Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Immobilization of the lower leg is associated with venous thromboembolism (VTE). Low molecular weight heparin (LMWH) is an anticoagulant treatment which might be used in adult patients with lower-leg immobilization to prevent deep venous thrombosis (DVT) and its complications. This is an update of the review first published in 2008.

Objectives

To assess the effectiveness of low molecular weight heparin for the prevention of venous thromboembolism in patients with lower-leg immobilization in an ambulant setting.

Search methods

For this update the Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group Trials Search Co-ordinator searched the Specialised Register (last searched June 2013) and CENTRAL (2013, Issue 5).

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) and controlled clinical trials (CCTs) that described thromboprophylaxis by means of LMWH compared with no prophylaxis or placebo in adult patients with lower-leg immobilization. Immobilization was by means of a plaster cast or brace.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. The review authors contacted the trial authors for additional information if required. Statistical analysis was carried out using Review Manager (RevMan 5).

Main results

We included six RCTs fulfilling the above criteria with a total of 1490 patients. We found an incidence of VTE ranging from 4.3% to 40% in patients who had a leg injury that had been immobilized in a plaster cast or a brace for at least one week and who received no prophylaxis, or placebo. This number was significantly lower in patients who received daily subcutaneous injections of LMWH during immobilization (event rates ranging from 0% to 37%; odds ratio (OR) 0.49; fixed 95% confidence interval (CI) 0.34 to 0.72; with minimal evidence of heterogeneity with an I2 of 20%, P = 0. 29). Comparable results were seen in the following subcategories: operated patients, conservatively treated patients, patients with fractures, patients with soft-tissue injuries, patients with proximal thrombosis, patients with distal thrombosis and patients with below-knee casts. Complications of major bleeding events were extremely rare (0.3%) and there were no reports of heparin-induced thrombocytopenia.

Authors' conclusions

Use of LMWH in outpatients significantly reduces VTE when immobilization of the lower leg is required.

Résumé scientifique

Héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant les jambes immobilisées

Contexte

L'immobilisation de la jambe est associée à la thromboembolie veineuse (TEV). L'héparine de bas poids moléculaire (HBPM) est un traitement anticoagulant qui pourrait être utilisé chez les patients adultes ayant les jambes immobilisées afin de prévenir la thrombose veineuse profonde (TVP) et ses complications. Ceci est une mise à jour de la revue publiée pour la première fois en 2008.

Objectifs

Évaluer l'efficacité de l'héparine de bas poids moléculaire dans la prévention de la thromboembolie veineuse chez les patients ayant les jambes immobilisées dans un cadre ambulatoire.

Stratégie de recherche documentaire

Pour cette mise à jour, le coordinateur de recherche d'essais du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques a effectué des recherches dans ce registre spécialisé (dernière recherche en juin 2013) et dans CENTRAL (2013, numéro 5).

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) et les essais cliniques contrôlés (ECC) qui décrivaient une thromboprophylaxie au moyen de la HBPM comparé à l'absence de prophylaxie ou à un placebo chez des patients adultes ayant les jambes immobilisées. L'immobilisation se faisait à l'aide d'un plâtre ou d'une orthèse.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données. Les auteurs de la revue ont contacté les auteurs des essais pour avoir des informations complémentaires en cas de besoin. Une analyse statistique a été réalisée au moyen de l’outil Review Manager (RevMan 5).

Résultats principaux

Nous avons inclus six ECR portant sur un total de 1 490 patients et remplissant les critères ci-dessus. Nous avons découvert une incidence de la TEV de 4,3 % à 40 % chez les patients qui avaient une lésion à la jambe ayant été immobilisée dans un plâtre ou une orthèse pendant au moins une semaine et qui ne recevaient aucune prophylaxie ou recevaient un placebo. Ce chiffre a été significativement plus faible chez les patients qui recevaient des injections sous-cutanées quotidiennes de HBPM au cours de l'immobilisation (taux d'événements de 0 % à 37 % ; rapport des cotes (RC) 0,49 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % fixe 0,34 à 0,72) et peu de preuves d'hétérogénéité avec un I2 de 20 %, P = 0, 29). Des résultats comparables ont été observés dans les sous-catégories suivantes : les patients opérés, les patients traités de manière conservatrice, les patients présentant des fractures, les patients présentant des lésions des tissus mous, les patients ayant une thrombose proximale, les patients ayant une thrombose distale et les patients ayant des plâtres au-dessous du genou. Les complications d'événements hémorragiques majeurs ont été extrêmement rares (0,3 %) et il n'y a eu aucune notification de thrombocytopénie induite par l'héparine.

Conclusions des auteurs

L'utilisation de la HBPM chez les patients externes réduit de façon significative la TEV lorsque l'immobilisation de la jambe est nécessaire.

Plain language summary

Low molecular weight heparin for prevention of venous thromboembolism in adults with lower-leg immobilization in an outpatient setting

Immobilization of the lower limb with plaster cast or brace in adult patients is associated with deep venous thrombosis (DVT). In order to prevent this complication preventive treatment with anticoagulants is often used, most commonly low molecular weight heparin (LMWH). Different indications for the use of LMWH are given in existing national guidelines. Therefore we searched the literature for trials on this topic, in order to develop an evidence-based stand on this matter.

Six randomized controlled trials were found and judged to be of sufficient quality to use in a meta-analysis. The trials involved 1490 patients: 750 patients received LMWH subcutaneously once daily; 740 patients received no prophylaxis or placebo. Incidence rates of DVT ranging from 4.3% to 40% were found in the control groups and ranging from 0% to 37% in the LMWH groups. There was a significant difference (odds ratio 0.49, 95% confidence interval 0.34 to 0.72). Further analysis showed a significant reduction of the occurrence of DVT when using LMWH in the following subgroups: operated patients; conservatively treated patients; patients with fractures; patients with soft-tissue injuries; patients with below-knee casts; a group with proximal thrombosis and a group with distal thrombosis.

There were few reported adverse effects in the treated patients. Two patients in the treatment group and one in the placebo group had to discontinue the LMWH due to major bleeding events. In the treatment group minor bleeding events were reported in up to 8% of cases. One patient developed facial eczema.

We conclude that LMWH should be considered in adult patients with immobilization of the lower leg to prevent occurrence of venous thromboembolism. It should not only be considered in patients with an above-knee cast but also in patients with a below-knee cast. LMWH can safely be used for this indication.

Résumé simplifié

L'héparine de bas poids moléculaire pour la prévention de la thromboembolie veineuse chez l'adulte ayant les jambes immobilisées dans un cadre ambulatoire

L'immobilisation du membre inférieur avec un plâtre ou une orthèse chez le patient adulte est associée à une thrombose veineuse profonde (TVP). Afin de prévenir cette complication, un traitement préventif aux anticoagulants est souvent utilisé, le plus généralement avec de l'héparine de bas poids moléculaire (HBPM). Les directives nationales existantes donnent des indications diverses pour l'usage de la HBPM. Par conséquent, nous avons effectué des recherches dans la littérature pour trouver des essais sur ce sujet afin de développer une position fondée sur des preuves sur cette question.

Six essais contrôlés randomisés ont été trouvés et jugés d'une qualité suffisante pour pouvoir être utilisés dans une méta-analyse. Les essais portaient sur 1 490 patients : 750 patients recevaient de la HBPM par voie sous-cutanée une fois par jour ; 740 patients ne recevaient aucune prophylaxie ou recevaient un placebo. Des taux d'incidence de la TVP de 4,3 % à 40 % ont été découverts dans les groupes témoins contre 0 % à 37 % dans les groupes sous HBPM. Il y avait une différence significative (rapport des cotes 0,49, intervalle de confiance à 95 % 0,34 à 0,72). Une analyse supplémentaire a montré une réduction significative de la survenue d'une TVP lors de l'utilisation de la HBPM dans les sous-groupes suivants : les patients opérés, les patients traités de manière conservatrice, les patients présentant des fractures, les patients présentant des lésions des tissus mous, les patients ayant des plâtres au-dessous du genou, un groupe ayant une thrombose proximale et un groupe ayant une thrombose distale.

Peu d'effets indésirables ont été signalés chez les patients traités. Deux patients dans le groupe de traitement et un dans le groupe sous placebo ont dû interrompre la HBPM en raison d'événements hémorragiques majeurs. Dans le groupe de traitement, des événements hémorragiques mineurs ont été rapportés dans une proportion pouvant atteindre 8 % des cas. Un patient a développé un eczéma facial.

Nous concluons que la HBPM doit être envisagée chez les patients adultes ayant une jambe immobilisée afin de prévenir la survenue d'une thromboembolie veineuse. Elle doit non seulement être envisagée chez les patients ayant un plâtre au-dessus du genou, mais également chez les patients ayant un plâtre au-dessous du genou. La HBPM peut être utilisée sans risque pour cette indication.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 6th December, 2012
Traduction financée par: Minist�re des Affaires sociales et de la Sant