Interventions for improving outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings

 

Abstract

Background

Many people with chronic disease have more than one chronic condition, which is referred to as multimorbidity. While this is not a new phenomenon, there is greater recognition of its impact and the importance of improving outcomes for individuals affected. Research in the area to date has focused mainly on descriptive epidemiology and impact assessment. There has been limited exploration of the effectiveness of interventions for multimorbidity.

Objectives

To determine the effectiveness of interventions designed to improve outcomes in patients with multimorbidity in primary care and community settings. Multimorbidity was defined as two or more chronic conditions in the same individual.

Search methods

We searched MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CAB Health, AMED, HealthStar, The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), the EPOC Register and the Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness (DARE), and the EPOC Register in April 2011.

Selection criteria

We considered randomised controlled trials (RCTs), controlled clinical trials (CCTs), controlled before and after studies (CBAs), and interrupted time series analyses (ITS) reporting on interventions to improve outcomes for people with multimorbidity in primary care and community settings. The outcomes included any validated measure of physical or mental health, psychosocial status including quality of life outcomes, well-being, and measures of disability or functional status. We also included measures of patient and provider behaviour including measures of medication adherence, utilisation of health services, and acceptability of services and costs.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed studies for eligibility, extracted data, and assessed study quality. Meta-analysis of results was not possible so we carried out a narrative synthesis of the results from the included studies.

Main results

Ten studies examining a range of complex interventions for patients with multimorbidity were identified. All were RCTs and there was low risk of bias. Two of the nine studies focused on specific co-morbidities. The remaining studies focused on multimorbidity, generally in older patients. All studies involved complex interventions with multiple elements. In six of the ten studies, the predominant intervention element was a change to the organisation of care delivery, usually through case management or enhanced multidisciplinary team work. In the remaining four studies, the interventions were predominantly patient oriented. Overall the results were mixed with a trend towards improved prescribing and medication adherence. The results indicate that it is difficult to improve outcomes in this population but that interventions focusing on particular risk factors or functional difficulties in patients with co-morbid conditions or multimorbidity may be more effective. Cost data were limited with no economic analyses included, though the improvements in prescribing and risk factor management in some studies provided potentially significant cost savings.

Authors' conclusions

This review highlights the paucity of research into interventions to improve outcomes for multimorbidity with the focus to date being on co-morbid conditions or multimorbidity in older patients. The limited results suggest that interventions to date have had mixed effects but have shown a tendency to improve prescribing and medication adherence, particularly if interventions can be targeted at risk factors or specific functional difficulties in people with co-morbid conditions or multimorbidity. There is a need for clear definitions of participants, consideration of appropriate outcomes, and further pragmatic studies based in primary care settings.

 

Plain language summary

Improving outcomes for people with multiple chronic conditions

Many people with chronic disease have more than one chronic condition, which is referred to as multimorbidity. This review aimed to identify and summarise the existing information about the effectiveness of any healthcare programmes or interventions to improve outcomes for people with multimorbidity in community settings. We identified ten studies, some of which focused on specific combinations of conditions, whereas others focused on multiple conditions in general, particularly in elderly patients. The majority of interventions involved changes to the organisation of care delivery though some studies had more patient focused interventions. There were mixed effects on physical health status but some improvements in prescribing and taking medication. Overall the results indicate that it is difficult to improve outcomes in this population, but that focusing on particular risk factors or functional difficulties in patients with co-morbid conditions or multimorbidity may be more effective. There is a need for further studies on this topic.

 

Résumé

Interventions en médecine générale et en médecine de ville destinées à améliorer l'état des patients atteints de multimorbidité

Contexte

Nombre de malades chroniques souffrent de plusieurs pathologies chroniques, ce que l'on désigne par multimorbidité. Bien que ce ne soit pas là un phénomène nouveau, on est aujourd'hui plus conscient de son impact et de l'importance d'améliorer l'état de santé des personnes affectées. À ce jour, la recherche dans le domaine s'est portée principalement sur ​​l'épidémiologie descriptive et l'évaluation de l'impact. On n'a que peu exploré l'efficacité des interventions visant la multimorbidité.

Objectifs

Déterminer l'efficacité des interventions en médecine générale et en médecine de ville destinées à améliorer l'état de santé des patients atteints de multimorbidité. La multimorbidité a été définie comme un minimum de deux pathologies chroniques chez un même individu.

Stratégie de recherche documentaire

En avril 2011, nous avons effectué une recherche dans MEDLINE, EMBASE, CINAHL, CAB Health, AMED, HealthStar, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), le registre EPOC et la base de données DARE.

Critères de sélection

Nous avons pris en considération les essais contrôlés randomisés (ECR), les essais cliniques contrôlés (ECC), les études contrôlées avant-après (CAA) et les analyses de séries temporelles interrompues (STI) rendant compte d'interventions en médecine générale et en médecine de ville visant à améliorer l'état de santé des personnes atteintes de multimorbidité. Les critères de jugement incluaient toute mesure validée de la santé physique ou mentale, le statut psychosocial y compris les critères de qualité de vie, le bien-être, ainsi que les mesures de l'invalidité ou de l'état fonctionnel. Nous avons également inclus des mesures en rapport avec le comportement du patient et du prestataire de soins, y compris des mesures de l'observance du traitement, de la consommation de services médicaux et de l'acceptabilité des services et des coûts.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué l'éligibilité et la qualité méthodologique des études, et extrait les données. Il n'a pas été possible de procéder à une méta-analyse des résultats et nous avons donc effectué une synthèse narrative des résultats des études incluses.

Résultats Principaux

Dix études portant sur une variété d'interventions complexes pour patients atteints de multimorbidité ont été identifiées. Elles étaient toutes des ECR et il y avait un faible risque de biais. Deux des neuf études étaient axées sur des co-morbidités spécifiques. Les autres études portaient sur la multimorbidité, généralement chez des patients âgés. Dans toutes les études, il s'agissait d'interventions complexes comportant de multiples éléments. Dans six des dix études, l'élément prédominant de l'intervention était un changement dans l'organisation des soins, le plus souvent au moyen d'une prise en charge des cas ou d'une amélioration du travail en équipe multidisciplinaire. Dans les quatre autres études, les interventions étaient principalement axées sur le patient. Au total, les résultats étaient mitigés avec une tendance à une certaine amélioration de la prescription et de l'observance des traitements. Les résultats indiquent qu'il est difficile d'agir d'une manière qui soit bénéfique à l'état de santé de cette population, mais qu'il pourrait être plus efficace de se concentrer sur des facteurs de risque ou des difficultés fonctionnelles particuliers chez les patients souffrant de co-pathologies ou de multimorbidité. Les données sur les coûts étaient limitées et aucune analyse économique n'était incluse, mais les améliorations au niveau de la prescription et de la gestion des facteurs de risque dans certaines études avaient le potentiel de permettre d'importantes économies.

Conclusions des auteurs

Cette revue met en évidence la rareté des recherches sur les interventions destinées à améliorer l'état des personnes souffrant de multimorbidité ; l'accent étant mis à ce jour sur les co-pathologies ou la multimorbidité chez les patients âgés. Les résultats limités suggèrent qu'à ce jour les interventions ont eu des effets mitigés mais ont montré une tendance à améliorer la prescription et l'observance du traitement, en particulier si les interventions ciblent des facteurs de risque ou des difficultés fonctionnelles spécifiques chez les personnes atteintes de co-pathologies ou de multimorbidité. Il faudra définir clairement les participants, réfléchir aux critères de jugement appropriés et effectuer d'autres études pragmatiques dans le cadre de la médecine générale.

 

Résumé simplifié

Interventions en médecine générale et en médecine de ville destinées à améliorer l'état des patients atteints de multimorbidité

Amélioration de l'état de santé des personnes atteintes de maladies chroniques multiples

Nombre de malades chroniques souffrent de plusieurs pathologies chroniques, ce que l'on désigne par multimorbidité. Cette revue visait à identifier et synthétiser les informations existantes concernant l'efficacité des interventions ou des programmes de santé destinés à améliorer l'état des personnes atteintes de multimorbidité dans le cadre de la médecine de ville. Nous avons identifié dix d'études dont certaines étaient axées sur des combinaisons spécifiques de pathologies tandis que d'autres portaient sur ​​les pathologies multiples en général, en particulier chez les patients âgés. La majorité des interventions consistaient en des changements dans l'organisation des soins, quoique certaines études portaient sur des interventions plus axées sur le patient. Les effets sur la santé physique étaient mitigés, mais quelques améliorations étaient observées au niveau de la prescription et de la prise des médicaments. Globalement, les résultats indiquent qu'il est difficile d'agir d'une manière qui soit bénéfique à l'état de santé de cette population, mais qu'il pourrait être plus efficace de se concentrer sur des facteurs de risque ou des difficultés fonctionnelles particuliers chez les patients souffrant de co-pathologies ou de multimorbidité. De nouvelles études doivent être réalisées sur ce sujet.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français