'utilisation d'antibiotiques en SU, ni cliniquement ni statistiquement. Nous avons observé de plus faibles taux de radiographie thoracique (RR = 0,77 ; IC à 95 % 0,65 à 0,91) dans le groupe de dépistage virologique rapide, mais aucun effet sur ​​la durée du séjour en SU ou sur les analyses de sang ou d'urine en SU. Aucune étude n'avait fait mention d'effets indésirables liés aux tests virologiques.

Conclusions des auteurs

Les données actuelles sont insuffisantes pour étayer l'usage en routine du dépistage virologique rapide comme moyen de réduire l'utilisation des antibiotiques en SU pédiatriques. Les résultats suggèrent que le dépistage virologique rapide serait bénéfique en termes de réduction des taux de prescription d'antibiotiques et d'analyses d'urine et de sang, mais de manière non statistiquement significative en raison du manque de puissance. Le dépistage virologique rapide ne réduit pas le taux de radiographies pulmonaires en SU. On a besoin d'un essai à grande échelle s'intéressant à l'effet sur l'usage des antibiotiques.

Plain language summary

Does rapid viral testing in the Emergency Department affect the treatment of children with fever and respiratory problems?

Children admitted to Emergency Departments (EDs) with fever and respiratory symptoms represent a major burden to the health care system, as well as significant anxiety and expense to parents and caregivers. Physicians often order diagnostic tests, and may prescribe antibiotics when they are unsure of the cause of the illness and are concerned about the possibility of serious bacterial infection. However, in most cases, fever and respiratory symptoms are caused by viruses. In addition, in children in whom a virus is found to be the cause of their illness, the risk of serious bacterial infection is very low. 

We conducted this review to assess whether a rapid viral test, done in the ED, changes what physicians do when treating these children. We found, based on four studies involving 759 study participants, that in previously healthy children coming to the ED with fever and respiratory symptoms, a rapid viral test reduces the use of chest X-rays, and that there is a trend toward less antibiotic usage, and blood and urine investigations. The true impact of this intervention on the latter three outcomes (antibiotic usage, blood investigations, and urine investigations) requires trials with larger enrollment numbers.

Résumé simplifié

Diagnostic virologique rapide pour la maladie respiratoire fébrile aiguë chez l'enfant en service d'urgences

Le dépistage virologique rapide en service d'urgences affecte-t-il le traitement des enfants atteints de fièvre et de problèmes respiratoires ?

Les enfants admis en service d'urgences (SU) avec de la fièvre et des symptômes respiratoires représentent une charge importante pour le système médical et sont source de beaucoup d'anxiété et de dépenses pour les parents et les soignants. Les médecins demandent souvent des examens diagnostiques et ils sont susceptibles de prescrire des antibiotiques lorsqu'ils ne sont pas sûrs de la cause de la maladie et redoutent la possibilité d'une infection bactérienne grave. Dans la plupart des cas, cependant, la fièvre et les symptômes respiratoires sont causés par des virus. De plus, chez l'enfant, lorsqu'il a été établi qu'un virus est à l'origine de la maladie, le risque d'infection bactérienne grave est très faible.

Nous avons réalisé cette revue afin de déterminer si un test virologique rapide, effectué en SU, modifie la façon dont les médecins traitent ces enfants. Nous avons constaté, sur la base de quatre études portant au total sur 759 participants, que chez les enfants précédemment en bonne santé arrivant aux urgences avec de la fièvre et des symptômes respiratoires, un test virologique rapide réduit l'utilisation de la radiographie pulmonaire et qu'il y a une tendance à moins prescrire des antibiotiques et des analyses de sang et d'urine. La mesure du véritable impact de cette intervention sur les trois critères de jugement mentionnés (utilisation d'antibiotiques, analyses de sang et analyses d'urine) exige des essais aux effectifs plus importants.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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