Intervention Review

Methods of preventing bacterial sepsis and wound complications after liver transplantation

  1. Kurinchi Selvan Gurusamy1,*,
  2. Myura Nagendran2,
  3. Brian R Davidson1

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 5 MAR 2014

Assessed as up-to-date: 9 FEB 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD006660.pub3


How to Cite

Gurusamy KS, Nagendran M, Davidson BR. Methods of preventing bacterial sepsis and wound complications after liver transplantation. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD006660. DOI: 10.1002/14651858.CD006660.pub3.

Author Information

  1. 1

    Royal Free Campus, UCL Medical School, Department of Surgery, London, UK

  2. 2

    Department of Surgery, UCL Division of Surgery and Interventional Science, London, UK

*Kurinchi Selvan Gurusamy, Department of Surgery, Royal Free Campus, UCL Medical School, Royal Free Hospital, Rowland Hill Street, London, NW3 2PF, UK. k.gurusamy@ucl.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (conclusions changed)
  2. Published Online: 5 MAR 2014

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Background

Bacterial sepsis and wound complications after liver transplantation increase mortality, morbidity, or hospital stay and are likely to increase overall transplant costs. All liver transplantation patients receive antibiotic prophylaxis. This is an update of our 2008 Cochrane systematic review on the same topic in which we identified seven randomised clinical trials.

Objectives

To assess the benefits and harms of different methods aimed at preventing bacterial sepsis and wound complications in people undergoing liver transplantation.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded to February 2013.

Selection criteria

We included only randomised clinical trials irrespective of language or publication status. We excluded quasi-randomised and other observational studies for assessment of benefits, but not for harms.

Data collection and analysis

Two review authors collected the data independently. We calculated the risk ratio (RR) or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) using fixed-effect and the random-effects models based on available-case analysis.

Main results

We identified only seven trials for inclusion, including 614 participants. Only one trial was of low risk of bias risk. Overall, the quality of evidence was very low. There were five comparisons in the seven trials: selective bowel decontamination versus inactive control; selective bowel decontamination versus prebiotics with probiotics; selective bowel decontamination versus prebiotics; prebiotics with probiotics versus prebiotics; and granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF) versus control. Four trials compared selective bowel decontamination versus placebo or no treatment. In one trial, participants were randomised to selective bowel decontamination, active lactobacillus with fibres (probiotic with prebiotic), or to inactivated lactobacillus with fibres (prebiotic). In one trial, active lactobacillus with fibres (probiotic with prebiotic) was compared with inactive lactobacillus with fibres (prebiotic). In the remaining trial, different doses of G-CSF and placebo were compared. There was no trial comparing different antibiotic prophylactic regimens in people undergoing liver transplantation. Most trials included adults undergoing elective liver transplantation. There was no significant difference in proportion of people who died or required retransplantation between the intervention and control groups in any of the five comparison groups.

Mortality

There were no differences between 190 participants (three trials); 5/87 (adjusted proportion: 6.2%) in selective bowel decontamination group versus 7/103 (6.8%) in inactive control group; RR 0.91 (95% CI 0.31 to 2.72); 63 participants (one trial); 0/32 (0%) in selective bowel decontamination group versus 0/31 (0%) in prebiotics with probiotics group; RR - not estimable; 64 participants (one trial); 0/32 (0%) in selective bowel decontamination group versus 0/32 (0%) in prebiotics group; RR - not estimable; 129 participants (two trials); 0/64 (0%) in prebiotics with probiotics group versus 0/65 (0%) in prebiotics group; RR - not estimable; and 194 participants (one trial); 22/124 (17.7%) in G-CSF group versus 10/70 (14.3%) in placebo group; RR 1.24 (95% 0.62 to 2.47).

