Interventions to improve professional adherence to guidelines for prevention of device-related infections

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Healthcare-associated infections (HAIs) are a major threat to patient safety, and are associated with mortality rates varying from 5% to 35%. Important risk factors associated with HAIs are the use of invasive medical devices (e.g. central lines, urinary catheters and mechanical ventilators), and poor staff adherence to infection prevention practices during insertion and care for the devices when in place. There are specific risk profiles for each device, but in general, the breakdown of aseptic technique during insertion and care for the device, as well as the duration of device use, are important factors for the development of these serious and costly infections.

Objectives

To assess the effectiveness of different interventions, alone or in combination, which target healthcare professionals or healthcare organisations to improve professional adherence to infection control guidelines on device-related infection rates and measures of adherence.

Search methods

We searched the following electronic databases for primary studies up to June 2012: the Cochrane Effective Paractice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, and CINAHL. We searched reference lists and contacted authors of included studies. We also searched the Cochrane Database of Systematic Reviews and Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE) for related reviews.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs), non-randomised controlled trials (NRCTs), controlled before-after (CBA) studies and interrupted time series (ITS) studies that complied with the Cochrane EPOC Group methodological criteria, and that evaluated interventions to improve professional adherence to guidelines for the prevention of device-related infections.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data and assessed the risk of bias of each included study using the Cochrane EPOC 'Risk of bias' tool. We contacted authors of original papers to obtain missing information.

Main results

We included 13 studies: one cluster randomised controlled trial (CRCT) and 12 ITS studies, involving 40 hospitals, 51 intensive care units (ICUs), 27 wards, and more than 3504 patients and 1406 healthcare professionals. Six of the included studies targeted adherence to guidelines to prevent central line-associated blood stream infections (CLABSIs); another six studies targeted adherence to guidelines to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP), and one study focused on interventions to improve urinary catheter practices. We judged all included studies to be at moderate or high risk of bias.

The largest median effect on rates of VAP was found at nine months follow-up with a decrease of 7.36 (-10.82 to 3.14) cases per 1000 ventilator days (five studies and 15 sites). The one included cluster randomised controlled trial (CRCT) observed, improved urinary catheter practices five weeks after the intervention (absolute difference 12.2 percentage points), however, the statistical significance of this is unknown given a unit of analysis error. It is worth noting that N = 6 interventions that did result in significantly decreased infection rates involved more than one active intervention, which in some cases, was repeatedly administered over time, and further, that one intervention involving specialised oral care personnel showed the largest step change (-22.9 cases per 1000 ventilator days (standard error (SE) 4.0), and also the largest slope change (-6.45 cases per 1000 ventilator days (SE 1.42, P = 0.002)) among the included studies. We attempted to combine the results for studies targeting the same indwelling medical device (central line catheters or mechanical ventilators) and reporting the same outcomes (CLABSI and VAP rate) in two separate meta-analyses, but due to very high statistical heterogeneity among included studies (I2 up to 97%), we did not retain these analyses. Six of the included studies reported post-intervention adherence scores ranging from 14% to 98%. The effect on rates of infection were mixed and the effect sizes were small, with the largest median effect for the change in level (interquartile range (IQR)) for the six CLABSI studies being observed at three months follow-up was a decrease of 0.6 (-2.74 to 0.28) cases per 1000 central line days (six studies and 36 sites). This change was not sustained over longer follow-up times.

Authors' conclusions

The low to very low quality of the evidence of studies included in this review provides insufficient evidence to determine with certainty which interventions are most effective in changing professional behaviour and in what contexts. However, interventions that may be worth further study are educational interventions involving more than one active element and that are repeatedly administered over time, and interventions employing specialised personnel, who are focused on an aspect of care that is supported by evidence e.g. dentists/dental auxiliaries performing oral care for VAP prevention.

Résumé scientifique

Interventions visant à améliorer le respect professionnel des directives en matière de prévention des infections liées aux dispositifs médicaux

Contexte

Les infections liées aux soins de santé (ILSS) constituent une menace majeure pour la sécurité des patients et sont associées à des taux de mortalité allant de 5 % à 35 %. Les facteurs de risque importants associés aux ILSS sont l'utilisation de dispositifs médicaux invasifs (par exemple cathéters centraux, cathéters urinaires et dispositifs de ventilation mécanique), et le manque de respect de la part du personnel des pratiques en matière de prévention lors de l'insertion des dispositifs et lors de leur entretien une fois en place. Chaque dispositif présente un profil de risque spécifique, mais en général, le non-respect de la technique aseptique lors de l'insertion et de l'entretien du dispositif et le non-respect de la durée d'utilisation du dispositif sont des facteurs importants de développement de ces infections graves et coûteuses.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des différentes interventions, seules ou en combinaison, qui ciblent les professionnels de santé ou les organismes de soins de santé dans le but d'améliorer le respect professionnel des directives en matière de contrôle des infections sur le taux d'infections liées aux dispositifs médicaux et les mesures du respect.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans les bases de données électroniques suivantes pour les études originales jusqu'à juin 2012 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur l'efficacité des pratiques et l'organisation des soins (EPOC), le registre Cochrane des essais contrôlés - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et CINAHL. Nous avons effectué une recherche dans les listes de références et contacté les auteurs des études incluses. Nous avons également effectué des recherches dans la base de données Cochrane Database of Systematic Reviews et la base de données DARE (Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness) pour trouver des revues connexes.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais contrôlés non randomisés (ECNR), des études contrôlées avant-après (CAA) et des études de séries temporelles interrompues (STI) qui remplissaient les critères méthodologiques du groupe Cochrane EPOC, et qui évaluaient les interventions visant à améliorer le respect professionnel des directives en matière de prévention des infections liées aux dispositifs médicaux.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données et évalué le risque de biais de chaque étude incluse en utilisant l'outil « Risque de biais » du groupe Cochrane EPOC. Nous avons contacté les auteurs des articles originaux afin d’obtenir les informations manquantes.

Résultats principaux

Nous avons inclus 13 études : un essai contrôlé randomisé en grappes (ECRG) et 12 études STI, portant sur 40 hôpitaux, 51 unités de soins intensifs (USI), 27 salles de soins et plus de 3 504 patients et 1 406 professionnels de santé. Six des études incluses portaient sur le respect des directives visant à prévenir les infections de la circulation sanguine associées à un cathéter central (ICSACC) ; six autres études portaient sur le respect des directives visant à prévenir la pneumonie sous ventilation assistée (PVA), et une étude était axée sur les interventions visant à améliorer les pratiques en matière de cathéters urinaires. Nous avons jugé que toutes les études incluses présentaient un risque de biais modéré ou élevé.

L'effet médian le plus important sur les taux de PVA a été observé après neuf mois de suivi avec une diminution de 7,36 (-10,82 à 3,14) cas pour 1 000 jours sous ventilation (cinq études et 15 sites). L'unique essai contrôlé randomisé en grappes (ECRG) inclus a observé une amélioration des pratiques en matière de cathéters urinaires cinq semaines après l'intervention (différence absolue 12,2 points de pourcentage). Cependant, la signification statistique de ces données est inconnue en raison d'une erreur dans l’unité d’analyse. Il convient de noter que N = 6 interventions qui donnaient des taux d'infection significativement réduits portaient sur plus d'une intervention active, qui dans certains cas, était administrée régulièrement, et par ailleurs, qu'une intervention portant sur du personnel spécialisé dans les soins bucco-dentaires a montré le changement progressif le plus important (-22,9 cas pour 1 000 jours sous ventilation (erreur standard (SE) 4,0), et également le changement brutal le plus important (-6,45 cas pour 1 000 jours sous ventilation (SE 1,42, P = 0,002)) parmi les études incluses. Nous avons essayé de combiner les résultats des études portant sur le même dispositif médical à demeure (cathéters centraux ou dispositifs de ventilation mécanique) et présentant les mêmes résultats (taux d'ICSACC et de PVA) dans deux méta-analyses distinctes, mais en raison de l'hétérogénéité statistique très élevée parmi les études incluses (I2 jusqu'à 97 %), nous n'avons pas retenu ces analyses. Six des études incluses indiquaient des scores de respect post-intervention compris entre 14 % et 98 %. L'effet sur les taux d'infection était mitigé et les effets étaient d'une ampleur réduite, l'effet médian le plus important pour le changement de niveau (intervalle interquartile (IQR)) dans les six études sur les ICSACC étant observé après trois mois de suivi était une réduction de 0,6 (-2,74 à 0,28) cas pour 1 000 jours sous cathétérisation (six études et 36 sites). Ce changement ne persistait pas sur des périodes de suivi plus longues.

