Laparoscopic entry techniques

 

Abstract

Background

Laparoscopy is a common procedure in gynaecology. Complications associated with laparoscopy are often related to entry. Life-threatening complications include injury to the bowel, bladder, major abdominal vessels, and an anterior abdominal-wall vessel. Other less serious complications can also occur, such as post-operative infection, subcutaneous emphysema and extraperitoneal insufflation. There is no clear consensus as to the optimal method of entry into the peritoneal cavity. This is an update of a Cochrane review first published in 2008.

Objectives

To evaluate the benefits and risks of different laparoscopic techniques in gynaecological and non-gynaecological surgery.

Search methods

This review has drawn on the search strategy developed by the Cochrane Menstrual Disorders and Subfertility Group. In addition, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL and PsycINFO were searched through to February 2011.

Selection criteria

Randomised controlled trials were included when one laparoscopic entry technique was compared with another.

Data collection and analysis

Data were extracted independently by the first three authors. Differences of opinion were registered and resolved by the fourth author. Results for each study were expressed as odds ratio (Peto OR) with 95% confidence interval (CI).

Main results

The review included 28 randomised controlled trials with 4860 individuals undergoing laparoscopy and evaluated 14 comparisons. Overall there was no evidence of advantage using any single technique in terms of preventing major vascular or visceral complications. Using an open-entry technique compared to a Veress Needle demonstrated a reduction in the incidence of failed entry, Peto OR 0.12 (95% CI 0.02 to 0.92). There were three advantages with direct-trocar entry when compared with Veress Needle entry, in terms of lower rates of failed entry (Peto OR 0.21, 95% Cl 0.14 to 0.31), extraperitoneal insufflation (Peto OR 0.18, 95% Cl 0.13 to 0.26), and omental injury (Peto OR 0.28, 95% CI 0.14 to 0.55).

There was also an advantage with radially expanding access system (STEP) trocar entry when compared with standard trocar entry, in terms of trocar site bleeding (Peto OR 0.31, 95% Cl 0.15 to 0.62). Finally, there was an advantage of not lifting the abdominal wall before Veress Needle insertion when compared to lifting in terms of failed entry, without an increase in the complication rate (Peto OR 4.44, 95% CI 2.16 to 9.13). However, studies were limited to small numbers, excluding many patients with previous abdominal surgery and women with a raised body mass index who may have unusually high complication rates.

Authors' conclusions

An open-entry technique is associated with a significant reduction in failed entry when compared to a closed-entry technique, with no difference in the incidence of visceral or vascular injury.

Significant benefits were noted with the use of a direct-entry technique when compared to the Veress Needle. The use of the Veress Needle was associated with an increased incidence of failed entry, extraperitoneal insufflation and omental injury; direct-trocar entry is therefore a safer closed-entry technique.

The low rate of reported complications associated with laparoscopic entry and the small number of participants within the included studies may account for the lack of significant difference in terms of major vascular and visceral injury between entry techniques. Results should be interpreted with caution for outcomes where only single studies were included.

 

Plain language summary

Laparoscopic entry techniques

A laparoscope is a medical telescope that is inserted under general anaesthesia through small (0.5 to 1 cm) incisions in or near the umbilicus in order to inspect the pelvis or abdomen. Laparoscopy enables direct visualisation of the pelvic and abdominal organs with the laparoscope so key-hole surgery can be performed as indicated. To perform laparoscopy, gas is inserted into the abdomen. Although usually safe, a small minority of patients experience life-threatening complications, including injuries to the blood vessels (0.9 per 1000 procedures) and the bowel (1.8 per 1000 procedures). These complications often occur at the first step of the procedure when the abdominal wall is perforated using specialised instruments to insert the gas. Different doctors use different specialised instruments and techniques. The update of this review demonstrated a reduction in the incidence of failed entry with the use of an open-entry technique in comparison to closed entry. A reduction in the incidence of failed entry, reduced risk of extraperitoneal insufflation (gas in the layers of the abdominal wall) and reduced omental injury were demonstrated with the use of a direct-entry technique in comparison to Veress Needle entry. This review found no evidence that any single technique or specialised instrument used to enter the abdomen helped to reduce the occurrence of vascular and organ injury. More research is required regarding safety, especially in newer techniques for example single-incision laparoscopic surgery (SILS).

 

Résumé

Techniques d'entrée laparoscopique

Contexte

La laparoscopie est une procédure courante pratiquée en gynécologie. Les complications associées à la laparoscopie sont souvent liées à l'entrée. Des complications potentiellement mortelles incluent des lésions au niveau des intestins, de la vessie, des vaisseaux abdominaux majeurs et des vaisseaux de la paroi abdominale antérieure. D'autres complications moins graves peuvent également apparaître, comme une infection postopératoire, un emphysème sous-cutané et une insufflation extrapéritonéale. Il n'existe aucun consensus clair concernant la méthode d'entrée optimale dans la cavité péritonéale. Ceci est une mise à jour d'une revue Cochrane publiée pour la première fois en 2008.

Objectifs

Évaluer les avantages et les inconvénients des différentes techniques laparoscopiques utilisées en chirurgie gynécologique et non gynécologique.

Stratégie de recherche documentaire

Cette revue s'est appuyée sur la stratégie de recherche développée par le groupe Cochrane sur les troubles menstruels et de la fertilité. De plus, MEDLINE, EMBASE, CENTRAL et PsycINFO ont fait l'objet de recherches jusqu'au mois de février 2011.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés étaient inclus chaque fois qu'une technique d'entrée laparoscopique était comparée à une autre.

Recueil et analyse des données

Des données ont été indépendamment extraites par les trois premiers auteurs de manière indépendante. Le quatrième auteur a enregistré et résolu les divergences d'opinions. Les résultats de chaque étude étaient exprimés sous la forme de rapports de cotes (RC de Peto) avec un intervalle de confiance (IC) à 95 %.

Résultats Principaux

La revue incluait 28 essais contrôlés randomisés composés de 4 860 participants subissant une laparoscopie et évaluait 14 comparaisons. Dans l'ensemble, il n'y avait aucune preuve montrant des avantages liés à l'utilisation d'une technique unique pour éviter tout risque de complication viscérale ou vasculaire majeure. Le recours à une technique d'entrée ouverte comparée à une technique utilisant une aiguille de Veress démontrait une diminution de l'incidence des échecs d'entrée, RC de Peto (IC à 95 % 0,02 à 0,92). L'entrée directe d'un trocart offrait trois avantages comparée à l'entrée avec une aiguille de Veress, en termes de diminution des taux d'échec d'entrée (RC de Peto 0,21, IC à 95 % 0,14 à 0,31), des insufflations extrapéritonéales (RC de Peto 0,18, IC à 95 % 0,13 à 0,26) et des lésions épiploïques (RC de Peto 0,28, IC à 95 % 0,14 à 0,55).

L'entrée d'un trocart à l'aide d'un système d'accès à expansion radiale (STEP) présentait également un avantage comparée à l'entrée d'un trocart standard, en termes d'hémorragie du site du trocart (RC de Peto 0,31, IC à 95 % 0,15 à 0,62). Pour finir, le non-soulèvement de la paroi abdominale avant d'insérer une aiguille de Veress présentait un avantage comparé à son soulèvement, en termes d'échecs d'entrée, sans augmenter les taux de complications (RC de Peto 4,44, IC à 95 % 2,16 à 9,13) pour autant. Toutefois, les études comptaient peu de participants et excluaient de nombreux patients ayant précédemment subi une chirurgie abdominale et les femmes avec un indice de masse corporelle élevé pouvant présenter des taux de complications anormalement élevés.

Conclusions des auteurs

Une technique d'entrée ouverte est liée à une baisse significative des échecs d'entrée comparée à une technique d'entrée fermée, sans aucune différence concernant l'incidence des lésions viscérales ou vasculaires.

Des avantages significatifs étaient constatés lors de l'utilisation d'une technique d'entrée directe par rapport celle utilisant une aiguille de Veress. L'utilisation d'une aiguille de Veress était liée à une hausse de l'incidence des échecs d'entrée, des insufflations extrapéritonéales et des lésions épiploïques. Par conséquent, l'entrée directe d'un trocart est une technique d'entrée fermée moins risquée.

Les faibles taux de complications signalés associés à une entrée laparoscopique et le nombre réduit de participants dans les études incluses ne constituent pas de différences significatives suffisantes en termes de lésions viscérales et vasculaires majeures entre les différentes techniques d'entrée. Les résultats doivent être interprétés avec prudence quant aux critères de jugement où seules des études indépendantes étaient incluses.

 

Résumé simplifié

Techniques d'entrée laparoscopique

Techniques d'entrée laparoscopique

Un laparoscope est un télescope chirurgical inséré sous anesthésie générale en pratiquant de petites incisions (de 0,5 à 1 cm) dans ou à proximité de l'ombilic afin d'inspecter le pelvis ou l'abdomen. Une laparoscopie permet de visualiser directement les organes pelviens et abdominaux à l'aide d'un laparoscope, une chirurgie endoscopique peut donc être pratiquée comme indiqué. Pour réaliser une laparoscopie, du gaz est injecté dans l'abdomen. Bien que cette intervention soit généralement inoffensive, une petite minorité de patients présentent des complications potentiellement mortelles, notamment des lésions au niveau des vaisseaux sanguins (0,9 sur 1 000 procédures) et des intestins (1,8 sur 1 000 procédures). Ces complications surviennent généralement pendant la première étape de la procédure lorsque la paroi abdominale est perforée suite à l'utilisation d'instruments spécialisés servant à injecter du gaz. Différents médecins utilisent plusieurs techniques et instruments spécialisés. La mise à jour de cette revue a démontré une diminution de l'incidence des échecs d'entrée avec une technique d'entrée ouverte par rapport à une technique d'entrée fermée. Une diminution de l'incidence des échecs d'entrée, des risques d'insufflation extrapéritonéale (présence de gaz dans les couches de la paroi abdominale) et des lésions épiploïques a été démontrée avec une technique d'entrée directe comparée à une technique d'entrée à l'aide d'une aiguille de Veress. Cette revue n'a trouvé aucune preuve selon laquelle une technique unique ou un instrument spécialisé utilisé pour accéder à l'abdomen permettrait de réduire l'occurrence de lésions vasculaires et organiques. D'autres recherches sur l'innocuité devront être effectuées, surtout concernant les techniques récentes comme la chirurgie laparoscopique par incision unique (SILS pour Single-Incision Laparoscopic Surgery).

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français