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Red cell transfusion for the management of upper gastrointestinal haemorrhage

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Upper gastrointestinal haemorrhage affects 50 to 150 per 100,000 adults per year, with a high mortality. Red blood cell transfusions are frequently given, but their impact on rebleeding rates and mortality is unknown.

Objectives

To assess the effects of red blood cell (RBC) transfusion in adults with upper gastrointestinal haemorrhage.

Search methods

For this update, we re-ran the initial search strategies from the last issue/month searched until March 2010.

We previously searched the Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Trials Register to February 2008, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, issue 1), MEDLINE (1950 to February 2008), EMBASE (1974 to February 2008), the Systematic Review Initiative database of randomised controlled trials (RCTs), haematology and gastroenterology conference proceedings, and reference lists of articles.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised studies comparing RBC transfusion and standard care with other intravenous fluid and standard care regimens in haemodynamically stable and haemodynamically unstable adults with upper gastrointestinal haemorrhage.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. We contacted study authors for additional information.

Main results

Three trials involving 126 patients were included, with complete data available for 93 patients. The participants were heterogeneous, none of the three studies examined exactly the same interventions or measured the same outcomes. Only two trials reported mortality data and the summary relative risk for mortality of the intervention was 5.4 (95% CI 0.27 to 107.09). One trial reported increased coagulation times in the transfused group, and reported these patients to have increased rates of rebleeding. None of the studies reported adverse events directly related to RBC transfusion. Methodological deficiencies, including allocation concealment, generation of random sequences and blinding, simply compound the uncertainty surrounding analysis. None of the studies were appropriately powered and in the largest study fewer than half the participants were included in the final analysis.

One RCT of restrictive versus liberal RBC transfusion aims to recruit 860 patients but has yet to be completed.

Authors' conclusions

There were more deaths and more rebleeding in the transfusion arms of the combined studies, but the small numbers of participants and large volume of missing data limit the significance of the findings. The studies in this review do not provide useful data regarding outcomes following red blood cell transfusion for acute upper gastrointestinal haemorrhage. They appear to exclude large survival benefit. Large, well-concealed RCTs of sufficient power are urgently needed.

摘要

背景

紅血球輸血治療上消化道出血

上消化道出血影響 50至150人/每年每10萬成人, 而且有高死亡率。紅血球輸血常施予,但其在再出血率和死亡率的影響尚不清楚。

目標

為了評估紅血球輸血對成人上消化道出血的效果

搜尋策略

我們檢索Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Diseases Group Trials Register (至2008年2月)、Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, issue 1) 、 MEDLINE(1950年至2008年2月)、EMBASE(1974年至2008年2月)、 Systematic Review Initiative database的隨機對照試驗,血液學和胃腸病學會議記錄,以及文章的參考文獻目錄。我們也檢索正在進行中臨床試驗的資料庫

選擇標準

隨機和半隨機研究血流動力學穩定和血流動力學不穩定上消化道出血的成人中,比較輸血和標準照護與其他靜脈輸液的治療方案。

資料收集與分析

兩位作者獨立評估試驗品質和提取數據。我們聯繫研究的作者以了解更多資訊。

主要結論

本回顧收納3個試驗,共126位患者,其中93例可以得到完整的數據。參與者有異質性,這三個試驗的處置與結果測量沒有完全相同。只有兩個試驗報告死亡數據和其總結處置死亡率相對風險是5.4(95%CI為 0.27至107.09)。有一個試驗報告輸血組會增加凝血時間,而且這些病人會增加再出血率。沒有試驗報告輸血有直接相關的副作用。 試驗方法上的缺陷包括分配隱藏、隨機序列的產生與盲法,單純的解釋與分析有關的不確定性。沒有試驗是有適當的強度,最大的一個隨機試驗中竟然最後不到一半的參加者有最後的分析。另外有一個隨機對照試驗比較限制與開放的輸血,其目標招募860例,還尚未完成。

作者結論

這些合併的試驗中輸血組有更高的死亡率和再出血率,但收案個數少和大量數據不全侷限了結果的顯著性。本回顧未能提供有用的數據確定輸血治療在急性上消化道出血的效果。他們排除在存活上的大效益。迫切需要大型良好隱蔽,有足夠強度的隨機控制試驗。

翻譯人

本摘要由臺中榮民總醫院薛榮華翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

上消化道出血是常見的疾病,每年平均每1千成年人有一個人受到影響。可導致10%至30%的死亡率(差別於病人是否因出血入院,或因其他疾病住院過程中合併出血、吐鮮血或混雜部份消化後或黑血便)。他們也可能以低血壓(因快速出血造成)或貧血的症狀。在出血原因確認與治療前(經常藉由上腸胃道內視鏡), 輸紅血球細胞可提高病人血壓、血色素濃度,或兩者兼而有之。患者也可能在做完內視鏡控制出血後接受輸血來矯正血紅蛋白濃度。輸血(其中一些嚴重的潛在不利影響)未必總能改善病情,甚至可能使出血惡化。這似乎違反直覺地質疑輸血治療急性出血的價值,但公認常規處理受到挑戰。本回顧有三個試驗評估上消化道出血使用輸血治療的效果。在這綜合試驗中, 與控制組相比,輸血組有更多的死亡率。沒有明確表示輸血是惡化出血的替代指標。因死亡數太少且試驗紛雜無法就輸血對死亡率的影響得出任何確定的結論。我們只能建議進一步更大型的試驗確定。

