Intervention Review

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Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas

  1. Joseph U Okebe2,
  2. Dafna Yahav3,
  3. Rana Shbita3,
  4. Mical Paul1,*

Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group

Published Online: 5 OCT 2011

Assessed as up-to-date: 29 JUN 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD006589.pub3


How to Cite

Okebe JU, Yahav D, Shbita R, Paul M. Oral iron supplements for children in malaria-endemic areas. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD006589. DOI: 10.1002/14651858.CD006589.pub3.

Author Information

  1. 1

    Sackler Faculty of Medicine, Infectious Diseases Unit, Tel Aviv, Israel

  2. 2

    Medical Research Council Unit, Banjul, Gambia

  3. 3

    Beilinson Hospital, Rabin Medical Center, Department of Medicine E, Petah Tikva, Israel

*Mical Paul, Infectious Diseases Unit, Sackler Faculty of Medicine, Tel Aviv University, Tel Aviv, 49100, Israel. paulm@post.tau.ac.il. mica@zahav.net.il; MichalP2@clalit.org.il; paulm@post.tau.ac.il.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 5 OCT 2011

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Abstract

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Background

Iron-deficiency anaemia is common during childhood. Iron supplementation has been claimed to increase the risk of malaria.

Objectives

To assess the effect of iron on malaria and deaths.

Search methods

We searched The Cochrane Library, PUBMED, MEDLINE, LILACS; and trial registry databases, all up to June 2011. We scanned references of included trials.

Selection criteria

Individually and cluster randomized controlled trials conducted in hypoendemic to holoendemic malaria regions and including children below 18 years of age. We included trials comparing orally administered iron, iron with antimalarial treatment, or iron with folic acid versus placebo or no treatment. Iron fortification was excluded. Antihelminthics could be administered to either group. Additional micronutrients had to be administered equally to both groups.

Data collection and analysis

The primary outcomes were clinical (symptomatic) malaria, severe malaria, and death. Two authors independently selected the studies and extracted the data. We assessed heterogeneity and conducted subgroup analyses by the presence of anaemia at baseline, age, and malaria endemicity. We assessed risk of bias using domain-based evaluation. We performed a fixed-effect meta-analysis for all outcomes and random-effects meta-analysis for hematological outcomes. We adjusted analyses for cluster randomized trials.

Main results

Seventy-one trials (45,353 children) were included. For clinical malaria, no significant difference between iron alone and placebo was detected, (risk ratio (RR) 0.99, 95% confidence intervals (CI) 0.90 to 1.09, 13 trials). The results were similar in the subgroups of non-anaemic children and children below 2 years of age. There was no significant difference in deaths in hyper- and holoendemic areas, risk difference +1.93 per 1000 children (95% CI -1.78 to 5.64, 13 trials, 17,898 children). Iron administered for treatment of anaemia resulted in a larger increase in haemoglobin than iron given for prevention, and the benefit was similar in hyper- or holoendemic and lower endemicity settings. Iron and folic acid supplementation resulted in mixed results for severe malaria. Overall, the risk for clinical malaria was higher with iron or with iron plus folic acid in trials where services did not provide for malaria surveillance and treatment. Iron with antimalarial treatment significantly reduced malaria. Iron supplementation during an acute attack of malaria did not increase the risk for parasitological failure, (RR 0.96, 95% CI 0.74 to 1.24, three trials) or deaths.

Authors' conclusions

Iron alone or with antimalaria treatment does not increase the risk of clinical malaria or death when regular malaria surveillance and treatment services are provided. There is no need to screen for anaemia prior to iron supplementation.

 

Plain language summary

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Iron supplements for children living in malaria-endemic countries

Children commonly develop anaemia (low haemoglobin) after birth. Anaemia is associated with several ill effects, including hindering motor development and learning skills, and impaired immunity. Children are therefore commonly given iron supplements to prevent or treat anaemia. In countries where malaria is prevalent, it has been suggested that iron supplementation increases the risk of malaria and death. The high dose of iron which is given as medicine may result in free iron circulating in the blood and is made available to the malaria parasite, promoting its growth. We aimed to assess the effects of oral iron supplementation in children living in countries where malaria is prevalent.

Iron did not increase the risk of malaria, indicated by fever and the presence of parasites in the blood. There was no increased risk of death among children treated with iron. Although it is hypothesized that iron supplementation might harm children who do not have anaemia because of the iron overload, we did not find an increased risk for malaria among non-anaemic children. When iron was administered with folic acid (a vitamin necessary for DNA synthesis) one large trial suggested there was an increased risk of severe (lethal) malaria. When iron was administered in settings of poor malaria management there was an increased risk for malaria. Iron supplementation increased haemoglobin by about 1 g/dL in areas where malaria is highly prevalent. At the end of follow-up, which varied between two weeks and six months after the end of iron supplementation, the haemoglobin gain was smaller but still present at 0.4 g/dL. Iron did not increase the risk of respiratory infections or other infections. Children given iron visited medical clinics less than children given placebo, but the rate of hospitalization was similar. The children's weight and height at the end of treatment were similar. Iron did not adversely affect the rates of cure when it was given together with antimalarial treatment in the three trials that examined this issue.

Our conclusions are that iron supplementation (without folic acid) does not adversely affect children living in malaria-endemic areas. The evidence shown in our review is limited by the lack of trials examining the relevant outcomes and the limited information available, so that we were unable to fully analyse factors that could affect our results, such as the children's baseline level of haemoglobin. Based on our review, routine iron supplementation should not be withheld from children living in countries where malaria is prevalent.

 

Résumé

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Contexte

L’anémie ferriprive survient couramment au cours de l'enfance. La supplémentation en fer est supposée accroître le risque de paludisme

Objectifs

Évaluer l’effet du fer sur le paludisme et le décès.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans The Cochrane Library, PUBMED, MEDLINE, LILACS et dans des bases de données de registres d’essais cliniques jusqu’en juin 2011. Nous avons passé au crible les bibliographies des essais inclus..

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés individuellement et en grappes/cluster effectués dans des régions d’hypoendémie et d’holoendémie palustres et incluant des enfants âgés de moins de 18 ans. Nous avons inclus des essais comparant du fer administré par voie orale, du fer associé à un traitement antipaludique ou du fer associé à l'acide folique à un placebo ou à l’absence de traitement. L'enrichissement en fer a été exclu. Des anthelminthiques pouvaient être administrés à l’un ou l’autre groupe. Des oligoéléments supplémentaires devaient être administrés en parts égales aux deux groupes.

Recueil et analyse des données

Les critères de jugement principaux étaient le paludisme clinique (symptomatique), le paludisme grave et le décès. Deux auteurs ont sélectionné les études et extrait les données de manière indépendante. Nous avons évalué l’hétérogénéité et effectué des analyses en sous-groupe selon la présence d’une anémie à l’inclusion, l’âge et l’endémicité du paludisme. Nous avons évalué le risque de biais au moyen d’une évaluation par domaine. Nous avons procédé à une méta-analyse à effets fixes pour tous les critères de jugement et à une méta-analyse à effets aléatoires pour les critères hématologiques. Nous avons ajusté les analyses pour les essais randomisés en grappes/cluster.

Résultats Principaux

Soixante et onze essais (45 353 enfants) ont été inclus. Pour ce qui est du risque d’accès palustre clinique, aucune différence significative n’a été observée entre le fer seul et le placebo (rapport de risques (RR) 0,99, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,90 à 1,09, 13 essais). Les résultats étaient similaires dans les sous-groupes d’enfants non anémiés et d’enfants de moins de 2 ans. Aucune différence significative n’a été notée pour ce qui est des décès dans les zones d’hyperendémie et d’holoendémie, la différence de risques étant de +1,93 pour 1 000 enfants (IC à 95 % -1,78 à 5,64, 13 essais, 17 898 enfants). Le fer administré pour le traitement de l’anémie a permis une augmentation de l’hémoglobine plus importante que le fer administré à titre de prévention et le bénéfice était similaire dans les zones d’hyperendémie ou d’holoendémie et de moindre endémicité. La supplémentation en fer et en acide folique a avait un effet variable sur le risque de paludisme grave. Globalement, le risque de d’accès palustre était plus élevé avec le fer avec ou sans acide folique dans les essais dans lesquels les services n’ont pas assuré la surveillance et le traitement du paludisme. Le fer associé au traitement antipaludique a considérablement réduit le risque de paludisme. La supplémentation en fer pendant l’accès palustre n’a pas augmenté le risque d’échec parasitologique (RR 0,96, IC à 95 % 0,74 à 1,24, trois essais) ou de décès.

Conclusions des auteurs

Le fer seul ou associé à un traitement antipaludique n’accroît pas le risque d'accès palustre ou de décès lorsque des services de surveillance régulière et de traitement du paludisme sont proposés. Il n’est pas nécessaire de faire un test de dépistage de l’anémie avant la supplémentation en fer.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

Résumé simplifié

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Suppléments en fer pour les enfants vivant dans des pays d’endémie palustre

Les enfants développent couramment une anémie (faible taux d’hémoglobine) après la naissance. L’anémie est associée à plusieurs effets indésirables, notamment un retard du développement moteur et des capacités d’apprentissage, et à une diminution de l’immunité. Les enfants reçoivent donc couramment des suppléments en fer pour prévenir ou traiter l’anémie. Dans les pays dans lesquels le paludisme est fréquent, il a été suggéré qu’une supplémentation en fer augmenterait le risque de paludisme et de décès. La dose élevée de fer administrée en tant que médicament peut conduire à la circulation de fer libre dans le sang ainsi disponible pour le parasite du paludisme, pouvant favoriser sa croissance. Nous avions pour objectif d'évaluer les effets de la supplémentation en fer oral chez les enfants vivant dans des pays dans lesquels le paludisme est fréquent.

Le fer n’a pas augmenté le risque de crise de paludisme, se manifestant par une fièvre et par la présence de parasites dans le sang. Aucune augmentation du risque de décès chez les enfants traités avec du fer n’a été notée. Bien que l’hypothèse selon laquelle une supplémentation en fer pourrait nuire aux enfants non anémiés en raison de la surcharge en fer, nous n'avons trouvé aucune trace d’augmentation du risque de paludisme chez les enfants non anémiés. Lorsque le fer a été administré conjointement avec de l’acide folique (une vitamine nécessaire à la synthèse de l’ADN), un seul essai à grande échelle a suggéré que le risque de paludisme grave (mortel) était accru. Lorsque le fer a été administré dans des régions dans lesquelles la prise en charge du paludisme était insuffisante, le risque de paludisme était plus élevé. La supplémentation en fer a augmenté le taux d’hémoglobine d’environ 1 g/dl dans les régions dans lesquelles le paludisme est extrêmement répandu. À la fin du suivi, qui variait entre deux semaines et six mois après la supplémentation en fer, le gain en hémoglobine était moindre, mais toujours présent à 0,4 g/dl. Le fer n’a pas augmenté le risque d’infections respiratoires ou d’autres infections. Les enfants recevant du fer ont moins consulté les centres médicaux que les enfants recevant un placebo, mais le taux d’hospitalisation était similaire. Le poids et la taille des enfants à la fin du traitement étaient semblables. Le fer n’a eu aucune incidence négative sur les taux de guérison lorsqu’il était administré conjointement à un traitement antipaludique dans les trois essais qui ont étudié cette question.

En conclusion, la supplémentation en fer (sans acide folique) n’affecte pas les enfants vivant dans des zones d’endémie palustre. Les preuves produites dans notre revue sont limitées par le manque d’essais examinant les résultats pertinents et par les informations disponibles limitées de sorte que nous n’avons pas été en mesure d’analyser complètement les facteurs susceptibles d’affecter nos résultats, comme le taux d’hémoglobine à l’inclusion des enfants. D’après notre revue, la supplémentation systématique en fer ne doit pas être refusée aux enfants vivant dans des pays dans lesquels le paludisme prévaut.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français