Get access

Dietary advice in pregnancy for preventing gestational diabetes mellitus

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Joanna Tieu,

    Corresponding author
    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
    • Joanna Tieu, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, The University of Adelaide, Women's and Children's Hospital, 1st floor, Queen Victoria Building, 72 King William Road, Adelaide, South Australia, 5006, Australia. joanna.tieu@gmail.com. joanna.tieu@mh.org.au.

    Search for more papers by this author
  • Caroline A Crowther,

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
    Search for more papers by this author
  • Philippa Middleton

    1. The University of Adelaide, ARCH: Australian Research Centre for Health of Women and Babies, Discipline of Obstetrics and Gynaecology, Adelaide, South Australia, Australia
    Search for more papers by this author

Abstract

Background

Gestational diabetes mellitus (GDM) is a form of diabetes that occurs during pregnancy which can result in significant adverse outcomes for mother and child both in the short and long term. The potential for adverse outcomes, in addition to the increasing prevalence of gestational diabetes worldwide, demonstrates the need to assess strategies, such as dietary advice, that might prevent gestational diabetes.

Objectives

To assess the effects of dietary advice in preventing gestational diabetes mellitus.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (January 2008) and reference lists of retrieved articles.

Selection criteria

Quasi-randomised and randomised studies of dietary intervention for preventing glucose intolerance in pregnancy.

Data collection and analysis

Two review authors independently conducted data extraction and quality assessment. We resolved disagreements through discussion or through a third author.

Main results

Three trials (107 women) were included in the review. One trial (25 pregnant women) analysed high-fibre diets with no included outcomes showing statistically significant differences. Two trials (82 pregnant women) assessed low glycaemic index (LGI) versus high glycaemic index diets for pregnant women. Women on the LGI diet had fewer large for gestational age infants (one trial; relative risk (RR) 0.09, 95% confidence interval (CI) 0.01 to 0.69), infants with lower ponderal indexes (two trials; weighted mean difference (WMD) -0.18, 95% CI -0.32 to -0.04, random-effects analysis) and lower maternal fasting glucose levels (two trials; WMD -0.28 mmol/L 95% CI -0.54 to -0.02, random-effects model). Results for women on the LGI diet on neonatal birth weight were not conclusive under a random-effects model (two trials; WMD -527.64 g, 95% CI -1119.20 to 63.92); however, on a fixed-effect model, women on the LGI diet gave birth to lighter babies (two trials; WMD -445.55 g, 95% CI -634.16 to -256.95). High heterogeneity was observed between the trials in most results and both were relatively small trials. One of these trials also included a standard exercise regimen for all participants.

Authors' conclusions

While a low glycaemic index diet was seen to be beneficial for some outcomes for both mother and child, results from the review were inconclusive. Further trials with large sample sizes and longer follow up are required to make more definitive conclusions. No conclusions could be drawn from the high-fibre versus control-diet comparison since the trial involved did not report on many of the outcomes we prespecified.

摘要

背景

懷孕時之飲食建議來預防妊娠糖尿病

妊娠糖尿病(Gestational diabetes mellitus(GDM))是一種會發生在懷孕期間的糖尿病類型,不論是短期或是長期預後,皆會對母親和小孩產生明顯的不良影響。除了會增加全球的妊娠糖尿病盛行率之外,這種會引起不良預後的危險,顯示出有必要去評估那些可能可以預防妊娠糖尿病的一些策略,譬如飲食建議。

目標

評估飲食建議在預防妊娠糖尿病上的效果

搜尋策略

我們搜尋了Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (2008年1月)以及檢索文章的參考文獻。

選擇標準

飲食干預以預防懷孕時的葡萄糖不耐性(glucose intolerance)之半隨機和隨機研究

資料收集與分析

2位文獻回顧之作者各自獨立的執行數據擷取以及品質評估。 我們透過討論或者是第三位作者來解決彼此意見不一的情況。

主要結論

3個試驗(107位婦女)被納入本文獻回顧。 1個試驗(25位懷孕婦女)分析了高纖維飲食的功效,結果是所有被納入觀察的預後(outcomes)都沒有出現俱統計意義的差異。 2個試驗(82位懷孕婦女)評估了低升糖指數(LGI)與高升糖指數飲食對懷孕婦女的影響。 攝取低升糖指數的婦女比較不會生出大於胎齡兒(large for gestational age infants)(1個試驗;相對風險(RR) 0.09, 95% 信心區間(CI) 0.01 to 0.69)、比較不會生出低體型指數(ponderal indexes)之嬰兒(2個試驗;加權平均差(WMD) −0.18, 95% I −0.32 to −0.04,隨機效應模型)以及有較低的母體空腹血糖濃度(2個試驗;WM 0.28 mmol/L 95% CI −0.54 to −0.02,隨機效應模型)。在隨機效應模型之分析下,低升糖指數飲食之婦女對新生兒之出生體重並沒有決定性的影響(2個試驗;WMD −527.64 g, 5% CI −1119.20 to 63.92);然而,若用固定效應模型分析,攝取低升糖指數飲食的婦女會生出較輕的嬰兒(2個試驗;WMD −445.55 g, 5% CI −634.16 to −256.95)。這2個試驗的大部分結果都呈現高度的異質性,而且這2個試驗皆是相對小型的試驗。 其中一個試驗之每位參與者都還做標準化的運動。

作者結論

儘管低升糖指數飲食被發現對母親和小孩的某些預後都有益處,但本文獻回顧的結果卻是非結論性的。 需要大樣品數量與追蹤期長的更進一步試驗才能作出更可靠的結論。 高纖維組與對照組飲食的比較結果沒能產生結論,因為試驗沒有報導出那些我們預先設定好的預後結果。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

預防妊娠糖尿病的懷孕期間之飲食建議: 糖尿病與不正常的葡萄醣代謝有關,伴隨著血醣以及尿糖的升高。 若是這種升高的現象是在懷孕時期而且生產後就消失了,它就被稱為妊娠糖尿病或GDM。 懷孕的婦女大約有1% 到14% 會有GDM,其中某些婦女的發生風險會比其它人更高,同時其嚴重性也會不同。 妊娠有葡萄糖不耐症的風險因子包括特定的種族、先前有過妊娠糖尿病、第二型糖尿病的家族史、以及年紀大之孕婦。妊娠糖尿病通常都沒有症狀,或有以下的症狀包括疲倦、極度的口渴、排尿量增加以及視力模糊不清。妊娠糖尿病同時也會造成重大的問題譬如生出非常大的嬰兒,如此會增加胎兒在生產時肩膀卡住的風險並傷害到母親。同時也會有增加引產和剖腹產的機會。嬰兒也同常會太早出生而且死亡率較高,以及有呼吸和黃疸的問題。 除此之外,可能會有長期的影響譬如增加母親和小孩在後續人生罹患糖尿病的風險。飲食可能會在糖尿病的控制上扮演重要角色,採行全麥的碳水化合物與低升糖指數飲食會有所幫助。 低升糖指數飲食針對減緩食物的消化來讓身體在進食後更適當的調整糖份的負擔。因此,懷孕的飲食建議可能有機會來減低罹患妊娠糖尿病的人數以及它的影響。本文獻回顧了讓懷孕婦女遠離妊娠糖尿病之飲食建議,找出了3個在西方國家進行的試驗,共107位婦女。 其中一個試驗收集了25位婦女,研究與正常懷孕飲食比較下高纖維飲食的影響。另2個試驗,共82位婦女,比較了低升糖指數飲食與高升糖指數飲食的差異,其中一個試驗更納入了運動的因子。試驗評論的結果顯示高纖維飲食的相關預後沒有得到具體的結論。低升糖指數飲食的結果顯示可能會對母親和小孩有所幫助。不過,這些證據不夠強大到足以對這些效果有信心。

Résumé scientifique

Les conseils nutritionnels pendant la grossesse pour la prévention du diabète gestationnel

Contexte

Le diabète sucré gestationnel (DSG) est une forme de diabète qui apparaît pendant la grossesse et peut avoir des effets délétères significatifs pour la mère et pour l'enfant, à court et à long terme. Les effets indésirables potentiels, ainsi que l'augmentation de la prévalence du diabète gestationnel dans le monde, démontrent la nécessité d'évaluer des stratégies, comme les conseils nutritionnels, pouvant prévenir le diabète gestationnel.

Objectifs

Évaluer les effets de conseils nutritionnels sur la prévention du diabète sucré gestationnel.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (janvier 2008) et dans les références bibliographiques des articles trouvés.

Critères de sélection

Études randomisées et quasi-randomisées sur l'intervention nutritionnelle pour la prévention de l'intolérance au glucose pendant la grossesse.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont réalisé indépendamment l'extraction des données et l'évaluation de la qualité. Les désaccords ont été résolus par l'intervention d'un troisième auteur.

Résultats principaux

Trois essais (107 femmes) ont été inclus dans l'analyse documentaire. Un essai (25 femmes enceintes) a analysé une alimentation riche en fibres ; aucun des résultats n'a présenté de différence statistiquement significative. Deux essais (82 femmes enceintes) ont comparé une alimentation à indice glycémique faible (IGF) à une alimentation à indice glycémique élevé chez des femmes enceintes. Les femmes suivant l'alimentation à IGF ont eu des nourrissons moins gros pour l'âge gestationnel (un essai, risque relatif (RR) 0,09, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,01 à 0,69), des nourrissons avec un indice pondéral plus faible (deux essais ; différence moyenne pondérée (DMP) 0,18, IC à 95 % -0,32 à -0,04, analyse des effets aléatoires) et des taux de glycémie maternelle à jeun plus faibles (deux essais ; DMP -0,28 mmol/l IC à 95 % -0,54 à -0,02, modèle d'effets aléatoires). L'effet de l'alimentation à IGF des mères sur le poids à la naissance n'était pas concluant selon un modèle d'effets aléatoires (deux essais ; DMP -527,64 g, IC à 95 % -1 119,20 à 63,92) ; en revanche, selon un modèle à effet fixe, les femmes suivant l'alimentation à IGF ont donné naissance à des bébés moins lourds (deux essais ; DMP -445,55 g, IC à 95 % -634,16 à -256,95). Une hétérogénéité importante a été observée entre les essais pour la plupart des résultats ; dans les deux cas, il s'agissait d'essais de petite envergure. L'un de ces essais comprenait également une composante d'exercice physique pour tous les participants.

Conclusions des auteurs

Si une alimentation à indice glycémique faible semble bénéfique pour certains critères de jugement à la mère et l'enfant, les résultats de cette analyse documentaire ne sont pas concluants. D'autres essais portant sur de grands échantillons de population et un suivi plus long sont nécessaires pour parvenir à une conclusion définitive. La comparaison entre une alimentation riche en fibres et une alimentation témoin n'a permis de tirer aucune conclusion car l'essai en question n'a pas communiqué de résultats sur de nombreux critères prédéfinis.

アブストラクト

妊娠糖尿病を予防するための妊娠中の食事指導

背景

妊娠糖尿病(GDM)は、妊娠中に発症する糖尿病の1型であり、結果として短期的にも長期的にも母児に重大な有害アウトカムを生じる可能性がある。有害アウトカムの可能性は、妊娠糖尿病の有病割合の世界的な上昇に加えて、妊娠糖尿病を予防し得る食事指導などの戦略を評価する必要性を示している。

目的

食事指導による妊娠糖尿病の予防効果を評価すること。

検索戦略

Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register(2008年1月)および検索した論文の参考文献リストを検索した。

選択基準

妊娠中の耐糖能障害を予防するための食事介入に関する準ランダム化およびランダム化研究。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自にデータを抽出し、質を評価した。不一致は議論または第3のレビューアを通じて解決した。

主な結果

3件の試験(女性107例)を本レビューに選択した。1件の試験(妊婦25例)は高繊維食について解析しており、対象としたアウトカムのいずれも統計学的有意差を示していなかった。2件の試験(妊婦82例)は、妊婦について低グリセミックインデックス(LGI)食と高グリセミックインデックス食を比較評価した。LGI食の女性の方が、不当過大児が少なく(1件の試験;相対リスク(RR)0.09、95%信頼区間(CI)0.01~0.69)、ポンデラル指数低値の児が少なく(2件の試験;重み付け平均差(WMD)-0.18、95% CI -0.32~-0.04、ランダム効果解析)、母体の空腹時血糖値が低かった(2件の試験;WMD-0.28mmol/L、95% CI -0.54~-0.02、ランダム効果モデル)。ランダム効果モデルにおいて、LGI食の女性の新生児出生体重に関する結果は、決定的なものではなかった(2件の試験;WMD-527.64g、95% CI -1119.20~63.92)。しかし、固定効果モデルでは、LGI食の女性の新生児の方が軽かった(2件の試験;WMD-445.55g、95% CI -634.16~-256.95)。ほとんどの結果に試験間で高い異質性が認められ、いずれも比較的小規模の試験であった。これらの試験のうち1件には参加者全員に対する標準的運動レジメンも含まれていた。

著者の結論

LGI食は一部のアウトカムについて母児の両方に有益であることが見いだされたが、本レビューの結果は決定的なものではなかった。より決定的な結論を出すためには、サンプル・サイズが大きく追跡期間がより長期のさらなる研究が必要である。選択した試験は、我々が事前に設定したアウトカムの多くを報告していなかったため、高繊維食とコントロール食との比較から結論を導き出すことはできなかった。

訳注

監  訳: 相原 守夫,2008.7.12

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Dietary advice during pregnancy to prevent gestational diabetes

Diabetes mellitus is associated with abnormal glucose metabolism, with raised blood sugar and sugar in the urine. When this arises in pregnancy and disappears after birth, it is called 'gestational diabetes mellitus' or GDM. Between 1% and 14% of women develop GDM in pregnancy, with some women more at risk than others, and the severity can vary too. Risk factors for gestational glucose intolerance include being of a particular ethnicity, previous GDM, family history of type II diabetes mellitus and being older. Often there are no symptoms, or the symptoms can include tiredness, excessive thirst, passing a lot of urine and blurred vision. GDM can also cause significant problems such as a very large baby, an increased risk of the shoulder getting stuck during birth and injury to the mother during birth. There is also an increased chance of having an induced birth and caesarean birth. Babies can also often be born too early and have less chance of surviving, have problems with breathing and jaundice. In addition, there can be long-term effects such as increasing the risk of diabetes for mother and child later in life. Diet may play a significant part in the control of diabetes, with wholegrain carbohydrates and low glycaemic index diets (LGI) being helpful. LGI diets aim to slow down the digestion of food, allowing the body to better adjust to the load of sugar coming in after a meal. It is possible, therefore, that dietary advice in pregnancy may reduce the number of women who get GDM and its effects.

The review of dietary advice in pregnancy to reduce GDM identified three trials involving 107 women, undertaken in Western countries. One trial involving 25 women looked at high-fibre diets compared with normal pregnancy diets. Two trials, involving 82 women, looked at LGI diet compared with high glycaemic index diet, with one of these trials also including an exercise component. The outcomes relevant to the review in the trial on high-fibre diets were inconclusive. The results on the low glycaemic index diet suggested that this may be beneficial to the mother and child. However, the evidence was not strong enough to be confident of these effects.

Résumé simplifié

Les conseils nutritionnels pendant la grossesse pour la prévention du diabète gestationnel


Le diabète est associé à une anomalie du métabolisme du glucose donnant lieu à une augmentation de la glycémie et à la présence de sucre dans les urines. Le diabète sucré gestationnel (DSG) se déclare pendant la grossesse et disparaît après l'accouchement. Entre 1 et 14 % des femmes développement un DSG pendant leur grossesse, certaines femmes étant plus exposées que d'autres. La sévérité de la maladie est également variable. Les facteurs de risque d'une intolérance gestationnelle au glucose sont l'appartenance à un groupe ethnique particulier, des antécédents de DSG, des antécédents familiaux de diabète de type II et une grossesse tardive. La femme est souvent asymptomatique. Parmi les symptômes, l'on peut citer la fatigue, une soif excessive, une augmentation de l'urination et une vision floue. Le DSG peut également être à l'origine de problèmes graves, comme un bébé très gros, un risque accru de blocage des épaules du bébé et de lésions maternelles pendant l'accouchement. Le risque d'accouchement provoqué et de césarienne est également plus élevé. Cette pathologie est souvent associée à des naissances prématurées et à une baisse des chances de survie du nouveau-né, ainsi qu'à des problèmes respiratoires et à une jaunisse. Il existe, en outre, des effets à long terme, comme un risque accru de diabète pour la mère et l'enfant à un stade ultérieur de la vie. L'alimentation est un élément majeur du contrôle du diabète, la consommation d'hydrates de carbone complets et une alimentation à indice glycémique faible (IGF) étant conseillées. Les régimes à IGF ont pour objectif de ralentir la digestion des aliments et de permettre à l'organisme de mieux s'adapter la charge en sucre apportée par un repas. Il est donc possible de réduire le nombre de femmes atteintes de DSG et les effets de cette pathologie grâce à des conseils nutritionnels pendant la grossesse.

L'analyse documentaire sur les conseils nutritionnels pendant la grossesse pour réduire le DSG a identifié trois essais réalisés dans les pays occidentaux portant sur 107 femmes. Un essai portant sur 25 femmes a comparé une alimentation riche en fibres à une alimentation normale pendant la grossesse. Deux essais, portant sur 82 femmes, ont comparé une alimentation à IGF et une alimentation à indice glycémique élevé ; dans l'un de ces essais, une composante d'exercice physique était également incluse. Les effets pertinents pour l'analyse documentaire dans l'essai sur l'alimentation riche en fibres n'étaient pas concluants. Les résultats sur l'alimentation à indice glycémique faible montrent qu'une telle alimentation pourrait être bénéfique à la mère et à l'enfant. En revanche, les preuves n'étaient pas assez solides pour confirmer les résultats.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 12th November, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

எளியமொழிச் சுருக்கம்

கர்ப்பக் கால நீரிழிவு நோயை தடுப்பதற்கான உணவு திட்ட ஆலோசனை

நீரிழிவு நோய், அதிகரித்த இரத்த சர்க்கரை மற்றும் சிறுநீரில் சர்க்கரை ஆகியவற்றோடு அசாதாரண குளுகோஸ் வளர்சிதை மாற்றத்துடன் சம்பந்தப்பட்டுள்ளது. இது, கர்ப்பக் காலத்தில் அதிகரித்து மற்றும் பிள்ளை பேற்றுக்கு பின் மறைந்தால், அது கர்ப்பக் கால நீரிழிவு நோய் அல்லது ஜெஸ்ட்டேசனல் டியாபடிஸ் மெலிடஸ் அல்லது ஜிடிஎம் என்றும் அழைக்கப்படும். கர்ப்பக் காலத்தில், 1% முதல் 14% வரையான பெண்கள், ஜிடிஎம் கொண்டிருப்பர், சில பெண்கள் பிறரை காட்டிலும் அதிக அபாயத்தை கொண்டிருப்பர் மற்றும் தீவிரம் கூட மாறுபடும். கர்ப்பக் கால் குளுகோஸ் சகிப்பின்மை, ஒரு குறிப்பிட இனம், முந்தைய ஜிடிஎம் , இரண்டாம் வகை நீரிழிவு நோயின் குடும்ப வரலாறு ஆகியவற்றை உள்ளடக்கும். பெரும்பான்மையான நேரத்தில், எந்த அறிகுறிகளும் இருப்பதில்லை அல்லது களைப்பு, மிகுதியான தாகம், அதிகளவில் சிறுநீர் கழித்தல், மற்றும் மங்கிய பார்வை ஆகியவை அறிகுறிகளில் அடங்கும். மிக பெரிய குழந்தை, குழந்தை பிறப்பின் போது தோள் சிக்கிக் கொள்ளுதலின் அதிகரித்த அபாயம் மற்றும் குழந்தை பிறப்பின் போது தாய்க்கு காயம் ஏற்படுதல் போன்ற குறிப்பிடத்தகுந்த பிரச்சனைகளை ஜிடிஎம் ஏற்படுத்தும். தூண்டப்பட்ட குழந்தைப் பிறப்பு மற்றும் சிசேரியன் குழந்தைப் பிறப்பு ஆகியவற்றுக்கான வாய்ப்பும் அதிகரிக்க கூடும். குழந்தைகள் வெகு சீக்கிரத்தில் பிறந்து மற்றும் மூச்சு விடுதலில் பிரச்சனைகள் மற்றும் மஞ்சள் காமாலையால் வாழ்வதற்கான வாய்ப்பு குறைவாக கொண்டிருக்கும். கூடுதலாக, பிற்கால வாழ்வில், தாய் மற்றும் குழந்தையில் அதிகரித்த நீரிழிவு நோய் அபாயம் போன்ற நீண்ட-கால விளைவுகளும் உண்டாகக் கூடும். நீரிழிவு நோயை கட்டுப்படுத்துவதில், முழு தானிய மாவு சத்து பொருள்கள் மற்றும் குறைந்த கிளைசெமிக் குறியீடு (லோ க்ளைசெமிக் இன்டெக்ஸ், யெல்ஜிஐ) கொண்ட உணவுகள் உதவியாக இருப்பதால், உணவுமுறை திட்டம் ஒரு குறிப்பிடத்தக்க பங்களிக்கும். யெல்ஜிஐ உணவு முறை திட்டங்கள், உணவு செரிமானத்தின் வேகத்தைக் குறைத்து, உணவிற்கு பின்னாக வரும் சர்க்கரை சுமைக்கு உடல் சிறப்பாக சீர்படுத்தி கொள்வதற்கு அனுமதிக்கும். ஆதலால், கர்ப்பக் காலத்தில், உணவு முறை திட்ட ஆலோசனை ஜிடிஎம் பெறும் பெண்களின் எண்ணிக்கை மற்றும் அதன் விளைவுகளைக் குறைக்கும் என்பது சாத்தியமாகும்.

ஜிடிஎம்-ஐ குறைப்பதற்கு கர்ப்பக் கால உணவு முறை திட்ட ஆலோசனையின் இந்த திறனாய்வு,மேலை நாடுகளில் நடத்தப்பட்ட, மற்றும் 107 பெண்கள் கொண்ட மூன்று சோதனைகளை கண்டது. 25 பெண்களைக் கொண்டிருந்த ஒரு சோதனை, அதிக-நார் சத்து கொண்ட உணவு முறைகளை, சாதாரண கர்ப்பக் கால உணவு முறைகளோடு ஒப்பிட்டதை கண்டது. 82 பெண்களை கொண்ட இரண்டு சோதனைகள், எல்ஜிஐ உணவு முறையை உயர் க்ளைசெமிக் குறியீடு உணவோடு ஒப்பிட்டதை கண்டன, அந்த சோதனைகளில் ஒன்று ஒரு உடற்பயிற்சி கூற்றையும் கொண்டிருந்தது. அதிக-நார் சத்து உணவு முறை திட்டங்களின் சோதனையில் இந்த திறனாய்வுடன் தொடர்புடைய விளைவுகள் தெளிவற்றதாக இருந்தது. குறைந்தளவு க்ளைசெமிக் இன்டெக்ஸ் உணவு முறை திட்டங்களின் முடிவுகள், தாய்க்கும் மற்றும் குழந்தைக்கும் பயனளிக்கும் என்று பரிந்துரைக்கின்றன. எனினும், இந்த விளைவுகளில் நம்பிக்கை ஏற்படுவதற்கு, ஆதாரம் உறுதியானதாக இல்லை.

மொழிபெயர்ப்பு குறிப்புகள்

மொழி பெயர்ப்பாளர்கள்: சிந்தியா ஸ்வர்ணலதா ஸ்ரீகேசவன், ப்ளசிங்டா விஜய், தங்கமணி ராமலிங்கம், ஸ்ரீகேசவன் சபாபதி.

Ancillary