Conclusions des auteurs

La qualité faible à très faible des données des études incluses dans cette revue ne fournit pas suffisamment de preuves pour déterminer avec certitude quelles sont les interventions les plus efficaces pour modifier le comportement professionnel, et dans quels contextes. Cependant, les interventions qui peuvent justifier des recherches supplémentaires sont les interventions éducatives comportant plus d'un élément actif et qui sont administrées régulièrement, et les interventions employant un personnel spécialisé, qui sont axées sur un certain aspect des soins qui est corroboré par les faits, par exemple dentistes/auxiliaires dentaires dispensant des soins bucco-dentaires.

摘要

改善對於規範的專業遵從性之干預措施,預防器械相關感染

背景

醫療照護相關感染(HAIs)對患者的健康是一個重大的威脅,且與死亡率的相關性有5%至35%的變化。與HAIs相關的重要風險因子有使用侵入性的醫療器材(例如:中心導管、導尿管與呼吸器)、工作人員在插入期間對預防感染的清洗消毒標準流程之低遵從性,以及對於器材置入後的照護。每個器材都有特定的風險取向,但一般來說,無菌技術在插入的過程、對器材的照護及在器材使用期間的失效,是造成這些嚴重而且代價慘重的感染的重要原因。

目的

評估為了改善對器材相關感染率的感染控制規範與遵從性評量之專業遵從性,針對醫療照護專業人士或醫療照護機構的不同干預措施之單獨或集結的效力。

搜尋策略

截至2012年6月,我們為主要的研究搜尋了下列電子資料庫:Cochrane Effective Paractice and Organisation of Care (EPOC) Group Specialised Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE以及CINAHL等。我們搜尋了參考文獻清單並連絡收錄研究的作者們;也為相關的文獻搜尋了Cochrane Database of Systematic Reviews與Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE)。

選擇標準

我們收錄了遵守Cochrane EPOC Group研究方法標準並評估改善預防器材相關感染規範專業遵從性的干預措施之隨機對照試驗(RCTs)、非隨機對照試驗(NRCTs)、前後對照(CBA)研究與中斷性時間序列(ITS)研究。

資料收集與分析

兩位研究作者獨立地摘錄資料並評估毎一份使用Cochrane EPOC偏誤風險工具的收錄研究之偏誤風險。我們連絡了原始論文的作者們以取得缺失的資訊。

主要結果

我們收錄了13份研究:1篇叢集隨機對照試驗(CRCT)與12篇ITS研究,包含40間醫院、51間加護病房(ICUs)、27間病房、超過3,504位受試者以及1,406位醫療照護專業人士。收錄的研究中有6份以對於預防中心導管相關血流感染(CLABSIs)規範的遵從性為目標;另外6份研究以對於預防呼吸器相關肺炎(VAP)規範的遵從性為目標,並且有1份研究著重在改善導尿管的清洗消毒標準流程。我們判定所有收錄研究的偏誤風險皆為中等或高。

