Intervention Review

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Nebulized epinephrine for croup in children

  1. Candice Bjornson1,*,
  2. Kelly Russell2,
  3. Ben Vandermeer3,
  4. Terry P Klassen4,
  5. David W Johnson1

Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Published Online: 10 OCT 2013

Assessed as up-to-date: 3 JUL 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD006619.pub3

How to Cite

Bjornson C, Russell K, Vandermeer B, Klassen TP, Johnson DW. Nebulized epinephrine for croup in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 10. Art. No.: CD006619. DOI: 10.1002/14651858.CD006619.pub3.

Author Information

  1. 1

    Faculty of Medicine, University of Calgary, Alberta Children's Hospital, Department of Pediatrics, Calgary, Alberta, Canada

  2. 2

    University of Manitoba, Department of Pediatrics and Child Health, Winnipeg, Manitoba, Canada

  3. 3

    University of Alberta, Department of Pediatrics, Edmonton, Alberta, Canada

  4. 4

    Manitoba Institute of Child Health, Winnipeg, Manitoba, Canada

*Candice Bjornson, Department of Pediatrics, Faculty of Medicine, University of Calgary, Alberta Children's Hospital, 2888 Shaganappi Trail NW, Calgary, Alberta, T3B 6A8, Canada.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 10 OCT 2013




  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié


Croup is a common childhood illness characterized by barky cough, stridor, hoarseness and respiratory distress. Children with severe croup are at risk for intubation. Nebulized epinephrine may prevent intubation.


To assess the efficacy (measured by croup scores, rate of intubation and health care utilization such as rate of hospitalization) and safety (frequency and severity of side effects) of nebulized epinephrine versus placebo in children with croup, evaluated in an emergency department (ED) or hospital setting.

Search methods

We searched CENTRAL 2013, Issue 6, MEDLINE (1966 to June week 3, 2013), EMBASE (1980 to July 2013), Web of Science (1974 to July 2013), CINAHL (1982 to July 2013) and Scopus (1996 to July 2013).

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) or quasi-RCTs of children with croup evaluated in an ED or admitted to hospital. Comparisons were: nebulized epinephrine versus placebo, racemic nebulized epinephrine versus L-epinephrine (an isomer) and nebulized epinephrine delivered by intermittent positive pressure breathing (IPPB) versus nebulized epinephrine without IPPB. Primary outcome was change in croup score post-treatment. Secondary outcomes were rate and duration of intubation and hospitalization, croup return visit, parental anxiety and side effects.

Data collection and analysis

Two authors independently identified potentially relevant studies by title and abstract (when available) and examined relevant studies using a priori inclusion criteria, followed by methodological quality assessment. One author extracted data while the second checked accuracy. We use the standard methodological procedures expected by the Cochrane Collaboration.

Main results

Eight studies (225 participants) were included. In general, children included in the studies were young (average age less than two years in the majority of included studies). Severity of croup was described as moderate to severe in all included studies. Six studies took place in the inpatient setting, one in the ED and one setting was not specified. Six of the eight studies were deemed to have a low risk of bias and the risk of bias was unclear in the remaining two studies.

Nebulized epinephrine was associated with croup score improvement 30 minutes post-treatment (three RCTs, standardized mean difference (SMD) -0.94; 95% confidence interval (CI) -1.37 to -0.51; I2 statistic = 0%). This effect was not significant two and six hours post-treatment. Nebulized epinephrine was associated with significantly shorter hospital stay than placebo (one RCT, MD -32.0 hours; 95% CI -59.1 to -4.9). Comparing racemic and L-epinephrine, no difference in croup score was found after 30 minutes (SMD 0.33; 95% CI -0.42 to 1.08). After two hours, L-epinephrine showed significant reduction compared with racemic epinephrine (one RCT, SMD 0.87; 95% CI 0.09 to 1.65). There was no significant difference in croup score between administration of nebulized epinephrine via IPPB versus nebulization alone at 30 minutes (one RCT, SMD -0.14; 95% CI -1.24 to 0.95) or two hours (SMD -0.72; 95% CI -1.86 to 0.42). None of the studies sought or reported data on adverse effects.

Authors' conclusions

Nebulized epinephrine is associated with clinically and statistically significant transient reduction of symptoms of croup 30 minutes post-treatment. Evidence does not favor racemic epinephrine or L-epinephrine, or IPPB over simple nebulization. The authors note that data and analyses were limited by the small number of relevant studies and total number of participants and thus most outcomes contained data from very few or even single studies.


Plain language summary

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  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Nebulized epinephrine for croup in children

Croup is a common childhood illness which primarily affects those between the ages of six months and three years, with a peak annual incidence in the second year of life of nearly five per cent. Males and females are affected equally. Croup is most often caused by a viral infection. Symptoms of croup include a hoarse voice, a 'barking' cough and noisy breathing. These symptoms are the result of swelling that occurs in the area of the windpipe (trachea) just below the voice box (larynx). Although most cases of croup are mild and resolve on their own, occasionally the swelling can be severe enough to cause difficulty in breathing. In these children, epinephrine (also called adrenaline) is a medication that is inhaled as a mist to temporarily shrink the swollen area in the trachea.   

This review looked at trials of inhaled epinephrine for the treatment of children with croup and is comprised of only eight studies with 225 participants. Of the eight included studies, six were assessed as having low risk of bias and two as unclear risk of bias (based upon assessment of adequate random sequence generation, allocations concealment, blinding of participants and personnel, blinding of outcome assessment, completeness of outcome data, and selective reporting). Studies assessed a variety of outcome measures and few studies examined the same outcomes; therefore, most outcomes contained data from a maximum of three studies, and in some cases only single studies.

Compared to no medication, inhaled epinephrine improved croup symptoms in children at 30 minutes following treatment (three studies, 94 children). This treatment effect disappeared two hours after treatment (one study, 20 children). However, children's symptoms did not become worse than prior to treatment. No study measured adverse events.

The evidence is current to July 2013.



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  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Épinéphrine nébulisée pour le traitement de la laryngite chez l'enfant


La laryngite est une maladie infantile fréquente qui se caractérise par une toux aboyante, un stridor, un enrouement et une détresse respiratoire. Les enfants atteints de laryngite sévère risquent une intubation. L’épinéphrine nébulisée pourrait permettre d'éviter l'intubation.


Évaluer l'efficacité (mesurée par des échelles de laryngite, le taux d'intubation et l'utilisation des soins de santé comme le taux d'hospitalisation) et l'innocuité (fréquence et gravité des effets secondaires) de l'épinéphrine nébulisée à un placebo chez les enfants atteints de laryngite, évalués dans un service d'urgences (SU) ou à l'hôpital.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL 2013, numéro 6, MEDLINE (de 1966 à la semaine 3 de juin 2013), EMBASE (de 1980 à juillet 2013), Web of Science (de 1974 à juillet 2013), CINAHL (de 1982 à juillet 2013) et Scopus (de 1996 à juillet 2013).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) ou presque-ECR portant sur des enfants atteints de laryngite évalués dans un service d'urgences ou admis à l'hôpital. Les comparaisons étaient les suivantes: Épinéphrine nébulisée versus placebo, épinéphrine nébulisée racémique versus L-épinéphrine (un isomère) et épinéphrine nébulisée administrée par respiration sous pression positive intermittente (RPPI) versus épinéphrine nébulisée sans RPPI. Le critère de jugement principal était le changement de l’échelle de laryngite après le traitement. Des critères secondaires de jugement étaient la fréquence et la durée de l'intubation et de l'hospitalisation, la laryngite le suivi en consultation, l'anxiété des parents et les effets secondaires.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont identifié les études potentiellement pertinentes en examinant les titres et résumés (si disponibles), Ils ont examiné les études pertinentes en appliquant des critères d'inclusion définis à priori et ont évalué leur qualité méthodologique de manière indépendante. Un auteur a extrait les données et un second a vérifié leur exactitude. Nous avons utilisé les procédures méthodologiques standard prévues par la Collaboration Cochrane.

Résultats Principaux

Huit études (225 participants) ont été inclus. En général, les enfants inclus dans les études étaient jeunes (âge moyen de moins de deux ans dans la majorité des études incluses). La gravité de la laryngite était jugée comme modérée à sévère dans toutes les études incluses. Six études ont été réalisées dans le cadre des soins en milieu hospitalier, un en SU et un sans contexte précisé. Six des huit études ont été jugées avoir un faible risque de biais et le risque de biais n'était pas clair dans les deux autres études.

