Intervention Review

Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings

  1. Susan M Smith1,*,
  2. Hassan Soubhi2,
  3. Martin Fortin2,
  4. Catherine Hudon2,
  5. Tom O'Dowd3

Editorial Group: Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group

Published Online: 18 APR 2012

Assessed as up-to-date: 7 NOV 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD006560.pub2

How to Cite

Smith SM, Soubhi H, Fortin M, Hudon C, O'Dowd T. Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 4. Art. No.: CD006560. DOI: 10.1002/14651858.CD006560.pub2.

Author Information

  1. 1

    Royal College of Surgeons, Department of General Practice, Dublin, Ireland

  2. 2

    University of Sherbrooke, Department of Family Medicine, Quebec, Canada

  3. 3

    Trinity College Centre for Health Sciences, Department of Public Health and Primary Care, Dublin, Ireland

*Susan M Smith, Department of General Practice, Royal College of Surgeons, Beaux Lane House, Mercer St, Dublin, 2, Ireland. susansmith@rcsi.ie. susmarsmith@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 18 APR 2012

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Abstract

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Background

Many people with chronic disease have more than one chronic condition, which is referred to as multimorbidity. While this is not a new phenomenon, there is greater recognition of its impact and the importance of improving outcomes for individuals affected. Research in the area to date has focused mainly on descriptive epidemiology and impact assessment. There has been limited exploration of the effectiveness of interventions for multimorbidity.

Objectives

To determine the effectiveness of interventions designed to improve outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Multimorbidity was defined as two or more chronic conditions in the same individual.

Search methods

We searched MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CAB Health, AMED, HealthStar, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), the EPOC Register and the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), and the EPOC Register in April 2011.

Selection criteria

We considered randomised controlled trials (RCTs), controlled clinical trials (CCTs), controlled before and after studies (CBAs), and interrupted time series analyses (ITS) reporting on interventions to improve outcomes for people with multimorbidity in primary care and community settings. The outcomes included any validated measure of physical or mental health, psychosocial status including quality of life outcomes, well-being, and measures of disability or functional status. We also included measures of patient and provider behaviour including measures of medication adherence, utilisation of health services, and acceptability of services and costs.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed studies for eligibility, extracted data, and assessed study quality. Meta-analysis of results was not possible so we carried out a narrative synthesis of the results from the included studies.

Main results

Ten studies examining a range of complex interventions for patients with multimorbidity were identified. All were RCTs and there was low risk of bias. Two of the nine studies focused on specific co-morbidities. The remaining studies focused on multimorbidity, generally in older patients. All studies involved complex interventions with multiple elements. In six of the ten studies, the predominant intervention element was a change to the organisation of care delivery, usually through case management or enhanced multidisciplinary team work. In the remaining four studies, the interventions were predominantly patient oriented. Overall the results were mixed with a trend towards improved prescribing and medication adherence. The results indicate that it is difficult to improve outcomes in this population but that interventions focusing on particular risk factors or functional difficulties in patients with co-morbid conditions or multimorbidity may be more effective. Cost data were limited with no economic analyses included, though the improvements in prescribing and risk factor management in some studies provided potentially significant cost savings.

Authors' conclusions

This review highlights the paucity of research into interventions to improve outcomes for multimorbidity with the focus to date being on co-morbid conditions or multimorbidity in older patients. The limited results suggest that interventions to date have had mixed effects but have shown a tendency to improve prescribing and medication adherence, particularly if interventions can be targeted at risk factors or specific functional difficulties in people with co-morbid conditions or multimorbidity. There is a need for clear definitions of participants, consideration of appropriate outcomes, and further pragmatic studies based in primary care settings.

 

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Improving outcomes for people with multiple chronic conditions

Many people with chronic disease have more than one chronic condition, which is referred to as multimorbidity. This review aimed to identify and summarise the existing information about the effectiveness of any healthcare programmes or interventions to improve outcomes for people with multimorbidity in community settings. We identified ten studies, some of which focused on specific combinations of conditions, whereas others focused on multiple conditions in general, particularly in elderly patients. The majority of interventions involved changes to the organisation of care delivery though some studies had more patient focused interventions. There were mixed effects on physical health status but some improvements in prescribing and taking medication. Overall the results indicate that it is difficult to improve outcomes in this population, but that focusing on particular risk factors or functional difficulties in patients with co-morbid conditions or multimorbidity may be more effective. There is a need for further studies on this topic.

 

Résumé

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Interventions en médecine générale et en médecine de ville destinées à améliorer l'état des patients atteints de multimorbidité

Contexte

Nombre de malades chroniques souffrent de plusieurs pathologies chroniques, ce que l'on désigne par multimorbidité. Bien que ce ne soit pas là un phénomène nouveau, on est aujourd'hui plus conscient de son impact et de l'importance d'améliorer l'état de santé des personnes affectées. À ce jour, la recherche dans le domaine s'est portée principalement sur ​​l'épidémiologie descriptive et l'évaluation de l'impact. On n'a que peu exploré l'efficacité des interventions visant la multimorbidité.

Objectifs

Déterminer l'efficacité des interventions en médecine générale et en médecine de ville destinées à améliorer l'état de santé des patients atteints de multimorbidité. La multimorbidité a été définie comme un minimum de deux pathologies chroniques chez un même individu.

Stratégie de recherche documentaire

En avril 2011, nous avons effectué une recherche dans MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CAB Health, AMED, HealthStar, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), le registre EPOC et la base de données DARE.

Critères de sélection

Nous avons pris en considération les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais cliniques contrôlés (ECC), les études contrôlées avant-après (CAA) et les analyses de séries temporelles interrompues (STI) rendant compte d'interventions en médecine générale et en médecine de ville visant à améliorer l'état de santé des personnes atteintes de multimorbidité. Les critères de jugement incluaient toute mesure validée de la santé physique ou mentale, le statut psychosocial y compris les critères de qualité de vie, le bien-être, ainsi que les mesures de l'invalidité ou de l'état fonctionnel. Nous avons également inclus des mesures en rapport avec le comportement du patient et du prestataire de soins, y compris des mesures de l'observance du traitement, de la consommation de services médicaux et de l'acceptabilité des services et des coûts.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité méthodologique des études, et extrait les données. Il n'a pas été possible de procéder à une méta-analyse des résultats et nous avons donc effectué une synthèse narrative des résultats des études incluses.

Résultats Principaux

Dix études portant sur une variété d'interventions complexes pour patients atteints de multimorbidité ont été identifiées. Elles étaient toutes des ECR et il y avait un faible risque de biais. Deux des neuf études étaient axées sur des co-morbidités spécifiques. Les autres études portaient sur la multimorbidité, généralement chez des patients âgés. Dans toutes les études, il s'agissait d'interventions complexes comportant de multiples éléments. Dans six des dix études, l'élément prédominant de l'intervention était un changement dans l'organisation des soins, le plus souvent au moyen d'une prise en charge des cas ou d'une amélioration du travail en équipe multidisciplinaire. Dans les quatre autres études, les interventions étaient principalement axées sur le patient. Au total, les résultats étaient mitigés avec une tendance à une certaine amélioration de la prescription et de l'observance des traitements. Les résultats indiquent qu'il est difficile d'agir d'une manière qui soit bénéfique à l'état de santé de cette population, mais qu'il pourrait être plus efficace de se concentrer sur des facteurs de risque ou des difficultés fonctionnelles particuliers chez les patients souffrant de co-pathologies ou de multimorbidité. Les données sur les coûts étaient limitées et aucune analyse économique n'était incluse, mais les améliorations au niveau de la prescription et de la gestion des facteurs de risque dans certaines études avaient le potentiel de permettre d'importantes économies.

Conclusions des auteurs

Cette revue met en évidence la rareté des recherches sur les interventions destinées à améliorer l'état des personnes souffrant de multimorbidité ; l'accent étant mis à ce jour sur les co-pathologies ou la multimorbidité chez les patients âgés. Les résultats limités suggèrent qu'à ce jour les interventions ont eu des effets mitigés mais ont montré une tendance à améliorer la prescription et l'observance du traitement, en particulier si les interventions ciblent des facteurs de risque ou des difficultés fonctionnelles spécifiques chez les personnes atteintes de co-pathologies ou de multimorbidité. Il faudra définir clairement les participants, réfléchir aux critères de jugement appropriés et effectuer d'autres études pragmatiques dans le cadre de la médecine générale.

 

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Interventions en médecine générale et en médecine de ville destinées à améliorer l'état des patients atteints de multimorbidité

Amélioration de l'état de santé des personnes atteintes de maladies chroniques multiples

Nombre de malades chroniques souffrent de plusieurs pathologies chroniques, ce que l'on désigne par multimorbidité. Cette revue visait à identifier et synthétiser les informations existantes concernant l'efficacité des interventions ou des programmes de santé destinés à améliorer l'état des personnes atteintes de multimorbidité dans le cadre de la médecine de ville. Nous avons identifié dix d'études dont certaines étaient axées sur des combinaisons spécifiques de pathologies tandis que d'autres portaient sur ​​les pathologies multiples en général, en particulier chez les patients âgés. La majorité des interventions consistaient en des changements dans l'organisation des soins, quoique certaines études portaient sur des interventions plus axées sur le patient. Les effets sur la santé physique étaient mitigés, mais quelques améliorations étaient observées au niveau de la prescription et de la prise des médicaments. Globalement, les résultats indiquent qu'il est difficile d'agir d'une manière qui soit bénéfique à l'état de santé de cette population, mais qu'il pourrait être plus efficace de se concentrer sur des facteurs de risque ou des difficultés fonctionnelles particuliers chez les patients souffrant de co-pathologies ou de multimorbidité. De nouvelles études doivent être réalisées sur ce sujet.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 3rd May, 2013
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

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於基層照護與社區環境中改善多重病症病患後況的介入

背景

許多有慢性病的民眾具有一種以上的慢性疾病,這被稱為多重病症。然而,這不是新的現象,大多數人了解其影響以及改善這些病人後況的重要性。領域中至今的研究主要著重於描述性流行病學與影響評估。多重病症介入的有效性探究有限。

目標

想測定基層照護與社區環境中設計用於改善多重病症病患後況的介入的有效性。多重病症被定義為相同個人身上有2個或以上慢性疾病。

搜尋策略

我們於2011年4月搜尋了MEDLINE、EMBASE、CINAHL、CAB Health、AMED、HealthStar、考科藍對照試驗中央註冊 (CENTRAL)、EPOC Register與有效性審閱摘要資料庫(DARE)、以及EPOC Register。

選擇標準

我們考量了隨機對照試驗(RCTs)、對照臨床試驗 (CCTs)、對照的事前事後研究 (CBAs)、與中斷性時間序列分析(ITS),報告基層照護與社區環境中改善多重病症病患後況的介入。後況包含任何生理或心理的效度測量、心理狀態含生活品質後況、健康以及殘疾或功能狀況的測量。我們也納入病患的與照顧者行為的測量,包含藥物治療遵行度、醫療服務的使用以及服務與成本的可接受度等的測量。

資料收集與分析

兩位審閱作者獨立評估研究是否合格、摘錄數據、並評估研究品質。由於無法進行結果的統合分析,所以我們執行所包含研究產生的結果的綜合敘事。

主要結論

共找出10個試驗研究多重病症病患的許多複雜介入。所有都是RCTs且有低偏誤風險。9個研究中有2個著重於特定共發疾病。其餘的研究著重於多重病症,普遍是在年長者身上。所有研究都涉及有多種要素的複雜介入。10個研究中有6個主要的介入要素是改變對照護提供組織,通常是透過個案管理或提升的跨領域團隊工作。在其餘4個研究中,介入主要為病患導向。整體而言,結果混合了朝向改善醫囑與藥物治療遵行度的趨勢。結果顯示在此族群中難以改善後況,但著重於特定風險因子或是共發疾病或是多重病症患者功能性困難的介入可能會比較有效。因成本數據受限而無包含任何經濟分析,雖然某些研究中醫囑與風險因子管理的改善提供了可能的重要成本節省。

作者結論

此審閱強調缺乏關於改善多重病症介入的研究,並重視目前年長者的共發疾病或多重病症問題。有限的結果顯示,目前的介入有混合的結果,但顯示出有改善醫囑與藥物治療遵行度的趨勢,特別是介入可著眼於風險因子或是共病疾病或多重病症患者的特定功能性困難時。需要有明確的病患定義、適當後況的考量、以及其他以基層照護環境為基礎的務實研究。

 

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於基層照護與社區環境中改善多重病症病患後況的介入

多重慢性疾病民眾的後況改善

許多有慢性病的民眾具有一種以上的慢性疾病,這被稱為多重病症。此審閱目標在找出任何與醫療照護計畫或介入的效力相關的既有資訊並做總結,以改善社區環境中多重病症民眾的後況。我們找出10個研究,其中某些著重特定的疾病結合,而其他的一般著重於多重疾病,特別是年長者。大多數的介入涉及照護提供組織的改變,而某些研究涉及以病患為主的介入。在生理健康狀況上有混合的影響,但某些是在醫囑與服藥的改善。整體的結果顯示在此族群中難以改善後況,但著重於特定風險因子或是共病疾病或是多重病症患者功能性困難的介入可能會比較有效。此主題還需要進階的研究。

譯註

East Asian Cochrane Alliance 翻譯
翻譯由 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心 資助