VAP發生率最大的中位數效應在追蹤9個月時發現,每千使用呼吸器日中 (5份研究及15個地點),有7.36個案例減少(-10.82至3.14)。觀察的1個叢集隨機對照試驗(CRCT),在進行干預5週後,導尿管的清洗消毒標準流程改善(絕對差為12.2個百分點);然而,由於1個單位的分析錯誤,其統計顯著性為未知。值得注意的是,在收錄的研究中, N=6的干預方式,包含超過1種現行的干預(在某些案例中是隨著時間重複地執行),的確導致感染率顯著地降低,而且這一種包括專門口腔照護人員的干預措施顯示大幅的階段變化(每千使用呼吸器日中,有22.9個案例減少(標準誤差(SE)為4.0),斜率也有大幅的變化(每千使用呼吸器日中,有6.45個案例減少(SE 1.42, P = 0.002))。我們試圖將針對一樣的留置醫療器械(中心導管或呼吸器)與記錄相同結果(CLABSI與VAP發生率)的研究結論,結合於兩份不同的統合分析中,但由於收錄研究有相當高的統計異質性(I2高達97%),我們沒有保留這些分析。收錄的研究中有6份記錄在干預介入後,遵從性分數範圍由14%至98%。對感染率的影響混雜且影響程度小,6份CLABSI研究變化程度(四分位距(IQR))的最大中位數效應,在追蹤觀察3個月時發現,每千使用中心導管日中,有0.6個(-2.74至0.28)案例減少(6份研究及36個地點)。長期的追蹤則不支持此變化。

作者結論

本文獻收錄研究的低至非常低品質證據,無法提供充分的佐證來肯定地判定哪一種干預措施對於改變專業行為以及在哪種狀況下是最有效的。然而,可能值得更進一步研究的干預措施為超過1種現行且隨時間重複執行的教育性干預,以及由著重於一種受證據支持的照護之專業人士(例如:對預防VAP進行口腔照護的牙醫/牙科輔助人員)執行的干預。

譯註

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Plain language summary

Can interventions to improve professional adherence to guidelines prevent device-related infections?

Healthcare-associated infections (HAIs) are a major threat to patient safety, and are associated with mortality rates varying from 5% to 35%. Important risk factors associated with HAIs are the use of invasive medical devices (e.g. central lines, urinary catheters and mechanical ventilators) that breach the body's normal defence mechanisms, and poor staff adherence to infection prevention practices during insertion and care for the devices when in place.

We identified 13 studies: one cluster randomised controlled trial (CRCT) and 12 interrupted time series (ITS) studies, involving 40 hospitals, 51 intensive care units (ICUs), 27 wards and more than 1406 healthcare professionals and 3504 patients, which assessed the impact of different interventions to reduce the occurrence of device-related infections for inclusion in this review. We judged all studies to be at moderate to high risk of bias.

The effect sizes were small with the largest median effect for studies addressing central line associated blood stream infections (CLABSIs) occurring immediately after the implementation of an intervention to improve adherence to guidelines, in the majority of studies this change was not sustained over longer follow-up times. The median effect for studies aiming to reduce ventilator-associated pneumonia (VAP) was somewhat greater and was sustained up to 12 months follow-up. The results of six studies that reported adherence/non-adherence with infection control recommendations showed very varying adherence scores ranging from 14% to 98%.

The low to very low quality of the evidence of the studies included in this review provides insufficient evidence to determine with certainty which interventions are most effective in changing professional behaviour and in what contexts. However, interventions that may be worth further study are educational interventions consisting of more than one active element and that are repeatedly administered over time, and interventions employing dedicated personnel, who are focused on a certain aspect of care that is supported by evidence e.g. dentists/dental auxiliaries providing oral care. If healthcare organisations and policy makers wish to improve professional adherence to guidelines for the prevention of device-related infections, funding of well designed studies to generate high quality evidence is needed to guide policy.

Résumé simplifié

Les interventions visant à améliorer le respect professionnel des directives peuvent-elles prévenir les infections liées aux dispositifs médicaux ?