L’épinéphrine nébulisée était associée à une amélioration de l'échelle de laryngite à 30 minutes après traitement (trois ECR, différence moyenne standardisée (DMS) de -0,94; intervalle de confiance (IC) à 95%, entre -1,37 et 0,51; I 2 statistique =0%). Cette effet n'était pas significatif à deux et six heures post-traitement. L'épinéphrine nébulisée était associée à des séjours hospitaliers significativement plus courts que le placebo (un ECR, DM de -32,0 heures; IC à 95%, entre -59,1 et 4,9) En comparant l'épinéphrine racémique et l’épinéphrine, aucune différence n'était observée en termes de l'échelle de laryngite après 30 minutes (DMS 0,33; IC à 95%, entre -0,42 et 1,08). Au bout de deux heures, la L-épinéphrine entraînait une réduction significative par rapport à l'épinéphrine racémique (un ECR, DMS de 0,87; IC à 95%, entre 0,09 et 1,65). Aucune différence significative n'était observée entre l'administration d'épinéphrine nébulisée via RPPI versus la nébulisation seule en termes de score de laryngite à 30 minutes (un ECR, DMS de -0,14; IC à 95%, entre -1,24 et 0,95) ou à deux heures (DMS de -0,72; IC à 95%, entre -1,86 et 0,42). Aucun des études recherchées rapportaient des données sur les effets indésirables.

Conclusions des auteurs

L’épinéphrine nébulisée est associée à une réduction transitoire clinique et statistiquement significative des symptômes de laryngite à 30 minutes post-traitement. Les preuves ne permettent pas de recommander l'épinéphrine racémique ou la L-épinéphrine, ou la RPPI par rapport à la nébulisation simple. Les auteurs remarquent que les données et les analyses étaient limitées par le petit nombre d'études pertinentes et le nombre total de participants et donc la plupart de résultats contenaient des informations de peu d’études ou d’une seule étude.


Résumé simplifié

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  5. Résumé simplifié

Épinéphrine nébulisée pour le traitement de la laryngite chez l'enfant

Épinéphrine nébulisée pour le traitement de la laryngite chez l'enfant

La laryngite est une maladie infantile fréquente qui touche principalement les patients âgés entre six mois et trois ans, avec une incidence annuelle de pointe dans la deuxième année de vie de près de cinq pour cent. Les deux sexes sont affectés de façon égale. La laryngite est le plus souvent causée par une infection virale. Des symptômes de laryngite se caractérisent par un enrouement, une toux dite aboyante et une respiration bruyante. Ces symptômes sont le résultat de l’inflammation qui se produit dans la zone de la trachée, juste sous le larynx. Bien que la plupart des cas de laryngite sont légers et se résolvent d'eux-mêmes, l’inflammation peut parfois être suffisamment grave pour entraîner des difficultés respiratoires. Chez ces enfants, l'épinéphrine (également connue sous le nom d'adrénaline) est un médicament qui est inhalée sous forme d'aérosol afin de réduire temporairement la zone inflammée dans la trachée. 

Cette revue a examiné les essais de l'épinéphrine inhalée pour le traitement des enfants atteints de laryngite et n'inclut que huit études portant sur 225 participants. De huit études incluses, six ont été évalués comme présentant un faible risque de biais et deux avec un risque incertain (sur la base de l’évaluation d’une génération de séquence de randomisation appropriée, une assignation confidentielle, en aveugle des participants et du personnel, la mise en aveugle de l'évaluation des résultats, l'exhaustivité des données de résultats e de rapports sélectifs). Des études évaluaient un éventail de mesures de résultats et peu d'études examinaient les mêmes critères de jugement; par conséquent, la plupart des critères de jugement contenaient des données issues d'un maximum de trois études, et dans certains cas d’un seul.

Par rapport à l'absence de médicaments, l'épinéphrine inhalée améliorait les symptômes de la laryngite chez l'enfant 30 minutes après le traitement (trois études, 94 enfants). L’effet du traitement disparaissait deux heures après (une étude, 20 enfants). Néanmoins, les symptômes des enfants n'étaient pas plus sévères qu’avant le traitement. Aucune étude ne mesurait les événements indésirables.

Les preuves sont à jour en juillet 2013.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 9th January, 2014
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux