Intervention Review

Drugs for preventing malaria in travellers

  1. Frederique A Jacquerioz1,*,
  2. Ashley M Croft2

Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group

Published Online: 7 OCT 2009

Assessed as up-to-date: 6 AUG 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD006491.pub2


How to Cite

Jacquerioz FA, Croft AM. Drugs for preventing malaria in travellers. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD006491. DOI: 10.1002/14651858.CD006491.pub2.

Author Information

  1. 1

    Tulane School of Public Health and Tropical Medicine, Center for Evidence-Based Global Health, New Orleans, Louisiana, USA

  2. 2

    Surgeon General's Department, London, UK

*Frederique A Jacquerioz, Center for Evidence-Based Global Health, Tulane School of Public Health and Tropical Medicine, 1440 Canal Street, TDW, Ste 1820, New Orleans, Louisiana, 70115, USA. fjacque@tulane.edu.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 7 OCT 2009

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Abstract

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Background

Malaria infects 10,000 to 30,000 international travellers each year. It can be prevented through anti-mosquito measures and drug prophylaxis. However, antimalaria drugs have adverse effects which are sometimes serious.

Objectives

To compare the effects of currently used antimalaria drugs when given as prophylaxis to non-immune adult and child travellers who are travelling to regions with Plasmodium falciparum resistance to chloroquine. Specifically, to assess the efficacy, safety, and tolerability of atovaquone-proguanil, doxycycline, and mefloquine compared to each other, and also when compared to chloroquine-proguanil and to primaquine.

Search methods

In August 2009 we searched the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, CENTRAL (The Cochrane Library 2008, Issue 4), MEDLINE, EMBASE, LILACS, BIOSIS, mRCT, and reference lists. We handsearched conference proceedings and one specialist journal, and contacted researchers and drug companies. We searched PubMed for drug-related deaths.

Selection criteria

Randomized and quasi-randomized controlled trials of any antimalaria drug regimen currently used by non-immune international travellers.

Data collection and analysis

We independently extracted data and assessed eligibility and risk of bias using a standardized data collection form. We resolved any disagreement through discussion. We combined dichotomous outcomes using risk ratio (RR) and continuous data using mean difference (MD), presenting both with 95% confidence intervals (CI).

Main results

Eight trials (4240 participants) met the inclusion criteria. Evidence on comparative efficacy from head-to-head comparisons was limited. Atovaquone-proguanil compared to doxycycline had similar adverse events reported. Compared to mefloquine, atovaquone-proguanil users had fewer reports of any adverse effect (RR 0.72, 95% CI 0.6 to 0.85), gastrointestinal adverse effects (RR 0.54, 95% CI 0.42 to 0.7), neuropsychiatric adverse events (RR 0.86, 95% CI 0.75 to 0.99), and neuropsychiatric adverse effects (RR 0.49, 95% CI 0.38 to 0.63), besides a better total mood disturbance score (MD -7.20, 95% CI -10.79 to -3.61). Similarly, doxycycline users had fewer reported neuropsychiatric events than mefloquine users (RR 0.84, 95% CI 0.73 to 0.96). We also examined these three regimens against chloroquine-proguanil; this latter regimen had more reports of any adverse effect (RR 0.84, 95% CI 0.73 to 0.96) and of gastrointestinal adverse effects (RR 0.71, 95% CI 0.6 to 0.85).

Authors' conclusions

Atovaquone-proguanil and doxycycline are the best tolerated regimens, and mefloquine is associated with adverse neuropsychiatric outcomes.

 

Plain language summary

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Drugs for preventing malaria in travellers

Malaria is a mosquito-transmitted disease which commonly infects international travellers, sometimes fatally. Deaths from malaria are usually caused by Plasmodium falciparum.

Malaria can be prevented through a range of anti-mosquito precautions (barrier measures), and by taking antimalaria drugs (chemoprophylaxis). Chloroquine is effective chemoprophylaxis in those parts of the world where P. falciparum has not developed resistance to chloroquine. For most malaria-endemic regions, however, travellers must take a newer and stronger drug regimen. These newer antimalaria regimens have unpredictable adverse effects, including severe illness or death.

This review was designed to assess the efficacy, safety, and tolerability of atovaquone-proguanil, doxycycline, and mefloquine (the three currently available chemoprophylaxis choices for regions with P. falciparum resistance) compared to each other, and also when compared to chloroquine-proguanil (an older drug combination) and to primaquine (a candidate for chemoprophylaxis).

We found eight trials (4240 participants). Overall the evidence base was small, and we found no evidence to support the use of primaquine. There was only limited evidence on which of the three currently available drugs is most effective in preventing malaria. While none of the eight trials reported any serious adverse events (which are usually rare) all trials reported common adverse events from antimalaria drugs.

Atovaquone-proguanil and doxycycline are well tolerated by most travellers, and they are less likely than mefloquine to cause neuropsychiatric adverse events. Chloroquine-proguanil causes more gastrointestinal adverse events than other chemoprophylaxis. In other respects, the common unwanted effects of currently available drugs are similar.

As well as the eight trials, we also found 22 published case reports of deaths, including five suicides, associated with mefloquine use at normal dosages. No other currently used drugs were reported as causing death, at normal dosages.

In conclusion, there were differences in the common unwanted effects of the drugs which are currently available to prevent malaria, in adult and child travellers. However, the quality of evidence was overall low. Atovaquone-proguanil and doxycycline are the best tolerated regimens. Mefloquine has more adverse effects than other drugs, and these adverse effects are sometimes serious. However mefloquine may still be an appropriate choice for those travellers who have taken it previously, without any adverse events. Other factors should be considered by prescribers, in addition to tolerability: cost, ease of administration, possible drug-drug interactions, travel itinerary, and the additional protection that may be afforded by doxycycline against other infections, besides malaria.

 

Résumé

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Médicaments pour la prévention du paludisme chez les voyageurs

Contexte

Chaque année, 10 000 à 30 000 voyageurs internationaux sont infectés par le paludisme.La maladie peut être prévenue au moyen de mesures anti-moustiques et d'une prophylaxie médicamenteuse.Néanmoins, les antipaludiques ont des effets indésirables qui sont parfois graves.

Objectifs

Comparer les effets des antipaludiques actuellement utilisés, administrés en prophylaxie chez des voyageurs (adultes et enfants) non immunisés se rendant dans des régions à Plasmodium falciparum résistant à la chloroquine. En particulier, évaluer l'efficacité, l'innocuité et la tolérabilité de l'atovaquone-proguanil, de la doxycycline et de la méfloquine les unes par rapport aux autres, et par rapport à la chloroquine-proguanil et à la primaquine.

Stratégie de recherche documentaire

En août 2009, nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, CENTRAL (Bibliothèque Cochrane 2008, numéro 4), MEDLINE, EMBASE, LILACS, BIOSIS et mRCT, ainsi que les références bibliographiques. Nous avons effectué une recherche manuelle dans les actes de congrès et une revue spécialisée, et avons contacté des chercheurs et des sociétés pharmaceutiques. Nous avons consulté PubMed afin d'identifier des décès liés aux médicaments.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés portant sur n'importe quel schéma antipaludique actuellement utilisé chez des voyageurs internationaux non immunisés.

Recueil et analyse des données

Nous avons extrait les données et évalué l'éligibilité et le risque de biais de manière indépendante à l'aide d'un formulaire de recueil de données standardisé. Nous avons résolu tous les désaccords par la discussion. Nous avons combiné les résultats dichotomiques à l'aide du risque relatif (RR), et les données continues à l'aide de la différence moyenne (DM), avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % dans les deux cas.

Résultats Principaux

Huit essais (4 240 participants) remplissaient les critères d'inclusion. Les preuves d'efficacité comparative issues de comparaisons en face à face étaient limitées. Concernant la comparaison entre l'atovaquone-proguanil et la doxycycline, des événements indésirables similaires étaient rapportés. Par rapport à la méfloquine, les utilisateurs d'atovaquone-proguanil étaient moins nombreux à présenter n'importe quel effet indésirable (RR de 0,72, IC à 95 %, entre 0,6 et 0,85), des effets indésirables gastro-intestinaux (RR de 0,54, IC à 95 %, entre 0,42 et 0,7), des événements indésirables neuropsychiatriques (RR de 0,86, IC à 95 %, entre 0,75 et 0,99), et des effets indésirables neuropsychiatriques (RR de 0,49, IC à 95 %, entre 0,38 et 0,63) malgré un meilleur score total de perturbation de l'humeur (DM de -7,20, IC à 95 %, entre -10,79 et -3,61). De même, les utilisateurs de doxycycline présentaient moins d'événements neuropsychiatriques que les utilisateurs de méfloquine (RR de 0,84, IC à 95 %, entre 0,73 et 0,96). Nous avons également comparé ces trois schémas thérapeutiques à la combinaison chloroquine-proguanil ; cette dernière était associée à une incidence supérieure de n'importe quel effet indésirable (RR de 0,84, IC à 95 %, entre 0,73 et 0,96) et à davantage d'effets indésirables gastro-intestinaux (RR de 0,71, IC à 95 %, entre 0,6 et 0,85).

Conclusions des auteurs

L'atovaquone-proguanil et la doxycycline sont les schémas thérapeutiques les mieux tolérés, et la méfloquine est associée à des résultats neuropsychiatriques indésirables.

 

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Médicaments pour la prévention du paludisme chez les voyageurs

Médicaments pour la prévention du paludisme chez les voyageurs

Le paludisme est une maladie transmise par les moustiques qui infecte fréquemment les voyageurs internationaux et qui est parfois mortelle.Les décès pour cause de paludisme sont généralement associés à Plasmodium falciparum.

Le paludisme peut être prévenu au moyen de systèmes anti-moustiques (mesures de protection) et par la prise d'antipaludiques (chimioprophylaxie).La chloroquine est une chimioprophylaxie efficace dans les régions du monde où P. falciparum n'a pas développé de résistance au médicament. Dans la plupart des zones d'endémie du paludisme, les voyageurs doivent cependant suivre un nouveau schéma thérapeutique plus puissant. Ces nouveaux schémas antipaludiques ont des effets indésirables imprévisibles, y compris une maladie grave ou mortelle.

L'objectif de cette revue était d'évaluer l'efficacité, l'innocuité et la tolérabilité de l'atovaquone-proguanil, de la doxycycline et de la méfloquine (les trois options de chimioprophylaxie actuellement disponibles pour les régions à P. falciparum résistant) les unes par rapport aux autres, et par rapport à la chloroquine-proguanil (une combinaison plus ancienne) et à la primaquine (une option chimioprophylactique potentielle).

Huit essais (4 240 participants) ont été identifiés ; Dans l'ensemble, la base factuelle était limitée et nous n'avons identifié aucune preuve permettant de recommander l'utilisation de primaquine. Très peu de preuves permettaient d'identifier le médicament le plus efficace dans la prévention du paludisme parmi les trois médicaments actuellement disponibles. Aucun des huit essais ne rapportait d'événements indésirables graves (qui sont généralement rares), mais tous les essais rapportaient des événements habituels similaires associés aux antipaludiques.

L'atovaquone-proguanil et la doxycycline sont bien tolérés par la plupart des voyageurs et sont moins susceptibles que la méfloquine d'entraîner des événements indésirables neuropsychiatriques. La chloroquine-proguanil entraîne davantage d'événements gastro-intestinaux indésirables que d'autres chimioprophylaxies. En dehors de cela, les effets indésirables couramment associés aux médicaments actuellement disponibles sont similaires.

En plus de ces huit essais, nous avons également identifié 22 études de cas publiées rapportant des décès, y compris cinq suicides, associés à l'utilisation de méfloquine à des doses standard. Aucun autre médicament actuellement utilisé à une posologie standard n'était associé à des décès.

En conclusion, il existe des différences entre les médicaments actuellement disponibles dans la prévention du paludisme chez les voyageurs, adultes et enfants, en termes d'effets indésirables courants. Néanmoins, la qualité générale des preuves était faible. Les schémas thérapeutiques les mieux tolérés sont l'atovaquone-proguanil et la doxycycline. La méfloquine est associée à davantage d'effets indésirables que les autres médicaments, et ces effets sont parfois graves. Néanmoins, la méfloquine pourrait rester un choix approprié chez les voyageurs ayant précédemment pris ce traitement sans observer d'événements indésirables. Outre la tolérabilité, d'autres facteurs devraient être pris en compte par les médecins prescripteurs : le coût, la facilité d'administration, les éventuelles interactions médicamenteuses, l'itinéraire de voyage et la protection supplémentaire que peut conférer la doxycycline contre d'autres infections, en plus du paludisme.

Notes de traduction

Cette revue remplace la revue précédemment publiée (aujourd'hui retirée) : Croft AM, Garner P. Méfloquine pour la prévention du paludisme chez les voyageurs adultes non immunisés. La base des revues systématiques Cochrane 2000, Numéro 4. Art. Nº : CD000138. DOI : 10.1002/14651858.CD000138.pub2.

Traduit par: French Cochrane Centre 1st April, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

 

摘要

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背景

用於預防旅行者之瘧疾的藥物

瘧疾每年感染10,000至30,000名國際旅行者。藉由防蚊措施及藥物預防可防止其發生。然而,抗瘧疾藥物有時具有嚴重之不良作用。

目標

比較目前所用之抗瘧疾藥物在給與於惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)對chloroquine具有抗藥性之區域旅行的未免疫之成人及兒童旅行者時之效應。特定言之,其係評估atovaquoneproguanil、doxycycline、及mefloquine彼此相較以及與chloroquineproguanil及primaquine比較之功效、安全性、及耐受性。

搜尋策略

In 2009年8月 我們搜尋Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register, CENTRAL(Cochrane Library 2008, Issue 4)、 MEDLINE、EMBASE、 LILACS、BIOSIS、mRCT、以及參考資料清單。我們以人工搜尋研討會手冊以及1個專科期刊並與研究人員及藥廠聯繫。我們搜尋PubMed以找出與藥物相關的死亡案件。

選擇標準

針對目前為無免疫力之國際旅行者所使用之任何抗瘧疾藥物治療所進行之隨機及半隨機對照試驗。

資料收集與分析

茲使用標準之數據收集表格獨立摘錄數據並評估合適性及偏差風險。經由討論解決任何爭議。我們使用風險比(risk ratio;RR)結合二元結果,並使用平均差(mean difference;MD)結合連續結果,兩者皆結合95%信賴區間(confidence interval;CI)呈現。

主要結論

共有8項試驗(4240名參與者)符合收錄標準。因一對一比較取得之功效證據並不足夠。Atovaquoneproguanil相較於doxycycline被報告具有類似之不良作用。相較於mefloquine,atovaquoneproguanil之使用者僅報告較少之任何不良作用(RR 0.72, 95%CI 0.6 to 0.85)、胃腸性不良作用(RR 0.54, 95%CI 0.42 to 0.7)、神經精神性不良作用(RR 0.86, 95% CI 0.75 to 0.99)、以及神經精神性不良作用(RR 0.49, 95% CI 0.38 to 0.63),並具有較佳之總情緒障礙分數(MD −7.20, 95% CI −10.79 to −3.61)。相似的,doxycycline使用者所報告之神經精神性事件少於mefloquine使用者(RR 0.84, 95% CI 0.73 to 0.96)。我們亦檢驗相對應chloroquineproguanil的3種藥商; chloroquineproguanil被報告具有較多之任何不良作用(RR 0.84, 95% CI 0.73 to 0.96)以及胃腸性不良作用(RR 0.71, 95% CI 0.6 to 0.85)。

作者結論

Atovaquoneproguanil及doxycycline係耐受度最高之藥劑,而mefloquine則會產生不良之神經精神性結果。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

用於預防旅行者之瘧疾的藥物。瘧疾是一種由蚊子傳播之疾病,其常感染國際旅行者,有時會致命。由瘧疾所產生之死亡通常是由惡性瘧原蟲(Plasmodium falciparum)造成。藉由諸多防蚊預防措施(屏障措施)以及服用抗瘧疾藥物(化學預防)可防止瘧疾發生。在其中惡性瘧原蟲(P. falciparum)尚未產生chloroquine抗藥性之區域,chloroquine是有效之化學預防措施。然而,對於大部分之瘧疾流行區而言,旅行者必須接受較新及較強之藥劑療程。此等較新之抗瘧疾藥劑具有無法預期之不良作用,包括嚴重之併發症或死亡。本回顧係設計以評估atovaquoneproguanil、doxycycline、及mefloquine (三種目前可用於具有惡性瘧原蟲(P. falciparum)抗性區域之化學預防選擇)彼此相較以及與chloroquineproguanil (一種較早期之藥物組合)及primaquine (一種候選之藥物預防措施)比較之功效、安全性、及耐受性。一共發現8項試驗(4240名參與者)。整體而言證據基礎並不大,且我們並未發現任何證據可支持使用primaquine。僅有極為有限之證據可說明該3種目前可得之藥物何者可較有效預防瘧疾。儘管該8項試驗皆未報告任何嚴重之不良作用(其通常皆極為少見),所有之試驗皆報告了抗瘧疾藥物常見之不良作用。Atovaquoneproguanil及doxycycline對大部分旅行者而言皆有良好之耐受性,且其相對於mefloquine較不可能造成神經精神性不良作用。Chloroquineproguanil會造成較其他化學預防措施更多之胃腸性不良作用。在另一方面,目前可用之藥物皆有類似之常見不良作用。在該8項試驗之外,我們也發現22例與使用正常劑量之mefloquine相關的公開死亡病例報告,包括5例自殺病例。並無其他目前所用之藥物被報告在正常劑量下會造成死亡。總結言之,該等目前可用於對成人及兒童旅行者進行瘧疾預防之藥物就常見之不良作用而言並無差異。然而,證據之品質就整體而言並不高。Atovaquoneproguanil及doxycycline為耐受性最高之療程。Mefloquine具有高於其他藥物之不良作用,而此等不良作用有時極為嚴重。然而,mefloquine可能仍為先前曾經服用此種藥物且未產生任何不良作用之旅行者的適當選擇。除耐受性之外,處方者亦應考慮其他因子:成本、投與之便利性、可能之藥物藥物交互作用、旅行之行程、以及可由doxycycline提供除瘧疾外尚對抗其他感染之額外保護力。