Les infections liées aux soins de santé (ILSS) constituent une menace majeure pour la sécurité des patients, et sont associées à des taux de mortalité allant de 5 % à 35 %. Les facteurs de risque importants associés aux ILSS sont l'utilisation de dispositifs médicaux invasifs (par exemple cathéters centraux, cathéters urinaires et dispositifs de ventilation mécanique) qui perturbent les mécanismes de défense normaux de l'organisme, et le manque de respect de la part du personnel des pratiques en matière de prévention des infections lors de l'insertion des dispositifs et lors de leur entretien une fois en place.

Nous avons identifié 13 études : un essai contrôlé randomisé en grappes (ECRG) et 12 études de séries temporelles interrompues (STI), portant sur 40 hôpitaux, 51 unités de soins intensifs (USI), 27 salles de soins et plus de 1 406 professionnels de santé et 3 504 patients, qui évaluaient l'impact des différentes interventions destinées à réduire l'occurrence des infections liées aux dispositifs médicaux pouvant être inclus dans cette revue. Nous avons jugé que toutes les études présentaient un risque de biais modéré à élevé.

L'ampleur des effets était réduite, l'effet médian le plus important pour les études sur les infections de la circulation sanguine associées à un cathéter central (ICSACC) se produisant immédiatement après la mise en œuvre d'une intervention visant à améliorer le respect des directives. Dans la majorité des études, ce changement ne perdurait pas sur des périodes de suivi plus longues. L'effet médian pour les études visant à réduire la pneumonie sous ventilation assistée (PVA) était légèrement plus important et perdurait jusqu'à 12 mois de suivi. Les résultats de six études qui présentaient le respect/non-respect des recommandations en matière de contrôle des infections indiquaient des scores de respect très variables allant de 14 % à 98 %.

La qualité faible à très faible des données des études incluses dans cette revue ne fournit pas suffisamment de preuves pour déterminer avec certitude quelles sont les interventions les plus efficaces pour modifier le comportement professionnel, et dans quels contextes. Cependant, les interventions qui peuvent justifier des recherches supplémentaires sont les interventions éducatives comportant plus d'un élément actif et qui sont administrées régulièrement, et les interventions employant un personnel spécialisé, qui sont axées sur un certain aspect des soins qui est corroboré par les faits, par exemple dentistes/auxiliaires dentaires dispensant des soins bucco-dentaires. Si les organismes de soins de santé et les décideurs politiques souhaitent améliorer le respect professionnel des directives en matière de prévention des infections liées aux dispositifs médicaux, un financement d'études bien conçues pour produire des preuves de grande qualité est nécessaire afin d'orienter la politique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th April, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux pour la France: Minist�re en charge de la Sant�

淺顯易懂的口語結論

改善對於規範的專業遵從性干預措施,能夠預防器械相關感染嗎?

醫療照護相關感染(HAIs)對患者的健康是一個重大的威脅,且與死亡率的相關性有5%至35%的變化。 與HAIs相關的重要風險因子有使用破壞身體正常防禦機制的侵入性醫療器材(例如:中心導管、導尿管與呼吸器)、工作人員在插入期間對預防感染的清洗消毒標準流程之低遵從性以及對於器材置入後的照護。

我們收錄了13份研究,有1篇叢集隨機對照試驗(CRCT)與12篇ITS研究,包含40間醫院、51間加護病房(ICUs)、27間病房、超過1,406位醫療照護專業人士與3,504位受試者,評估不同干預措施對降低器械相關感染的影響,以做為本文獻的納入資料。我們判定所有收錄研究的偏誤風險皆為中等或高。

處理與中心導管相關血流感染(CLABSIs)的研究之影響範圍小,而且最大中位數效應在執行對於規範遵從性改善的干預後立刻出現,在大部分的研究中,長期的追蹤則不支持此變化。目標在減少呼吸器相關肺炎(VAP)的研究中,中位數效應稍微大一點且被長達12個月的後續追蹤支持。6份記錄了感染控制建議的遵從性/非遵從性之研究顯示,遵從性分數範圍由14%至98%。