Résumé scientifique

La transfusion de globules rouges pour la prise en charge de l'hémorragie digestive haute

Contexte

L'hémorragie digestive haute affecte entre 50 et 150 adultes sur 100 000 par an, et la mortalité est élevée. On administre souvent des transfusions de globules rouges, mais leur impact sur le taux de récidive hémorragique et sur la mortalité est inconnu.

Objectifs

Évaluer les effets de la transfusion de globules rouges GR) chez l'adulte atteint d'hémorragie digestive haute.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, nous avons relancé les recherches initiales, depuis l'édition / le mois de la dernière recherche jusqu'à mars 2010.

Nous avions précédemment cherché dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur les maladies gastro-duodénales et du pancréas jusqu'à février 2008, dans le registre Cochrane des essais contrôlés CENTRAL) The Cochrane Library 2008, numéro 1), ainsi que dans MEDLINE de 1950 à février 2008), EMBASE de 1974 à février 2008), la base de données d'essais contrôlés randomisés ECR) de la Systematic Review Initiative, les actes de conférences d'hématologie et de gastro-entérologie, et les références bibliographiques d'articles.

Critères de sélection

Des études randomisées et quasi-randomisés comparant la transfusion de GR combinée à des soins standard avec d'autres régimes de perfusion intraveineuse de liquide combinée à des soins standard chez les adultes hémodynamiquement stables et hémodynamiquement instables souffrant d'une hémorragie digestive haute.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Nous avons contacté des auteurs d'études afin d'obtenir des informations complémentaires.

Résultats principaux

Trois essais portant sur 126 patients ont été inclus, les données complètes étant disponibles pour 93 patients. Les participants étaient hétérogènes, les trois études ne concernaient pas exactement les mêmes interventions ni n'avaient mesuré les mêmes critères de résultat. Deux essais seulement avaient rapporté des données sur la mortalité et le risque relatif résumé pour la mortalité de l'intervention était de 5,4 IC à 95 % 0,27 à 107,09). Un essai avait rapporté une augmentation des temps de coagulation dans le groupe transfusé ainsi que des taux accrus de récidive hémorragique chez ces patients. Aucune de ces études n'avait fait état d'événements indésirables directement liés à la transfusion de GR. Des lacunes méthodologiques, notamment au niveau de l'assignation secrète, de la génération des séquences aléatoires et du masquage, aggravent encore l'incertitude entourant les analyses. Aucune des études n'avait une puissance suffisante et, dans la plus grande étude, moins de la moitié des participants avaient été inclus dans l'analyse finale.

Un ECR qui compare la transfusion de GR restrictive versus libérale et vise au recrutement de 860 patients, n'est pas encore terminé.

Conclusions des auteurs

Dans l'ensemble des études, il y avait plus de décès et plus de récidive hémorragique chez ceux qui avaient reçu une transfusion, mais le petit nombre de participants et l'important volume de données manquantes limitent la signification des résultats. Les études incluses dans cette revue ne fournissent pas de données utiles concernant les conséquences de la transfusion de globules rouges en cas d'hémorragie digestive haute aiguë. Elles semblent exclure un important bénéfice de survie. Il y a un besoin urgent de grands ECR de puissance suffisante et respectant bien le secret de l'assignation.

アブストラクト

上部消化管出血管理のための赤血球輸血

背景

上部消化管出血は毎年成人10万人あたり50~150人に生じ、高い死亡率を伴う。赤血球輸血がしばしば行われるが、輸血が再出血率や死亡率に与える影響は不明である。

目的

上部消化管出血のある成人における赤血球(RBC)輸血の効果を評価する。

検索戦略

この更新のため、初期の検索戦略を検索最終号/月から2010年3月まで実行し直した。以前、Cochrane Upper Gastrointestinal and Pancreatic Disease Group Trials Register(2008年2月まで)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ2008年第1号)、MEDLINE(1950年から2008年2月まで)、EMBASE(1974年から2008年2月まで)、Systematic Review Initiative database of randomised controlled trials(RCT)、血液学および胃腸病学の会議議事録、論文の参考文献リストを検索した。

選択基準

上部消化管出血があり、血行動態的に安定している成人と血行動態的に不安定な成人を対象として、RBC輸血を用いた標準的ケアと輸液を用いた標準的ケアを比較しているランダム化研究と準ランダム化研究。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自に試験の質を評価し、データを抽出した。更なる情報を求めて研究著者に連絡を取った。

主な結果

126例の患者を対象に含む3件の試験を選択し、完全データは93例の患者で入手可能であった。症例は不均質であり、3件の研究のうち、全く同じ介入を検討したものはなく、同じアウトカムを評価したものはなかった。2件の試験のみが死亡データを報告し、介入の死亡に対する要約相対リスクは5.4(95%CI 0.27~107.09)であった。1件の試験は輸血群で凝固時間が延長したこと、および、これらの患者で再出血率が高いことを報告した。これらの研究のうち、RBC輸血に直接関係する有害事象を報告したものはなかった。割りつけの隠蔽化、ランダム化、盲検化などの単なる方法論的な欠陥があり、解析結果を不確実にしている。これらの研究のいずれも、十分な統計学的検出力を有さず、最も規模が大きい研究において、最終解析の対象となったのは症例の半数未満であった。制限的RBC輸血と自由RBC輸血を比較・検討した1件のRCTは860例の参加者を集積することを目指しているが、まだ完了していない。

著者の結論

統合した研究の輸血群において死亡や再出血がより多かったが、症例の数が少なく、欠失データが大量にあったことがこれら知見の重要性を限られたものにしている。本レビューに選択された研究は、急性上部消化管出血に対する赤血球輸血後のアウトカムに関して有用なデータを提供していない。これらの研究は生存に対して非常に有効であることを否定しているようである。十分な統計学的検出力を有する大規模で適切に隠蔽化したRCTが緊急に求められる。

訳注

監  訳: 柴田 実,2011.3.25

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Red blood cell transfusion for the management of severe upper gastrointestinal bleeding

Bleeding in the upper gastrointestinal tract is common, affecting up to 1 in 1000 adults per year. It leads to death in 10% to 30% of cases, depending on whether patients are admitted with bleeding or bleed whilst in hospital with something else. Patients present with vomiting of fresh or partially digested blood, or with the passage of digested blood from the bowel (melaena). They may also present with symptoms associated with low blood pressure (which can occur secondary to rapid haemorrhage), or with symptoms of anaemia. Red blood cells may be transfused to patients to improve the blood pressure, haemoglobin concentration, or both, before the cause of the bleeding is identified and treated, usually with upper gastrointestinal endoscopy. Patients may also receive a transfusion after endoscopy to correct the haemoglobin concentration once the haemorrhage has been controlled. It is possible that blood transfusion (which has some serious potential adverse effects) may not always improve the patients' condition and may even make the bleeding worse.

It seems counterintuitive to question the value of red blood cell transfusion in cases of acute haemorrhage, but accepted practice has to be challenged.

This update found no new eligible trials. The original review found three trials investigating the effects of red blood cell transfusion in patients with upper gastrointestinal tract bleeding. There were more deaths recorded in the transfusion arm of the combined studies compared to the control arm. It is by no means clear that transfusion is a surrogate marker for more severe haemorrhage. The deaths were too few and the trials too disparate to draw any firm conclusions regarding the effects of transfusion on mortality. We can only recommend that further, larger studies are done.

Résumé simplifié

La transfusion de globules rouges pour la prise en charge de l'hémorragie digestive haute

Les saignements dans le tractus gastro-intestinal supérieur sont courants, touchant jusqu'à 1 adulte sur 1 000 par an. Il conduit au décès dans 10 % à 30 % des cas, selon que les patients sont admis à l'hôpital avec des saignements ou que ceux-ci se déclenchent alors qu'ils sont déjà hospitalisés pour quelque chose d'autre. Cela se manifeste chez le patient par des vomissements de sang frais ou partiellement digéré, ou par l'évacuation de sang digéré en provenance de l'intestin méléna). Cela peut également se révéler par des symptômes associés à une tension artérielle basse qui peut être secondaire à une hémorragie rapide), ou par des symptômes d'anémie. On peut effectuer une transfusion de globules rouges aux patients dans le but d'améliorer la tension artérielle, la concentration en hémoglobine ou les deux, avant que la cause de l'hémorragie ne soit identifiée et traitée, habituellement au moyen d'une endoscopie digestive haute. Les patients peuvent aussi bénéficier d'une transfusion après l'endoscopie afin de corriger la concentration en hémoglobine une fois l'hémorragie contrôlée. La transfusion sanguine qui peut avoir de graves effets néfastes) n'améliore pas toujours l'état du patient et peut même aggraver l'hémorragie.

Il semble contre-intuitif de s'interroger sur la valeur de la transfusion de globules rouges en cas d'hémorragie aiguë, mais la pratique courante doit être remise en cause.

Cette mise à jour n'a pas trouvé de nouveaux essais éligibles. La revue originelle avait trouvé trois essais ayant examiné les effets de la transfusion de globules rouges chez les patients présentant une hémorragie du tractus gastro-intestinal supérieur. Dans l'ensemble des études, un plus grand nombre de décès avait été enregistré dans le groupe de transfusion que dans le groupe de contrôle. Il est loin d'être évident que la transfusion soit un critère de substitution en cas d'hémorragie particulièrement grave. Les décès étaient trop peu nombreux et les essais trop disparates pour tirer des conclusions fermes quant aux effets de la transfusion sur la mortalité. Nous ne pouvons que recommander que soient réalisées de nouvelles et plus vastes études.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th July, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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