Tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Lise Lotte Gluud,

    Corresponding author
    1. Gentofte University Hospital, Department of Internal Medicine, Hellerup, Denmark
    • Lise Lotte Gluud, Department of Internal Medicine, Gentofte University Hospital, Niels Andersensvej 65, Hellerup, 2900, Denmark. liselottegluud@yahoo.dk.

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  • Sarah Louise Klingenberg,

    1. Copenhagen Trial Unit, Centre for Clinical Intervention Research, Department 3344, Rigshospitalet, Copenhagen University Hospital, Cochrane Hepato-Biliary Group, Copenhagen, Denmark
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  • Ebbe Langholz

    1. Gentofte University Hospital, Department of Internal Medicine, Hellerup, Denmark
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Abstract

Background

Tranexamic acid reduces haemorrhage through its antifibrinolytic effects. In a previous version of the present review, we found that tranexamic acid may reduce mortality. The present review includes updated searches of randomised trials on tranexamic acid versus placebo, cimetidine or lansoprazole.

Objectives

To assess the effects of tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding.

Search methods

Electronic searches (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index) and manual searches were combined. The last search update was in October 2011.

Selection criteria

Trials in which patients with upper gastrointestinal bleeding were randomised to receive either tranexamic acid or placebo, or any anti-ulcer drug, were included.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted data. All-cause mortality was the primary outcome measure. Random-effects model meta-analyses were performed and results presented as relative risks (RR) with 95% confidence intervals (CI). Subgroup, sensitivity, regression and sequential analyses were performed to analyse sources of intertrial heterogeneity and the robustness of the overall result.

Main results

Seven double blind randomised trials on tranexamic acid versus placebo, cimetidine, or lanzoprazole were included. One trial offered endoscopic treatment to all patients that were randomised. Random-effects model meta-analysis found that tranexmic acid reduced mortality compared with placebo (41 of 829 versus 68 of 825 patients; RR: 0.61, 95% CI 0.42 to 0.89). The beneficial effect was not confirmed in subgroup analysis stratified for the quality of bias control, in worst case scenario analyses (in which 21% of the randomised patients were excluded), or in sequential analyses. No significant differences were found between tranexamic acid and placebo on bleeding, surgery, or transfusion requirements. No clear effects of tranexamic acid were identified in trials using endoscopic therapy or in the trials comparing tranexamic acid with cimetidine or lansoprazole. In the tranexamic acid group, five cases of serious thromboembolic events occurred (myocardial infarction, pulmonary embolism, and cerebral infarction). Overall, the number of patients with any thrombotic event was not significantly increased in the tranexamic acid group (RR 1.87, 95% CI 0.60 to 5.85).

Authors' conclusions

Considering the internal and external validity of the evidence, tranexamic acid cannot be recommended for routine use. Additional trials in which tranexamic acid is used in combination with the currently recommended interventions are required.

Résumé

L'acide tranexamique dans l'hémorragie digestive haute

Contexte

L'acide tranexamique réduit l'hémorragie grâce à ses effets antifibrinolytiques. Dans une version précédente de la présente revue, nous avons constaté que l'acide tranexamique pouvait réduire la mortalité. La présente revue inclut une recherche actualisée d'essais randomisés sur l'acide tranexamique versus placebo, cimétidine ou lansoprazole.

Objectifs

Évaluer les effets de l'acide tranexamique dans l'hémorragie digestive haute.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons combiné des recherches électroniques (The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index) et manuelles. La dernière mise à jour de la recherche a été réalisée en octobre 2011.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais dans lesquels des patients atteints d'hémorragie digestive haute ont été randomisés pour recevoir soit de l'acide tranexamique soit un placebo ou tout autre médicament anti-ulcéreux.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données de façon indépendante. Le principal critère de jugement était la mortalité toutes causes. Des méta-analyses ont été effectuées avec un modèle à effets aléatoires et les résultats ont été présentés sous la forme des risques relatifs (RR) avec intervalles de confiance (IC) à 95 %. Des analyses de sensibilité, de régression et séquentielles par sous-groupes ont été effectuées pour analyser les sources d'hétérogénéité inter-essais et la robustesse du résultat global.

Résultats Principaux

Sept essais randomisés en double aveugle portant sur l'acide tranexamique versus placebo, cimétidine ou lansoprazole ont été inclus. Un essai avait offert un traitement endoscopique à tous les patients randomisés. Une méta-analyse avec modèle à effets aléatoires a montré que l'acide tranexamique réduit la mortalité par rapport au placebo (41 patients sur 829 contre 68 sur 825 ; RR 0,61 ; IC à 95 % 0,42 à 0,89). L'effet bénéfique n'a pas été confirmé dans l'analyse par sous-groupes stratifiée selon la qualité du contrôle de biais, ni dans l'analyse du scénario le plus pessimiste (dans lequel 21 % des patients randomisés ont été exclus) ou dans les analyses séquentielles. Aucune différence significative n'a été trouvée entre l'acide tranexamique et le placebo quant aux saignements ou besoins en chirurgie ou en transfusion. Aucun effet clair de l'acide tranexamique n'a été noté dans les essais utilisant un traitement endoscopique ou dans les essais comparant l'acide tranexamique avec la cimétidine ou le lansoprazole. Dans le groupe de l'acide tranexamique, cinq événements thromboemboliques graves sont survenus (infarctus du myocarde, embolie pulmonaire et infarctus cérébral). Au total, le nombre de patients ayant subi un événement thrombotique quelconque n'était pas significativement plus élevé dans le groupe de l'acide tranexamique (RR 1,87 ; IC à 95 % 0,60 à 5,85).

Conclusions des auteurs

Compte tenu de la validité interne et externe des preuves, l'utilisation en routine de l'acide tranexamique ne peut pas être recommandée. Des essais supplémentaires sont nécessaires dans lesquels l'acide tranexamique serait utilisé en combinaison avec des interventions recommandées actuellement.

Plain language summary

No evidence to support or refute tranexamic acid for upper gastrointestinal bleeding

Upper gastrointestinal bleeding is a common reason for emergency hospital admission. The prognosis is serious. Some patients may die due to uncontrolled bleeding. Previous evidence suggests that a number of effective treatments, including anti-ulcer drugs and endoscopic therapy, improve the prognosis of patients admitted with upper gastrointestinal bleeding. Tranexamic acid is an antifibrinolytic agent. The drug reduces the degradation of fibrin, which is the framework for the formation of a blood clot. Clinical trials have suggested that tranexamic acid reduces mortality in upper gastrointestinal bleeding.

The present review includes data from seven randomised trials. Two trials also assessed anti-ulcer drugs. Only one trial used additional endoscopic therapy since the remaining trials were performed before this intervention was introduced into clinical practice. The trials found a beneficial effect of tranexamic acid on mortality when compared with placebo but not on any of the remaining outcome measures assessed, including bleeding. No effect of tranexamic acid was identified in trials using anti-ulcer drugs or endoscopic therapy. Accordingly, additional evidence is needed before definite treatment recommendations can be made.

Résumé simplifié

L'acide tranexamique dans l'hémorragie digestive haute

Aucune preuve pour appuyer ou réfuter l'utilisation de l'acide tranexamique dans l'hémorragie digestive haute

L'hémorragie digestive haute est un motif fréquent d'admission aux urgences. Le pronostic est grave. Certains patients peuvent mourir en raison d'un saignement incontrôlé. Des preuves antérieures suggèrent qu'un certain nombre de traitements efficaces, tels que les médicaments anti-ulcéreux et la thérapie endoscopique, améliorent le pronostic des patients admis avec une hémorragie digestive haute. L'acide tranexamique est un antifibrinolytique. Le médicament réduit la dégradation de la fibrine, qui constitue la charpente pour la formation d'un caillot de sang. Des essais cliniques ont suggéré que l'acide tranexamique réduisait la mortalité dans les cas d'hémorragie digestive haute.

La présente revue inclut des données provenant de sept essais randomisés. Deux essais ont également évalué des médicaments anti-ulcéreux. Un seul essai avait utilisé une thérapie endoscopique supplémentaire, étant donné que les autres essais avaient été réalisés avant que cette intervention ne soit introduite dans la pratique clinique. Les essais ont montré qu'en comparaison avec le placebo l'acide tranexamique avait un effet bénéfique sur la mortalité mais pas sur aucune autre mesure de résultats évaluée, y compris le saignement. Aucun effet de l'acide tranexamique n'a été noté dans les essais utilisant des médicaments anti-ulcéreux ou une thérapie endoscopique. En conséquence, on aura besoin de preuves supplémentaires avant de pouvoir formuler des recommandations de traitement précises.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th April, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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