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Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Immobilization of the lower leg is associated with venous thromboembolism. Low molecular weight heparin (LMWH) is an anticoagulant treatment which might be used in adult patients with lower-leg immobilization to prevent deep venous thrombosis and its complications.

Objectives

To investigate the current literature on thromboprophylactic practice for patients with lower-limb injuries who are immobilized in plaster casts or braces, to assess the need for concrete guidelines, and to assess whether it is possible to come to an evidence-based conclusion.

Search methods

The Cochrane Peripheral Vascular Disease Group searched their Specialized Register (last searched 20 May 2008) and the Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (last searched The Cochrane Library 2008, Issue 2). We searched MEDLINE (until May 2008) and EMBASE (until May 2008) and reference lists of articles. We contacted pharmaceutical companies of LMWHs for relevant studies.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) and controlled clinical trials (CCTs) that described thromboprophylaxis by means of LMWH compared with no prophylaxis or placebo in adult patients with lower-leg immobilization. Immobilization was by means of a plaster cast or brace.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. The review authors contacted the trial authors for additional information if required. Statistical analysis was carried out using Review Manager (RevMan 5).

Main results

We included six RCTs fulfilling the above criteria with a total of 1490 patients. We found an incidence of venous thromboembolism ranging from 4.3% to 40%, in patients who had a leg injury that had been immobilized in a plaster cast or a brace for at least one week and who received no prophylaxis, or placebo. This number was significantly lower in patients who received daily subcutaneous injections of LMWH during immobilization (event rates ranging from 0% to 37%; odds ratio (OR) 0.49; fixed 95% confidence interval (CI) 0.34 to 0.72; with minimal evidence of heterogeneity with an I2 of 20%, P = 0. 29). Comparable results were seen in the following subcategories: operated patients, conservatively treated patients, patients with fractures, patients with soft-tissue injuries, patients with proximal thrombosis, patients with distal thrombosis and patients with below-knee casts. Complications of major bleeding events were extremely rare (0.3%) and there were no reports of heparin-induced thrombocytopenia.

Authors' conclusions

Use of LMWH in outpatients significantly reduces VTE when immobilization of the lower leg is required.

摘要

背景

當患者下肢不能移動時,使用低分子量肝素來預防靜脈栓塞

下肢失去行動能力會引起靜脈栓塞。低分子量肝素是一種抗凝血治療藥物,可以施用於下肢行動不便的成人患者身上,以預防深部靜脈栓塞及其併發症的發生。

目標

當病患因為下肢受傷而使用石膏或支架固定以致於無法移動時,檢視現行文獻在實務上預防血栓的方法、評估對現行指導方針的需求、和評估是否有可能取得一些具有證據基礎的結論。

搜尋策略

Cochrane Peripheral Vascular Disease Group 搜尋其Specialized Register (最後一次搜尋為2008年5月20日)以及Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(最後一次搜尋為Cochrane Library 2008年, Issue 2)。我們 搜尋MEDLINE (直到2008年5月)及EMBASE (直到2008年5月)及文章的引用文獻。我們聯絡低分子量肝素的製造藥廠以取得相關研究。

選擇標準

敘及對於下肢行動不便成人病患,比較低分子量肝素進行血栓預防和非預防治療或安慰劑治療的隨機性對照試驗和對照性臨床試驗。行動不便是因為使用石膏或支架所致。

資料收集與分析

有2名作者分別評估試驗品質和萃取數據,必要時審閱作者會連繫試驗作者以取得更多資訊,利用 Review Manager (RevMan 5)軟體來進行統計分析。

主要結論

我們納入了6個符合標準的試驗,其中一共包含1490名病患。我們發現病患因為受傷而使用石膏或支架至少一星期,並接收非預防性或安慰劑治療的病患,靜脈栓塞的發生率介於4.3%至40%之間。在無法行動期間,進行每日皮下注射低分子量肝素的患者身上,這個數字明顯的降低(事件發生率介於0至37%,OR值為0.49,固定95% CI 值介於0.34至0.72間,數據最小的異質性I2為20%,P值為0.29)。可以比較的次分組包括:進行手術的病患、接受保守治療的病患、骨折病患、軟組織損傷病患、近端血栓病患、遠端血栓病患、和膝蓋以下使用石膏的病患等。主要出血事件的併發症非常稀少(0.3%)、且沒有出現因為肝素引發的血小板減少現象。

作者結論

當門診病患的下肢無法移動時,使用低分子量肝素可以明顯的降低靜脈栓塞。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

當成年患者下肢無法移動時,使用低分子量肝素預防靜脈栓塞: 當成年患者的下肢以石膏或支架固定時,常常會引發深部靜脈栓塞現象,為了要預防這種併發症的發生,經常會使用例如抗凝血劑之類的藥物進行預防性治療,較常使用的抗凝血劑有低分子量肝素。在現行的全國性指引中有許多適應症都會使用低分子量肝素。所以我們檢索了有關的文獻,在這個議題上建立證據性的基礎,一共發現6個隨機性對照試驗,並且判斷這些試驗是否有足夠的品質進行統合分析,這些試驗涉及了1490名病患,其中有750人每天使用一次皮下注射的低分子量肝素,740人接受非預防性治療或使用安慰劑。在對照組中發生深部靜脈栓塞的機率由4.3%至40%不等。在低分子量肝素的組別中,深部靜脈栓塞的發生率則介於0至37%。這個結果具有顯著差異(OR值0.49,95% CI 值介於0.34至0.72間)。更進一步的分析顯示當下列次分組的病患使用低分子量肝素時可以明顯降低深部靜脈栓塞的復發率:進行手術的病患、接受保守治療的病患、骨折病患、軟組織損傷病患、和膝蓋以下使用石膏的病患、近端血栓病患、和遠端血栓病患。很少報告提及治療組患者出現的不良事件。有2個治療組的病患和1個安慰劑組的病患因為出現嚴重的出血事件而必須要停止使用低分子量肝素。在治療組中大約有8%的患者出現輕微的出血事件。有1個患者有顏面濕疹(facial eczema)。我們的結論是下肢無法移動的成年患者應該要使用低分子量肝素以預防靜脈栓塞的覆發,且不論是膝蓋以上或以下使用石膏的患者皆應該使用低分子量肝素,因為低分子量肝素對於這些適應症是具有安全性的。

Résumé

Héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant les jambes immobilisées

Contexte

L'immobilisation de la jambe est associée à la thromboembolie veineuse. L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est un traitement anticoagulant qui pourrait être utilisé chez les patients adultes ayant les jambes immobilisées afin de prévenir la thrombose veineuse profonde et ses complications.

Objectifs

Examiner la littérature actuelle sur la pratique thromboprophylactique pour les patients ayant des lésions des membres inférieurs qui sont immobilisées dans des plâtres ou des orthèses, évaluer la nécessité de directives concrètes et déterminer s'il est possible de parvenir à une conclusion fondée sur des preuves.

Stratégie de recherche documentaire

Le groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué une recherche dans son propre registre spécialisé (dernière recherche le 20 mai 2008) et dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (dernière recherche dans The Cochrane Library 2008, numéro 2). Nous avons effectué des recherches dans MEDLINE (jusqu'en mai 2008) et EMBASE (jusqu'en mai 2008) et dans des listes bibliographiques d'articles. Nous avons contacté des sociétés pharmaceutiques produisant la HBPM pour obtenir des études pertinentes.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais cliniques contrôlés (ECC) qui décrivaient une thromboprophylaxie au moyen de la HBPM comparé à l'absence de prophylaxie ou à un placebo chez des patients adultes ayant les jambes immobilisées. L'immobilisation se faisait à l'aide d'un plâtre ou d'une orthèse.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Les auteurs de la revue ont contacté les auteurs des essais pour avoir des informations complémentaires en cas de besoin. Une analyse statistique a été réalisée au moyen de l’outil Review Manager (RevMan 5).

Résultats Principaux

Nous avons inclus six ECR portant sur un total de 1 490 patients et remplissant les critères ci-dessus. Nous avons découvert une incidence de la thromboembolie veineuse de 4,3 % à 40 % chez les patients qui avaient une lésion à la jambe ayant été immobilisée dans un plâtre ou une orthèse pendant au moins une semaine et qui ne recevaient aucune prophylaxie ou recevaient un placebo. Ce chiffre a été significativement plus faible chez les patients qui recevaient des injections sous-cutanées quotidiennes de HBPM au cours de l'immobilisation (taux d'événements de 0 % à 37 % ; rapport des cotes (RC) 0,49 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % fixe 0,34 à 0,72) et peu de preuves d'hétérogénéité avec un I2 de 20 %, P = 0, 29). Des résultats comparables ont été observés dans les sous-catégories suivantes : les patients opérés, les patients traités de manière conservatrice, les patients présentant des fractures, les patients présentant des lésions des tissus mous, les patients ayant une thrombose proximale, les patients ayant une thrombose distale et les patients ayant des plâtres au-dessous du genou. Les complications d'événements hémorragiques majeurs ont été extrêmement rares (0,3 %) et il n'y a eu aucune notification de thrombocytopénie induite par l'héparine.

Conclusions des auteurs

L'utilisation de la HBPM chez les patients externes réduit de façon significative la TEV lorsque l'immobilisation de la jambe est nécessaire.

Plain language summary

Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in adults with lower-leg immobilization in an outpatient setting

Immobilization of the lower limb with plaster cast or brace in adult patients is associated with deep venous thrombosis (DVT). In order to prevent this complication preventive treatment with anticoagulants is often used, most commonly low molecular weight heparin (LMWH). Different indications for the use of LMWH are given in existing national guidelines. Therefore we searched the literature for trials on this topic, in order to develop an evidence-based stand on this matter.

Six randomized controlled trials were found and judged to be of sufficient quality to use in a meta-analysis. The trials involved 1490 patients: 750 patients received LMWH subcutaneously once daily; 740 patients received no prophylaxis or placebo. Incidence rates of DVT ranging from 4.3% to 40% were found in the control groups and ranging from 0% to 37% in the LMWH groups. There was a significant difference (odds ratio 0.49, 95% confidence interval = 0.34 to 0.72). Further analysis showed a significant reduction of the occurrence of DVT when using LMWH in the following subgroups: operated patients; conservatively treated patients; patients with fractures; patients with soft-tissue injuries; patients with below-knee casts; a group with proximal thrombosis and a group with distal thrombosis.

There were few reported adverse effects in the treated patients. Two patients in the treatment group and one in the placebo group had to discontinue the LMWH due to major bleeding events. In the treatment group minor bleeding events were reported in up to 8% of cases. One patient developed facial eczema.

We conclude that LMWH should be considered in adult patients with immobilization of the lower leg to prevent occurrence of venous thromboembolism. It should not only be considered in patients with an above-knee cast but also in patients with a below-knee cast. LMWH can safely be used for this indication.

Résumé simplifié

Héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant les jambes immobilisées

Héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez l'adulte ayant les jambes immobilisées dans un cadre ambulatoire

L'immobilisation du membre inférieur avec un plâtre ou une orthèse chez le patient adulte est associée à une thrombose veineuse profonde (TVP). Afin de prévenir cette complication, un traitement préventif aux anticoagulants est souvent utilisé, le plus généralement avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les directives nationales existantes donnent des indications diverses pour l'usage de la HBPM. Par conséquent, nous avons effectué des recherches dans la littérature pour trouver des essais sur ce sujet afin de développer une position fondée sur des preuves sur cette question.

Six essais contrôlés randomisés ont été trouvés et jugés d'une qualité suffisante pour pouvoir être utilisés dans une méta-analyse. Les essais portaient sur 1 490 patients : 750 patients recevaient de la HBPM par voie sous-cutanée une fois par jour ; 740 patients ne recevaient aucune prophylaxie ou recevaient un placebo. Des taux d'incidence de la TVP de 4,3 % à 40 % ont été découverts dans les groupes témoins contre 0 % à 37 % dans les groupes sous HBPM. Il y avait une différence significative (rapport des cotes 0,49, intervalle de confiance à 95 % = 0,34 à 0,72). Une analyse supplémentaire a montré une réduction significative de la survenue d'une TVP lors de l'utilisation de la HBPM dans les sous-groupes suivants : les patients opérés, les patients traités de manière conservatrice, les patients présentant des fractures, les patients présentant des lésions des tissus mous, les patients ayant des plâtres au-dessous du genou, un groupe ayant une thrombose proximale et un groupe ayant une thrombose distale.

Peu d'effets indésirables ont été signalés chez les patients traités. Deux patients dans le groupe de traitement et un dans le groupe sous placebo ont dû interrompre la HBPM en raison d'événements hémorragiques majeurs. Dans le groupe de traitement, des événements hémorragiques mineurs ont été rapportés dans une proportion pouvant atteindre 8 % des cas. Un patient a développé un eczéma facial.

Nous concluons que la HBPM doit être envisagée chez les patients adultes ayant une jambe immobilisée afin de prévenir la survenue d'une thromboembolie veineuse. Elle doit non seulement être envisagée chez les patients ayant un plâtre au-dessus du genou, mais également chez les patients ayant un plâtre au-dessous du genou. La HBPM peut être utilisée sans risque pour cette indication.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�

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