本文獻收錄研究的低至非常低品質證據,無法提供充分的佐證來肯定地判定哪一種干預措施對於改變專業行為以及在哪種狀況下是最有效的。然而,可能值得更進一步研究的干預措施包括超過1種現行且隨時間重複執行的教育性干預,與由著重於一種受證據支持的照護之專業人士(例如:進行口腔照護的牙醫/牙科輔助人員)執行的干預。如果醫療照護機構與政策制定者希望改善對於預防器械相關感染規範的專業遵從性,提供資金給設計良好的研究以產出高品質證據,對於政策的引導是必要的。

譯註

翻譯者:臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Laički sažetak

Poboljšanje profesionalnog pridržavanja smjernicama za sprječavanje infekcija povezanih s uređajima

Infekcije povezane sa zdravstvenom skrbi velika su prijetnja sigurnosti pacijenta, a povezane su sa stopom smrtnosti koje variraju od 5% do 35%. Važni čimbenici rizika povezani s tim infekcijama su uporaba invazivnih medicinskih uređaja (npr korištenje cjevčica spojenih na krvotok, mokraćni kateteri i mehanički ventilatori) koje utječu na normalne obrambene mehanizme tijela, kao i loše pridržavanje osoblja prakse prevencije infekcije tijekom umetanja i briga za uređaje jednom kad su postavljeni.

U ovom Cochrane sustavnom pregledu pronađeno je 13 studija na ovu temu: jedna klaster randomizirana nasumična studija i 12 studija s isprekidanim vremenskim slijedom (engl. interrupted time series) u kojima je bilo uključeno 40 bolnica, 51 jedinica intenzivnog liječenja (JIL), 27 odjela i više od 1406 zdravstvenih radnika i 3504 pacijenata, koji ocjenjuju utjecaj različitih intervencija za smanjenje pojave infekcija povezanih s uređajima za uključivanje u ovaj pregled. Za sve studije je procijenjeno da imaju umjeren do visok rizik od pristranosti.

Veličine učinka su bile male s najvećim učinkom za studije sa infekcijama povezanim sa centralnim linijama u krvotoku koje su nastale odmah nakon provedbe intervencije za poboljšanje poštivanja smjernica, međutim, u većini studija ta promjena nije bila dalje vidljiva nakon duljeg razdoblja praćenja. Srednji učinak za studije kojima je cilj smanjiti upale pluća povezane s mehaničkom ventilacijom bio je nešto veći te je održan i nakon 12 mjeseci praćenja. Rezultati šest studija koje su prikazale podatke za pridržavanje / nepridržavanje smjernicama s preporukama za kontrolu infekcije pokazuju vrlo različite rezultate pridržavanja smjernicama, u rasponu od 14% do 98%.

Niska do vrlo niska kvaliteta dokaza studija uključenih u ovom pregledu daje dovoljno dokaza da se sa sigurnošću može utvrditi koje su intervencije najučinkovitije u promjeni profesionalnog ponašanja i u kojem kontekstu. Međutim, intervencije koje može biti korisno dalje istraživati su edukativne intervencije koje se sastoje od više od jednog aktivnog elementa i koje se više puta primjenjuju tijekom vremena, i intervencije koje angažiraju posebno osoblje čiji je zadatak usmjerenost na određeni aspekt skrbi koji je potkrijepljen dokazima, npr. stomatolozi / dentalni asistenti koji pružaju oralnu skrb. Ako zdravstvene organizacije i političari žele poboljšati stručno pridržavanje smjernicama za prevenciju infekcija povezanih s uređajima, nužno je odobriti financiranje dobro ustrojenih studija koje će dati visoko kvalitetne dokaze.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Božena Armanda
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr