Endovascular versus conventional medical treatment for uncomplicated chronic type B aortic dissection

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Authors


Abstract

Background

Aortic dissection is a potentially life-threatening condition that occurs when a tear forms in the inner lining of the aorta. It has traditionally been treated by blood pressure control (medical treatment) or open surgery, both with high mortality rates. More recently stent-graft repair has been suggested as an alternative.

Objectives

To identify the best management for uncomplicated (without rupture of the organs or malperfusion of the extremities) subacute or chronic type B aortic dissection.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched their Specialised Register (last searched May 2012) and CENTRAL (2012, Issue 4). Clinical trials databases were searched for ongoing or unpublished studies.

Selection criteria

All randomised controlled trials designed to compare the outcome of uncomplicated (without rupture of the organs or malperfusion of the extremities) chronic (occurring more than two weeks previously) type B aortic dissection when treated by stenting adjunctive to best medical treatment versus best medical treatment alone were included.

Data collection and analysis

Data on all cause and aorta-related mortality at two years was collected and analysed. In addition, secondary outcome measures were analysed, including morbidity, complications (additional endovascular or open surgery for rupture, expansion or malperfusion) and quality of life.

Main results

A single trial was identified that fulfilled the inclusion criteria (INSTEAD trial). The two-year all cause survival was not statistically significantly different between study groups (95.6% ± 2.5% in the optimised medical therapy (OMT) group and 88.9% ± 3.7% in the thoracic endovascular aneurysm repair (TEVAR) + OMT group; log rank test P = 0.15).

Authors' conclusions

Overall, the data at two years were insufficient to make any practice recommendations. However, the data on the anatomic remodeling of dissected aortas observed after TEVAR + OMT is encouraging and future studies should follow up cases for at least five years to see if early endovascular interventions, even in stable initially uncomplicated type B patients, are of long-term benefit.

Résumé scientifique

Traitement endovasculaire versus traitement médical conventionnel pour dissection aortique chronique de type B non compliquée

Contexte

La dissection aortique est une maladie potentiellement mortelle qui se produit lorsqu'une déchirure se forme dans la paroi interne de l'aorte. Elle était traditionnellement traitée par le contrôle de la tension artérielle (traitement médical) ou la chirurgie ouverte, les deux méthodes étant caractérisées par des taux de mortalité élevés. Plus récemment, la réparation par endoprothèse a été proposée comme alternative.

Objectifs

Identifier la meilleure prise en charge pour la dissection aortique chronique ou subaiguë de type B non compliquée (sans rupture des organes ou malperfusion des extrémités).

Stratégie de recherche documentaire

Le coordinateur de recherche d'études du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans son registre spécialisé (dernières recherches effectuées en mai 2012) et dans CENTRAL (2012, numéro 4). Des bases de données d'essais cliniques ont été passées au crible afin de trouver des études en cours ou non publiées.

Critères de sélection

Nous avons inclus tout essai contrôlé randomisé visant à comparer les résultats du traitement par endoprothèse adjuvante au meilleur traitement médical versus ceux du seul meilleur traitement médical pour les dissections aortiques de type B chroniques (survenues plus de deux semaines auparavant) non compliquées (sans rupture des organes ou malperfusion des extrémités).

Recueil et analyse des données

Nous avons recueilli et analysé les données sur la mortalité toutes causes et la mortalité liée à l'aorte après deux ans. En outre, des mesures de résultats secondaires ont été analysées, notamment la morbidité, les complications (chirurgie additionnelle, endovasculaire ou ouverte, pour rupture, dilatation ou malperfusion) et la qualité de vie.

Résultats principaux

Un seul essai a été identifié qui remplissait les critères d'inclusion (essai INSTEAD). La survie toutes causes à deux ans ne différait pas significativement entre les groupes d'étude (95,6 % ± 2,5 % dans le groupe de traitement médical optimisé (TMO) et 88,9 % ± 3,7 % dans le groupe de réparation endovasculaire d'anévrisme thoracique (TEVAR) + TMO ; test Mantel-Haenzel P = 0,15).

Conclusions des auteurs

Au total, les données à deux ans étaient insuffisantes pour permettre de formuler des recommandations pour la pratique. Cependant, les données sur le remodelage anatomique d'aortes disséquées observé après TEVAR + TMO est encourageant et les études futures devraient assurer le suivi des cas pendant au moins cinq ans pour voir si les interventions endovasculaires précoces, même chez les patients de type B stables et initialement non compliqués, présentent un bénéfice à long terme.

Resumen

Tratamiento endovascular versus tratamiento médico convencional para la disección de aorta tipo B crónica no complicada

Antecedentes

La disección aórtica es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando se forma un desgarro en el recubrimiento interno de la aorta. Tradicionalmente se ha tratado mediante el control de la presión arterial (tratamiento médico) o la cirugía abierta, ambos con tasas de mortalidad elevadas. Más recientemente se ha sugerido la reparación con colocación de stent como una alternativa.

Objetivos

Identificar el mejor tratamiento para la disección aórtica tipo b subaguda o crónica no complicada (sin rotura de los órganos o malperfusión de las extremidades).

Métodos de búsqueda

El coordinador de búsquedas de ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) buscó en su registro especializado (última búsqueda mayo 2012) y CENTRAL (2012, número 4). Se realizaron búsquedas de estudios no publicados o en curso en bases de datos de ensayos clínicos.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios diseñados para comparar el resultado de la disección aórtica tipo b crónica (que ocurrió más de dos semanas antes) no complicada (sin rotura de los órganos o malperfusión de las extremidades) tratada mediante la colocación de stent junto con el mejor tratamiento médico versus el mejor tratamiento médico solo.

Obtención y análisis de los datos

Se recopilaron y se analizaron los datos sobre la mortalidad por todas las causas y la mortalidad relacionada con la aorta a los dos años. Además, se analizaron las medidas de resultado secundarias, incluida la morbilidad, las complicaciones (cirugía adicional endovascular o abierta debido a la rotura, la expansión o la malperfusión) y la calidad de vida.

Resultados principales

Se identificó un único ensayo que cumplió con los criterios de inclusión (ensayo INSTEAD). La supervivencia por todas las causas a los dos años no mostró diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de estudio (95,6% ± 2,5% en el grupo de tratamiento médico optimizado (TMO) y 88,9% ± 3,7% en el grupo de reparación del aneurisma endovascular torácico (RAEVT) + TMO; prueba de log rank p = 0,15).

Conclusiones de los autores

En general, los datos a los dos años no fueron suficientes para hacer recomendaciones prácticas. Sin embargo, los datos sobre la remodelación anatómica de las aortas disecadas observados después de la RAEVT + TMO son promisorios y los estudios futuros deben realizar el seguimiento de los casos durante al menos cinco años para observar si las intervenciones endovasculares tempranas, incluso en los pacientes con disección aórtica tipo b estable inicialmente no complicada, presentan beneficios a largo plazo.

Plain language summary

Endovascular versus conventional medical treatment for chronic type B aortic dissection (a tear in the lining of the aortic artery)

Aortic dissection is a potentially life-threatening condition that occurs when a tear in the inner lining of the aorta (usually in the chest portion of the artery) causes bleeding between the inner and outer layers of the wall of the aorta. The layers become separated (or dissected) creating a false channel for blood to flow. It is the most common emergency affecting the aorta. Symptoms include sudden, severe, sharp chest pain that spreads to the neck or down the back, sudden difficulty speaking, a weak pulse and loss of consciousness. Aortic dissections typically occur in adults aged between 60 and 70 years, with more males than females. The main cause is thought to be high blood pressure. An aortic dissection is classified depending on where it begins in the aorta and if it is acute or chronic. Acute dissections are diagnosed within 14 days after the first symptoms appear; while chronic ones are diagnosed after 14 days. This review looked at chronic type B dissections, which begin in the descending part of the aorta (the section of the artery that moves down through the chest and abdomen). Patients with this type of aortic dissection have traditionally been treated with blood pressure lowering medications, with good short-term results (annual survival in excess of 80%). They have, however, increased long-term mortality. In the long term, medical treatment alone may put some patients at risk of serious complications such as progressive aortic enlargement, poor blood flow to some organs or the extremities, and aortic rupture. Patients with these life-threatening complications require urgent treatment of the dissected aorta by open surgery or, more recently, endovascular thoracic aortic stent grafting (TEVAR). TEVAR reduces the number of early deaths compared with open surgical treatment.

For people with chronic uncomplicated aortic dissection, there is uncertainty about whether stent grafting in addition to best medical therapy improves patient outcomes. This review identified a single trial that randomised 140 patients with uncomplicated chronic type B aortic dissection to medical treatment alone or medical treatment plus stenting. The trial was methodologically sound but did not show a meaningful difference in two-year survival between the two treatment options. The number of deaths observed in the trial did not meet the number expected from registry data, so the trial was underpowered for that end point. Longer-term data from the trial are awaited. Over 20% of the patients initially randomised to the optimal medical care group 'crossed over' to receive TEVAR or open surgery because of the degree of expansion of the aorta with medical therapy alone.

Résumé simplifié

Traitement endovasculaire versus traitement médical conventionnel pour dissection aortique (une déchirure de la paroi de l'artère aorte) chronique de type B

La dissection aortique est une maladie potentiellement mortelle qui se produit quand une déchirure dans la paroi interne de l'aorte (en général dans la partie thoracique de l'artère) provoque un écoulement de sang entre les couches intérieure et extérieure de la paroi de l'aorte. Les couches se séparent (se dissèquent) créant un faux chenal pour l'écoulement du sang. Il s'agit de la situation d'urgence la plus commune affectant l'aorte. Les symptômes en sont notamment la douleur thoracique aiguë, sévère et soudaine qui se propage au cou ou dans le bas du dos, la soudaine difficulté à parler, un pouls faible et la perte de conscience. Les dissections aortiques se produisent généralement chez l'adulte âgé de 60 à 70 ans, et plus fréquemment chez l'homme que chez la femme. On considère que sa cause principale est l'hypertension artérielle. Une dissection aortique est classée selon le lieu de l'aorte où elle commence et selon son caractère aigu ou chronique. Les dissections aiguës sont diagnostiquées dans les 14 jours suivant l'apparition des premiers symptômes, tandis que les dissections chroniques sont diagnostiquées après plus de 14 jours. Cette revue s'est intéressée aux dissections chroniques de type B qui commencent dans la partie descendante de l'aorte (la section de l'artère qui descend à travers la poitrine et l'abdomen). Les patients atteints de ce type de dissection aortique étaient traditionnellement traités avec des médicaments antihypertenseurs, avec de bons résultats à court terme (survie à un an supérieure à 80 %). Ils ont, toutefois, augmenté la mortalité à long terme. À long terme, le traitement médical seul peut soumettre certains patients au risque de graves complications, telles que l'élargissement progressif de l'aorte, la mauvaise circulation sanguine dans certains organes ou dans les extrémités des membres, et la rupture aortique. Les patients atteints de ces complications potentiellement mortelles nécessitent un traitement urgent de l'aorte disséquée par chirurgie ouverte ou, plus récemment, par endoprothèse de l'aorte thoracique (TEVAR). La TEVAR réduit le nombre de décès prématurés par rapport au traitement chirurgical ouvert.

Pour les personnes souffrant de dissection aortique chronique non compliquée, on ne sait pas si l'endoprothèse en plus du meilleur traitement médical améliore les résultats des patients. Cette revue a identifié un seul essai ayant randomisé 140 patients souffrant de dissection aortique chronique non compliquée de type B au seul traitement médical ou au traitement médical plus endoprothèse. L'essai était de qualité méthodologique correcte, mais ne montrait pas de différence significative dans la survie à deux ans entre les deux options de traitement. Le nombre de décès observés dans l'essai n'avait pas atteint ce que les données de registre laissaient prévoir, et l'essai était donc de puissance insuffisante pour ce critère de jugement. Des résultats à plus long terme de l'essai sont attendus. Plus de 20 % des patients initialement randomisés pour les soins médicaux optimaux sont passés à la TEVAR ou à la chirurgie ouverte à cause du degré de dilatation de l'aorte avec le seul traitement médical.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

Resumen en términos sencillos

Tratamiento médico endovascular versus convencional para la disección aórtica tipo b crónica (un desgarro en el recubrimiento de la aorta)

La disección aórtica es una afección potencialmente mortal que se presenta cuando un desgarro en el recubrimiento interno de la aorta (generalmente en la porción de la arteria que se encuentra en el tórax) causa hemorragia entre las capas internas y externas de la pared de la aorta. Las capas se separan (o se disecan) creando un canal falso para el flujo de sangre. Es la urgencia más común que afecta la aorta. Los síntomas incluyen dolor torácico súbito, grave y agudo que se extiende al cuello o hacia la zona baja de la espalda, dificultad súbita para hablar, pulso débil y pérdida de la conciencia. Las disecciones aórticas ocurren habitualmente en adultos entre 60 y 70 años de edad, y se presenta más en hombres que en mujeres. Se cree que la causa principal es la hipertensión. Una disección aórtica se clasifica según en qué parte de la aorta comienza y si es aguda o crónica. Las disecciones agudas se diagnostican dentro de los 14 días después de que aparecen los primeros síntomas; mientras que las crónicas se diagnostican después de los 14 días. Esta revisión consideró las disecciones tipo b crónicas, que comienzan en la parte descendente de la aorta (la sección de la arteria que se dirige hacia abajo a través del tórax y el abdomen). Los pacientes con este tipo de disección aórtica tradicionalmente han sido tratados con fármacos para la disminución de la presión arterial, con buenos resultados a corto plazo (supervivencia anual de más del 80%). Sin embargo, han aumentado la mortalidad a largo plazo. A largo plazo, el tratamiento médico solo puede conllevar el riesgo de complicaciones graves en algunos pacientes como agrandamiento aórtico progresivo, flujo sanguíneo deficiente a algunos órganos o extremidades y rotura aórtica. Los pacientes con estas complicaciones potencialmente mortales requieren tratamiento urgente de la aorta disecada mediante cirugía abierta o, más recientemente, colocación de stent endovascular en la aorta torácica (RAEVT). La RAEVT reduce el número de muertes prematuras en comparación con el tratamiento quirúrgico abierto.

Para las personas con disección aórtica crónica no complicada, hay dudas acerca de si la colocación de stent además del mejor tratamiento médico mejora los resultados de los pacientes. Esta revisión identificó un único ensayo que asignó al azar a 140 pacientes con disección aórtica tipo b crónica no complicada al tratamiento médico solo o al tratamiento médico más colocación de stent. El ensayo fue metodológicamente sólido aunque no mostró una diferencia significativa en la supervivencia a los dos años entre las dos opciones de tratamiento. El número de muertes observado en el ensayo no reunió el número esperado de los datos del registro, de manera que el ensayo no tuvo el poder estadístico suficiente para dicha variable de evaluación. Se aguardan los datos a más largo plazo del ensayo. Más del 20% de los pacientes asignados al azar inicialmente al grupo de atención médica óptima fueron “cruzados” para recibir la RAEVT o la cirugía abierta debido al grado de expansión de la aorta con el tratamiento médico solo.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.