Retransplantation

There were no differences between 132 participants (two trials); 4/58 (adjusted proportion: 6.9%) in selective bowel decontamination group versus 6/74 (8.1%) in inactive control group; RR 0.85 (95% CI 0.26 to 2.85); 63 participants (one trial); 1/32 (3.1%) in selective bowel decontamination group versus 0/31 (0%) in prebiotics with probiotics group; RR 2.91 (0.12 to 68.81); 64 participants (one trial); 1/32 (3.1%) in selective bowel decontamination group versus 0/32 (0%) in prebiotics group; RR 3.00 (95% CI 0.13 to 71.00); 129 participants (two trials); 0/64 (0%) in prebiotics with probiotics group versus 1/65 (1.5%) in prebiotics group; RR 0.33 (95% CI 0.01 to 7.9); and 194 participants (one trial); 10/124 (7.1%) in G-CSF group versus 5/70 (7.1%) in placebo group; RR 1.13 (95% CI 0.4 to 3.17).

There was no significant difference in the graft rejections, intensive therapy unit stay, or hospital stay between the intervention and control groups in any of the comparisons. Overall, 193/611 participants (31.6%) developed infective complications. The proportion of people who developed infective complications and the number of infective complication episodes were significantly higher in the selective bowel decontamination group than in the prebiotics with probiotics group (1 study; 63 participants; 15/32 (46.9%) in selective bowel decontamination group versus 4/31 (12.9%) in prebiotics with probiotics group; RR 3.63; 95% CI 1.36 to 9.74 and 23/32 participants (0.72 infective complications per participant) in selective bowel decontamination group versus 4/31 participants (0.13 infective complications per participant) in prebiotics with probiotics group; rate ratio 5.58; 95% CI 1.94 to 16.09). There was no significant difference between the proportion of participants who developed infection and the number of infection episodes between the intervention group and control group in any of the other comparisons.

No trials reported quality of life and overall serious adverse events.

Authors' conclusions

Currently, there is no clear evidence for any intervention offering significant benefits in the reduction of bacterial infections and wound complications in liver transplantation. Selective bowel decontamination may even increase the rate of infections compared with prebiotics with probiotics. The confidence intervals were wide and further randomised clinical trials of low risk of bias are necessary.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Interventions to prevent bacterial infective complications and wound complications in liver transplantation

Background

The liver is an important organ of the body and has various functions including generation of energy from food; production of material necessary for congealing, processing, and excretion of drugs and waste products in blood; and filtering out the harmful bacteria that enter the body through the gut. Alcohol abuse and viral infections can cause damage to the liver usually in an insidious manner. Sometimes, the liver damage can be so severe that the liver is unable to carry out the normal functions, which results in liver failure. Liver transplantation is effective in treating liver failure. However, liver transplantation is major surgical procedure and a significant proportion of people develop infective and wound complications because of the medications given to suppress the recipient body mounting a foreign body response to the liver graft (immunosuppressive regimens). Various interventions have been attempted to prevent the bacterial infective complications and wound complications; however, the effectiveness is unknown. We performed a detailed review of the medical literature (to February 2013) to determine the benefits and harms of different interventions to prevent bacterial infective complications and wound complications in liver transplantation. We sought evidence from randomised clinical trials only. When conducted properly, such trials provide the best evidence. Two review authors independently identified the trials and obtained the information from the trials to minimise error.

Study characteristics

We identified seven trials for inclusion including 614 people. Four trials compared selective bowel decontamination (prolonged use of antibiotics to clear bacteria in the gut) versus placebo (inactive intervention) or no treatment. In one trial, people were randomised to selective bowel decontamination, active lactobacillus with fibres (probiotic with prebiotic), or to inactivated lactobacillus with fibres (prebiotic). In one trial, probiotic with prebiotic was compared with prebiotic. In another trial, different doses of granulocyte-colony stimulating factor (G-CSF; substance that stimulates the immune response) and placebo were compared. Most trials included adults undergoing elective liver transplantation. There were five comparisons: selective bowel decontamination versus inactive control; selective bowel decontamination versus prebiotics with probiotics; selective bowel decontamination versus prebiotics; prebiotics with probiotics versus prebiotics; and G-CSF versus control. There was no trial comparing different antibiotics to prevent bacterial infective complications and wound complications in people undergoing liver transplantation.

Key results

There was no significant difference in proportion of people who died or required retransplantation between the intervention and control groups in any of the five comparisons. There was no significant difference in the graft rejections, intensive therapy unit stay, or hospital stay between the intervention and control groups in any of the comparisons. Overall, 193/611 (31.6%) participants developed infective complications. The proportion of people who developed infective complications and the number of infective complication episodes were significantly higher in the selective bowel decontamination group than prebiotics with probiotics group. There was no significant difference between the proportion of people who developed infection and the number of infective complication episodes between groups in any of the other comparisons. Quality of life and serious adverse events in the groups were not reported in any of the trials. There is no clear evidence that any of the interventions may be of benefit. Selective bowel decontamination may even increase the risk of infection compared to prebiotics with probiotics.

Quality of evidence

Most of the trials were at high risk of systematic errors (there was a potential to arrive at wrong conclusions because of the way the trial was conducted) and random errors (there was a potential to arrive at the wrong conclusions because of the play of chance). The overall quality of evidence is very low.

Future research

Further well-designed randomised clinical trials are necessary in people undergoing liver transplantation. Such trials should include patient-oriented outcomes such as mortality, graft failure, quality of life, length of hospital stay, and serious adverse events related to the treatment.

 

Résumé

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Méthodes de prévention du sepsis bactérien et des complications des plaies après une greffe du foie

Contexte

Le sepsis d'origine bactérienne et les complications des plaies après une greffe du foie augmentent la mortalité, la morbidité et la durée du séjour à l'hôpital, et sont susceptibles d'augmenter les coûts globaux de la greffe. Tous les patients subissant une greffe du foie reçoivent une prophylaxie antibiotique. Ceci est une mise à jour de notre revue systématique Cochrane de 2008 sur le même sujet dans laquelle nous avions identifié sept essais cliniques randomisés.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les inconvénients de différentes méthodes visant à prévenir le sepsis d'origine bactérienne et les complications des plaies chez les personnes subissant une greffe du foie.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à février 2013.

Critères de sélection

Nous avons inclus uniquement les essais cliniques randomisés, indépendamment de la langue ou du statut de publication. Nous avons exclu les essais quasi randomisés et d'autres études observationnelles pour l'évaluation des bénéfices, mais pas pour les effets délétères.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec intervalles de confiance (IC) à 95 % à l'aide de modèles à effets fixes et à effets aléatoires, sur la base d'une analyse de cas disponibles.

Résultats Principaux

Nous avons identifié seulement sept essais à inclure, portant sur 614 participants. Un seul essai était à faible risque de biais. Dans l'ensemble, la qualité des preuves était très faible. Il y avait cinq comparaisons dans les sept essais : décontamination intestinale sélective versus contrôle inactif ; décontamination intestinale sélective versus prébiotiques avec probiotiques ; décontamination intestinale sélective versus prébiotiques ; prébiotiques avec probiotiques versus prébiotiques ; et facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF) versus contrôle. Quatre essais comparaient la décontamination intestinale sélective à un placebo ou à l'absence de traitement. Dans un essai, les participants ont été randomisés pour la décontamination intestinale sélective, des lactobacilles actifs avec des fibres (probiotiques avec prébiotiques) ou des lactobacilles inactivés avec des fibres (prébiotiques). Dans un autre essai, les lactobacilles actifs avec des fibres (probiotiques avec prébiotiques) ont été comparés aux lactobacilles inactivés avec des fibres (prébiotiques). Dans le dernier essai, différentes doses de G-CSF étaient comparées à un placebo. Il n'y avait aucun essai comparant différents schémas de prophylaxie antibiotique chez les personnes subissant une greffe du foie. La plupart des essais incluaient des adultes subissant une greffe hépatique élective. Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes décédant ou nécessitant une nouvelle greffe entre les groupes d'intervention et témoins pour aucune des cinq groupes de comparaison.

Mortalité

Il n'y avait aucune différence entre 190 participants (trois essais) ; 5/87 (proportion ajustée : 6,2 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 7/103 (6,8 %) dans le groupe de contrôle inactif ; RR 0,91 (IC à 95 % 0,31 à 2,72) ; 63 participants (un essai) ; 0/32 (0 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/31 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; RR - non estimable ; 64 participants (un essai) ; 0/32 (0 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/32 (0 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR - non estimable ; 129 participants (deux essais) ; 0/64 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques contre 0/65 (0 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR - non estimable ; et 194 participants (un essai) ; 22/124 (17,7 %) dans le groupe de G-CSF contre 10/70 (14,3 %) dans le groupe de placebo ; RR 1,24 (IC à 95 % 0,62 à 2,47).

Regreffe

Il n'y avait aucune différence entre 132 participants (deux essais) ; 4/58 (proportion ajustée : 6,9 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 6/74 (8,1 %) dans le groupe de contrôle inactif ; RR 0,85 (IC à 95 % 0,26 à 2,85) ; 63 participants (un essai) ; 1/32 (3,1 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/31 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; RR 2,91 (0,12 à 68,81) ; 64 participants (un essai) ; 1/32 (3,1 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 0/32 (0 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR 3,00 (IC à 95 % 0,13 à 71,00) ; 129 participants (deux essais) ; 0/64 (0 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques contre 1/65 (1,5 %) dans le groupe de prébiotiques ; RR 0,33 (IC à 95 % 0,01 à 7,9) ; et 194 participants (un essai) ; 10/124 (7,1 %) dans le groupe de G-CSF contre 5/70 (7,1 %) dans le groupe de placebo ; RR 1,13 (IC à 95 % 0,4 à 3,17).

Il n'y avait aucune différence significative dans le rejet de greffe, le séjour en unité de soins intensifs ou le séjour à l'hôpital entre les groupes d'intervention et témoins dans aucune des comparaisons. Dans l'ensemble, 193/611 participants (31,6 %) ont développé des complications infectieuses. La proportion de personnes ayant développé des complications infectieuses et le nombre d'épisodes de complications infectieuses ont été significativement plus élevés dans le groupe de décontamination intestinale sélective que dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques (1 étude ; 63 participants ; 15/32 (46,9 %) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 4/31 (12,9 %) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; RR 3,63 ; IC à 95 % 1,36 à 9,74 et 23/32 participants (0,72 complication infectieuse par participant) dans le groupe de décontamination intestinale sélective contre 4/31 participants (0,13 complication infectieuse par participant) dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques ; rapport des taux 5,58 ; IC à 95 % 1,94 à 16,09). Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de participants ayant développé une infection et le nombre d'épisodes d'infection entre le groupe d'intervention et témoin dans aucune des autres comparaisons.

Aucun essai n'a rapporté la qualité de vie et les événements indésirables graves dans l'ensemble.

Conclusions des auteurs

Actuellement, il n'existe pas de preuves claires qu'une intervention apporte un avantage significatif dans la réduction des infections bactériennes et des complications des plaies dans la greffe du foie. La décontamination intestinale sélective peut même augmenter le taux d'infections par rapport aux prébiotiques avec probiotiques. Les intervalles de confiance étaient larges et d'autres essais cliniques randomisés à faible risque de biais sont nécessaires.

 

Résumé simplifié

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé
  5. Résumé simplifié

Méthodes de prévention du sepsis bactérien et des complications des plaies après une greffe du foie

Les interventions visant à prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies dans la greffe du foie

Contexte

Le foie est un organe important du corps qui a plusieurs fonctions, notamment la génération d'énergie à partir des aliments ;, la production de substances nécessaires pour la coagulation, la transformation et l'excrétion des médicaments et des déchets produits dans le sang, ainsi que la filtration des bactéries nocives qui entrent dans l'organisme à travers l'intestin. L'abus d'alcool et les infections virales peuvent entraîner des lésions au foie, généralement de manière insidieuse. Parfois, les lésions du foie peuvent être tellement graves que le foie n'est plus en mesure d'assurer ses fonctions normales, ce qui entraîne une insuffisance hépatique. La greffe du foie est efficace dans le traitement de l'insuffisance hépatique. Cependant, la greffe du foie est une procédure chirurgicale majeure et une proportion significative des patients développent des complications infectieuses et des complications des plaies en raison des médicaments administrés pour empêcher l'organisme receveur de déclencher une réponse de corps étranger au greffon de foie (régimes immunosuppresseurs). Plusieurs interventions ont été essayées pour prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies ; cependant, leur efficacité est inconnue. Nous avons effectué une revue détaillée de la littérature médicale (jusqu'à février 2013) pour déterminer les bénéfices et les inconvénients de différentes interventions visant à prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies dans la greffe du foie. Nous avons cherché des preuves issues d'essais cliniques randomisés uniquement. De tels essais, lorsqu'ils sont menés correctement, fournissent les meilleures données. Deux auteurs de la revue ont indépendamment identifié les essais et obtenu les informations des essais pour minimiser les erreurs.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié sept essais à inclure, incluant 614 personnes. Quatre essais comparaient la décontamination intestinale sélective (utilisation prolongée d'antibiotiques pour éliminer les bactéries de l'intestin) par rapport à un placebo (intervention inactive) ou à l'absence de traitement. Dans un essai, les participants ont été aléatoirement assignés à la décontamination intestinale sélective, des lactobacilles actifs avec des fibres (probiotiques avec prébiotiques) ou des lactobacilles inactivés avec des fibres (prébiotiques). Dans un autre essai, les probiotiques avec les prébiotiques ont été comparés à des prébiotiques. Dans un dernier essai, différentes doses de facteur de stimulation des colonies de granulocytes (G-CSF ; substance qui stimule la réponse immunitaire) ont été comparées à un placebo. La plupart des essais incluaient des adultes subissant une greffe du foie élective. Il y avait cinq comparaisons : décontamination intestinale sélective par rapport à un contrôle inactif ; décontamination intestinale sélective par rapport aux prébiotiques avec probiotiques ; décontamination intestinale sélective par rapport aux prébiotiques ; prébiotiques avec probiotiques par rapport aux prébiotiques ; et G-CSF par rapport à un contrôle. Aucun essai ne comparait différents antibiotiques pour prévenir les complications infectieuses bactériennes et les complications des plaies chez les personnes subissant une greffe du foie.

Résultats principaux

Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes décédant ou nécessitant une nouvelle greffe entre les groupes d'intervention et témoins pour aucune des cinq comparaisons. De même, il n'y avait pas de différence significative dans le rejet de greffe, le séjour en unité de soins intensifs ou le séjour à l'hôpital entre les groupes d'intervention et témoins dans aucune des comparaisons. Dans l'ensemble, 193/611 (31,6 %) participants ont développé des complications infectieuses. La proportion de personnes ayant développé des complications infectieuses et le nombre d'épisodes de complications infectieuses ont été significativement plus élevés dans le groupe de décontamination intestinale sélective que dans le groupe de prébiotiques avec probiotiques. Il n'y avait aucune différence significative dans la proportion de personnes ayant développé une infection et le nombre d'épisodes de complications infectieuses entre les groupes dans aucune des autres comparaisons. La qualité de vie et les événements indésirables graves dans les groupes n'étaient rapportés dans aucun des essais. Il n'existe aucune preuve claire que l'une de ces interventions puisse être bénéfique. La décontamination intestinale sélective peut même augmenter le risque d'infection par rapport aux prébiotiques avec probiotiques.

Qualité des preuves

La plupart des essais étaient à risque élevé d'erreurs systématiques (les conclusions pouvaient être erronées en raison de la manière dont l'essai était mené) et d'erreurs aléatoires (les conclusions pouvaient être erronées en raison de l'effet de hasard). La qualité globale des preuves est très faible.

Recherches futures

D'autres essais cliniques randomisés bien conçus sont nécessaires chez les personnes subissant une greffe du foie. De tels essais devraient inclure des critères de jugement orientés vers le patient, tels que la mortalité, l'échec de la greffe, la qualité de vie, la durée du séjour à l'hôpital et les événements indésirables graves liés au traitement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé