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Intervention Review

Abdominal lift for laparoscopic cholecystectomy

  1. Kurinchi Selvan Gurusamy1,*,
  2. Rahul Koti2,
  3. Kumarakrishnan Samraj3,
  4. Brian R Davidson1

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 16 MAY 2012

Assessed as up-to-date: 31 JAN 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD006574.pub3


How to Cite

Gurusamy KS, Koti R, Samraj K, Davidson BR. Abdominal lift for laparoscopic cholecystectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 5. Art. No.: CD006574. DOI: 10.1002/14651858.CD006574.pub3.

Author Information

  1. 1

    Royal Free Campus, UCL Medical School, Department of Surgery, London, UK

  2. 2

    Royal Free Hospital and University College School of Medicine, University Department of Surgery, London, UK

  3. 3

    John Radcliffe Hospital, Department of General Surgery, Oxford, UK

*Kurinchi Selvan Gurusamy, Department of Surgery, Royal Free Campus, UCL Medical School, Royal Free Hospital,, Pond Street, London, NW3 2QG, UK. kurinchi2k@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 16 MAY 2012

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Abstract

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Background

Laparoscopic cholecystectomy (key-hole removal of the gallbladder) is now the most often used method for treatment of symptomatic gallstones. Several cardiopulmonary changes (decreased cardiac output, pulmonary compliance, and increased peak airway pressure) occur during pneumoperitoneum, which is now introduced to allow laparoscopic cholecystectomy. These cardiopulmonary changes may not be tolerated in individuals with poor cardiopulmonary reserve.

Objectives

To assess the benefits and harms of abdominal wall lift compared with pneumoperitoneum in patients undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Search methods

We searched the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded until January 2012.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials comparing abdominal wall lift (with or without pneumoperitoneum) versus pneumoperitoneum.

Data collection and analysis

We calculated the risk ratio (RR), rate ratio (RaR), or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) based on intention-to-treat analysis with both the fixed-effect and the random-effects models using RevMan software.

Main results

For abdominal wall lift with pneumoperitoneum versus pneumoperitoneum, a total of 156 participants (all with low anaesthetic risk) who underwent elective laparoscopic cholecystectomy were randomised in six trials to abdominal wall lift with pneumoperitoneum (n = 65) versus pneumoperitoneum only (n = 66). One trial which included 25 patients did not state the number of patients in each group. All six trials had a high risk of bias. There was no mortality or conversion to open cholecystectomy in any of the patients in the trials that reported these outcomes. There was no significant difference in the rate of serious adverse events between the two groups (2 trials; 2/29 events (0.069 events per patient) versus 2/29 events (0.069 events per patient); rate ratio 1.00; 95% CI 0.17 to 5.77). None of the trials reported quality of life, the proportion of patients discharged as day-patient laparoscopic cholecystectomies, or pain between four and eight hours after the operation. There was no significant difference in the operating time between the two groups (4 trials; 53 patients versus 54 patients; 13.39 minutes longer (2.73 less to 29.51 longer) in the abdominal wall lift with pneumoperitoneum group and 100 minutes in the pneumoperitoneum group).

For abdominal wall lift versus pneumoperitoneum, a total of 774 participants (the majority with low anaesthetic risk) who underwent elective laparoscopic cholecystectomy were randomised in 18 trials to abdominal wall lift without pneumoperitoneum (n = 332) versus pneumoperitoneum (n = 358). One trial which included 84 patients did not state the number of patients in each group. All the trials had a high risk of bias. There was no mortality in any of the trials that reported this outcome. There was no significant difference in the rate of serious adverse events between the two groups (6 trials; 5/172 events (weighted number of events per patient = 0.020 events) versus 2/171 events (0.012 events per patient); rate ratio 1.73; 95% CI 0.35 to 8.61). None of the trials reported quality of life or pain between four and eight hours after the operation. There was no significant difference in the proportion of patients who underwent conversion to open cholecystectomy (11 trials; 5/225 (weighted proportion 2.3%) versus 7/235 (3.0%); RR 0.76; 95% CI 0.26 to 2.21). The operating time was significantly longer in the abdominal wall lift group than the pneumoperitoneum group (16 trials; 6.87 minutes longer (4.74 to 9.00 longer) in the abdominal wall lift group; 75 minutes in the pneumoperitoneum group). There was no significant difference in the proportion of patients who were discharged as day-patient laparoscopic cholecystectomy patients (2 trials; 15/31 (weighted proportion 48.5%) versus 9/31 (29%); RR 1.67; 95% CI 0.85 to 3.26).

Authors' conclusions

Abdominal wall lift does not seem to offer an advantage over pneumoperitoneum in any of the patient-oriented outcomes for laparoscopic cholecystectomy in patients with low anaesthetic risk. It may increase costs by increasing the operating time. Hence it cannot be recommended routinely. The safety of abdominal wall lift is yet to be established. More research on the topic is needed because of the risk of bias in the included trials and because of the risk of type I and type II random errors because of the few patients included in the trials. Such trials ought to include patients at higher anaesthetic risk. Furthermore, such trials ought to include blinded assessment of outcome measures.

 

Plain language summary

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Abdominal wall lift for patients undergoing gallbladder removal by a key-hole operation

Key-hole removal of the gallbladder (laparoscopic cholecystectomy) is currently the preferred treatment for patients with symptoms related to gallstones in the gallbladder. This is generally performed by distending the tummy (abdomen) using carbon dioxide gas (pneumoperitoneum) so that there is adequate space for instruments and to visualise the structures within the abdomen therefore enabling the surgeons to identify and divide the appropriate structures. However, distending the abdominal wall can result in various physiological changes that affect the functioning of the heart or lungs. These changes are more pronounced at higher pressures of the gas used to distend the abdomen. They are generally tolerated well in patients with a low risk of anaesthetic problems. However, patients with pre-existing illnesses may not tolerate this distension of the abdomen well. So, an alternate method of enabling the surgeons to visualise the structures in the abdomen and to use instruments by lifting up the abdominal wall using special devices (abdominal wall lift) has been suggested for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy. We reviewed all the relevant information from randomised trials (a type of study which provides the best information on whether one treatment is better than the other, if conducted properly) in the literature to find out if abdominal wall lift is better than distending the abdomen using carbon dioxide gas. We adopted methods to identify all the possible studies and used methods that decrease the errors in data collection.

Abdominal wall lift with pneumoperitoneum versus pneumoperitoneum
A total of 156 participants (all with low anaesthetic risk) were included in six trials which compared abdominal wall lift combined with very low pressure pneumoperitoneum and standard pneumoperitoneum. All six trials had a high risk of bias (introducing the possibility of overestimating benefits or underestimating the harms of abdominal wall lift). None of the patients died as a result of surgery. There was no significant difference in the rate of serious complications related to the surgery. None of the trials reported quality of life, the proportion of patients discharged as day-patient laparoscopic cholecystectomy patients, or pain between four and eight hours after the operation. None required conversion of key-hole surgery to an open operation using a larger incision. There was no significant difference in the operating time between the two groups.

Abdominal wall lift versus pneumoperitoneum
A total of 774 participants (the majority with low anaesthetic risk) who underwent planned laparoscopic cholecystectomy were included in 18 trials which compared abdominal wall lift and standard pneumoperitoneum. All the trials had a high risk of bias. None of the patients died as a result of the surgery. There was no significant difference in the rate of serious complications related to surgery. None of the trials reported quality of life or pain between four and eight hours of operation.There was no significant difference in the rate of serious adverse events, proportion of patients who underwent an open operation using a larger incision, or the proportion of patients who were discharged on the same day of surgery. The operating time was about 7 minutes longer on average if the operation was performed using abdominal wall lift rather than pneumoperitoneum.

In summary, abdominal wall lift does not seem to offer an advantage over pneumoperitoneum in any of the patient-oriented outcomes for laparoscopic cholecystectomy in patients with low anaesthetic risk. Itmay increase costs by increasing the operating time. Hence it cannot be recommended routinely. The safety of abdominal wall lift is yet to be established. More randomised clinical trials on the topic are needed since the possibility of arriving at erroneous conclusions due to bias and due to the play of chance was high because of how the trials were designed. Future trials ought to include patients who are at high risk during anaesthesia. Furthermore, such trials ought to employ blinded assessments of outcome measures.

 

Résumé

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Rétraction de la paroi abdominale pour cholécystectomie laparoscopique

Contexte

La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à travers une petite ouverture) est aujourd'hui la méthode la plus souvent utilisée pour le traitement des calculs biliaires symptomatiques. Plusieurs changements cardio-pulmonaires (diminution du débit cardiaque et de la compliance pulmonaire et augmentation de la pression de crête) se produisent pendant le pneumopéritoine que l'on met habituellement en œuvre pour permettre une cholécystectomie laparoscopique. Ces changements cardio-pulmonaires risquent de ne pas être tolérés chez les personnes ayant de faibles réserves cardio-pulmonaires.

Objectifs

Évaluer les avantages et les inconvénients de la rétraction de la paroi abdominale par rapport au pneumopéritoine chez les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane sur les affections hépato-biliaires, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et le Science Citation Index Expanded jusqu'à janvier 2012.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant la rétraction de la paroi abdominale (avec ou sans pneumopéritoine) au pneumopéritoine.

Recueil et analyse des données

Nous avons calculé, à l'aide du logiciel RevMan, le risque relatif (RR), le rapport des taux (RT) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base d'une analyse en intention de traiter avec les modèles à effet fixe et à effets aléatoires.

Résultats Principaux

Pour la rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine versus pneumopéritoine, un total de 156 participants (tous à faible risque anesthésique) ayant subi une cholécystectomie laparoscopique élective avaient été randomisés dans six essais entre la rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine (n = 65) et le pneumopéritoine seul (n = 66). Un essai portant sur 25 patients n'avait pas précisé le nombre de patients dans chaque groupe. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Il n'y avait eu aucun cas de décès ou de passage à une cholécystectomie ouverte dans les essais ayant rapporté ces critères de jugement. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans le taux d'événements indésirables graves (2 essais ; 2/29 événements (0,069 événement par patient) versus 2/29 événements (0,069 événement par patient) ; rapport des taux 1,00 ; IC à 95 % 0,17 à 5,77). Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie, de la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire, ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au niveau de la durée de l'opération (4 essais ; 53 patients versus 54 ; 13,39 minutes de plus (de 2,73 de moins à 29,51 de plus) dans le groupe de rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine ; 100 minutes dans le groupe de pneumopéritoine).

Pour la rétraction de la paroi abdominale versus pneumopéritoine, un total de 774 participants (la majorité à faible risque anesthésique) ayant subi une cholécystectomie laparoscopique élective avaient été randomisés dans 18 essais entre la rétraction de la paroi abdominale sans pneumopéritoine (n = 332) et le pneumopéritoine seul (n = 358). Un essai portant sur 84 patients n'avait pas précisé le nombre de patients dans chaque groupe. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Il n'y avait eu de décès dans aucun des essais ayant rendu compte de ce critère de jugement. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes dans le taux d'événements indésirables graves (6 essais ; 5/172 événements (nombre pondéré d'évènements par patient = 0,020) versus 2/171 événements (0,012 événement par patient) ; rapport des taux 1,73 ; IC à 95 % 0,35 à 8,61). Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Il n'y avait pas de différence significative dans la proportion de patients ayant passé en cholécystectomie ouverte (11 essais; 5/225 (proportion pondérée 2,3 %) versus 7/235 (3,0 %) ; RR 0,76 ; IC à 95 % 0,26 à 2,21). L'opération était significativement plus longue dans le groupe de rétraction de la paroi abdominale que dans le groupe de pneumopéritoine (16 essais ; 6,87 minutes de plus (de 4,74 à 9,00 de plus) dans le groupe rétraction de la paroi abdominale ; 75 minutes dans le groupe de pneumopéritoine). Il n'y avait pas de différence significative dans la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire (2 essais ; 15/31 (proportion pondérée 48,5 %) versus 9/31 (29 %) ; RR 1,67 ; IC à 95 % 0,85 à 3,26).

Conclusions des auteurs

La rétraction de la paroi abdominale ne semble pas présenter d'avantage sur le pneumopéritoine au niveau d'aucun des critères de jugement axés sur le patient, dans le cadre de la cholécystectomie laparoscopique chez les patients à faible risque anesthésique. Elle est susceptible d'accroitre les coûts en raison de l'allongement de la durée de l'opération. Elle ne peut donc pas être recommandée de manière systématique. La sécurité de la rétraction de la paroi abdominale n'est pas encore établie. De nouvelles recherches sur le sujet sont nécessaires en raison du risque de biais dans les essais inclus et du risque d'erreurs aléatoires de type I et de type II tenant au petit nombre de patients inclus dans les essais. Ces essais devraient inclure des patients à risque anesthésique plus élevé. Par ailleurs, ces essais devraient comprendre une évaluation en aveugle des mesures de résultat.

 

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Rétraction de la paroi abdominale pour cholécystectomie laparoscopique

Rétraction de la paroi abdominale pour patients subissant une ablation de la vésicule biliaire à travers une petite ouverture

L'ablation de la vésicule biliaire à travers une petite ouverture (cholécystectomie laparoscopique) est actuellement le traitement de choix pour les patients présentant des symptômes de calculs biliaires. Ceci est généralement effectué par distension du ventre (abdomen) à l'aide de dioxyde de carbone (pneumopéritoine) afin qu'il y ait suffisamment d'espace pour les instruments et pour visualiser les structures à l'intérieur de l'abdomen, et permettre ainsi aux chirurgiens d'identifier et de séparer les structures appropriées. Toutefois, la distension de la paroi abdominale peut entraîner divers changements physiologiques affectant le fonctionnement du cœur ou des poumons. Ces changements sont plus prononcés à des pressions plus élevées du gaz utilisé pour distendre l'abdomen. Ils sont généralement bien tolérés chez les patients présentant un faible risque de problèmes anesthésiques. Cependant, les patients souffrant de maladies préexistantes risquent de ne pas bien tolérer cette distension de l'abdomen. C'est pourquoi, une autre méthode permettant aux chirurgiens de visualiser les structures dans l'abdomen et d'utiliser des instruments a été proposée pour les patients subissant une cholécystectomie laparoscopique, dans laquelle la paroi abdominale est rétractée à l'aide d'outils spéciaux (rétraction de la paroi abdominale). Nous avons examiné toutes les informations pertinentes issues d'essais randomisés (un type d'étude qui, si menée correctement, fournit la meilleure information comparative entre deux traitements) décrits dans la littérature, afin de savoir si la rétraction de la paroi abdominale est meilleure que la distension de l'abdomen à l'aide de dioxyde de carbone. Nous avons adopté des méthodes pour identifier toutes les études possibles et avons utilisé des méthodes qui diminuent les erreurs dans la collecte des données.

Rétraction de la paroi abdominale avec pneumopéritoine versus pneumopéritoine
Un total de 156 participants (tous à faible risque anesthésique) ont été inclus dans six essais ayant comparé la rétraction de la paroi abdominale combinée à un pneumopéritoine très basse pression avec le pneumopéritoine standard. Tous les six essais présentaient un risque élevé de biais (introduisant la possibilité d'une surestimation des avantages ou sous-estimation des inconvénients de la rétraction de la paroi abdominale). Aucun des patients n'est mort suite à l'intervention chirurgicale. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux de complications graves liées à la chirurgie. Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie, de la proportion de patients libérés dans le cadre d'une cholécystectomie laparoscopique ambulatoire, ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Aucun n'avait nécessité de passer de la chirurgie par petite ouverture à une opération ouverte utilisant une plus grande incision. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes au niveau de la durée de l'opération.

Rétraction de la paroi abdominale versus pneumopéritoine
Un total de 774 participants (la majorité à faible risque anesthésique) ayant subi une cholécystectomie laparoscopique programmée ont été inclus dans 18 essais ayant comparé la rétraction de la paroi abdominale au pneumopéritoine standard. Tous les essais présentaient un risque élevé de biais. Aucun des patients n'était décédé suite à l'intervention chirurgicale. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux de complications graves liées à la chirurgie. Aucun des essais n'avait rendu compte de la qualité de vie ni de la douleur entre quatre et huit heures après l'opération. Il n'y avait pas de différence significative dans le taux d'événements indésirables graves, dans la proportion de patients ayant subi une opération ouverte avec plus grande incision ou dans la proportion de patients libérés le jour même de l'opération. L'opération était en moyenne plus longue d'environ 7 minutes si elle avait été réalisée en utilisant la rétraction de la paroi abdominale plutôt que le pneumopéritoine.

En résumé, la rétraction de la paroi abdominale ne semble pas présenter d'avantage sur le pneumopéritoine au niveau d'aucun des critères de jugement axés sur le patient, dans le cadre de la cholécystectomie laparoscopique chez les patients à faible risque anesthésique. Elle est susceptible d'accroitre les coûts en raison de l'allongement de la durée de l'opération. Elle ne peut donc pas être recommandée de manière systématique. La sécurité de la rétraction de la paroi abdominale n'est pas encore établie. Des essais cliniques randomisés supplémentaires sur le sujet sont nécessaires, car le risque était élevé d'arriver à des conclusions erronées en raison de biais et d'effet de hasard, étant donnée la façon dont les essais avaient été conçus. Les essais futurs devraient inclure des patients à risque anesthésique élevé. Par ailleurs, ces essais devraient mettre en œuvre une évaluation en aveugle des mesures de résultat.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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背景

腹部抬舉應用於腹腔鏡膽囊切除術

腹腔鏡膽囊切除術是一種治療症狀性膽囊結石的方法。在氣腹過程中,會出現幾種心肺功能的變化 (心輸出量下降, 肺順應性變差和氣道峰壓上升)。心肺儲備功能較差的人群無法忍受這些變化。

目標

評估腹壁抬舉對照氣腹應用於腹腔鏡膽囊切除術病人的利弊。

搜尋策略

我們研究截至2007年1月之前的Cochrane 肝膽小組對照試驗資料庫, Cochrane 圖書館的Cochrane 臨床對照試驗註冊中心, MEDLINE, EMBASE和科學引文索引。

選擇標準

我們包括所有比較腹壁抬舉 (含有或不含有氣腹)和氣腹的隨機臨床試驗。

資料收集與分析

我們使用有RevMan 分析的固定效果模式和隨機效果模式,根據意向性分析評估相對風險度(RR), 加權平均差(WMD) 或標準平均差(SMD) ,95% 置信區間(CI) 。

主要結論

共有6個試驗是腹壁抬舉合併氣腹對照氣腹的隨機對照試驗,包含156位接受選擇性腹腔鏡膽囊切除術的受試者 (所有人具有低麻醉風險)其中腹壁抬舉合併氣腹者65人對照只用氣腹者 66人。一個包括25位病人的試驗沒有說明每組中的病人人數。 所有的6個試驗具有較高的偏差風險。腹壁抬舉引起的心肺功能變化比氣腹少。腹壁抬舉組和氣腹組在發病率和疼痛方面沒有差異。共有14個隨機試驗比較無氣腹的腹壁抬舉 (n = 268)和氣腹 (n = 282),共550位受試者(多數人具低麻醉風險) 接受選擇性的腹腔鏡膽囊切除術。14個試驗中有2個試驗具有較低的偏差風險。腹壁抬舉引起的心肺功能變化比氣腹少。兩組在發病率和疼痛方面沒有差異我們。和氣腹相比,腹壁抬舉延長手術時間 (WMD 7.74, 95% CI 1.37 14.12)。

作者結論

(1) 腹壁抬舉看似安全,降低了和腹腔鏡膽囊切除術有關的心肺功能變化.(2) 對於低麻醉風險的病人,腹壁抬舉對接受腹腔鏡膽囊切除術的病人,在以病人為中心的結果都並未優於單用氣腹。因為增加手術時間,所以可能因而增加成本。因此,不建議該應用作為常規使用。進一步的深入研究是有需要的。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

腹壁抬舉降低了心肺功能變化,但是沒有影響發病率和腹腔鏡膽囊切除術的手術時間。不建議該應用作為常規使用。在鎖孔手術過程中向腹部打氣,會出現幾項生理參數的變化和心臟和肺部有關(心肺功能變化)。一般人會忍受這些變化。但是心臟或肺功能不良的病人則可能無法忍受這些變化。使用特殊的工具會降低這些和心臟和肺有關的生理指數抬高腹部的前壁,這樣無需吹氣就可以實施手術。本次對20個試驗的系統性綜述包括706位病人(6個試驗包括156位以非常低的壓力下吹氣的病人), 顯示抬高腹部前壁的技術和手術時間延長有關(8分鐘),但沒有降低手術併發症。不建議對中度或無症狀病的病人作為常規使用。 因此,不建議該應用對低麻醉風險的病人常規使用。