Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants

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Authors


Abstract

Background

Dental implants are usually placed by elevating a soft tissue flap, but in some instances, they can also be placed flapless reducing patient discomfort. Several flap designs and suturing techniques have been proposed. Soft tissues are often manipulated and augmented for aesthetic reasons. It is often recommended that implants are surrounded by a sufficient width of attached/keratinised mucosa to improve their long-term prognosis.

Objectives

To evaluate whether (1a) flapless procedures are beneficial for patients, and (1b) which is the ideal flap design; whether (2a) soft tissue correction/augmentation techniques are beneficial for patients, and (2b) which are the best techniques; whether (3a) techniques to increase the peri-implant keratinised mucosa are beneficial for patients, and (3b) which are the best techniques; and (4) which are the best suturing techniques/materials.

Search methods

The following electronic databases were searched: the Cochrane Oral Health Group Trials Register (to 9 June 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 2), MEDLINE via OVID (1950 to 9 June 2011), EMBASE via OVID (1980 to 9 June 2011). Several dental journals were handsearched. There were no language restrictions.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) of root-form osseointegrated dental implants, with a follow-up of at least 6 months after function, comparing various techniques to handle soft tissues in relation to dental implants. Outcome measures, according to the different hypotheses, were: prosthetic and implant failures, biological complications, aesthetics evaluated by patients and dentists, postoperative pain, marginal peri-implant bone level changes on periapical radiographs, patient preference, ease of maintenance by patient, soft tissue thickness changes and attached/keratinised mucosa height changes.

Data collection and analysis

Screening of eligible studies, assessment of the methodological quality of the trials and data extraction were conducted at least in duplicate and independently by two or more review authors. Trial authors were contacted for missing information. Results were expressed using risk ratios for dichotomous outcomes and mean differences for continuous outcomes with 95% confidence intervals.

Main results

Seventeen potentially eligible RCTs were identified but only six trials with 138 patients in total could be included. One study was at low risk of bias, two studies were judged to be at unclear risk of bias and three at high risk of bias. Two trials (56 patients) compared flapless placement of dental implants with conventional flap elevation, one trial (10 patients) compared crestal versus vestibular incisions, one trial (20 patients) Erbium:YAG laser versus flap elevation at the second-stage surgery for implant exposure, one split-mouth trial (10 patients) evaluated whether connective tissue graft at implant placement could be effective in augmenting peri-implant tissues, and one trial (40 patients) compared autograft with an animal-derived collagen matrix to increase the height of the keratinised mucosa. On a patient, rather than per implant basis, implants placed with a flapless technique and implant exposures performed with laser induced statistically significantly less postoperative pain than flap elevation. Sites augmented with soft tissues connective grafts showed a better aesthetic and thicker tissues. Both palatal autografts or the use of a porcine-derived collagen matrix are effective in increasing the height of keratinised mucosa at the price of a 0.5 mm recession of peri-implant soft tissues. There were no other statistically significant differences for any of the remaining analyses.

Authors' conclusions

There is limited weak evidence suggesting that flapless implant placement is feasible and has been shown to reduce patient postoperative discomfort in adequately selected patients, that augmentation at implant sites with soft tissue grafts is effective in increasing soft tissue thickness improving aesthetics and that one technique to increase the height of keratinised mucosa using autografts or an animal-derived collagen matrix was able to achieve its goal but at the price of a worsened aesthetic outcome (0.5 mm of recession). There is insufficient reliable evidence to provide recommendations on which is the ideal flap design, the best soft tissue augmentation technique, whether techniques to increase the width of keratinised/attached mucosa are beneficial to patients or not, and which are the best incision/suture techniques/materials. Properly designed and conducted RCTs, with at least 6 months of follow-up, are needed to provide reliable answers to these questions.

Résumé scientifique

Interventions pour le remplacement de dents manquantes : gestion des tissus mous pour le placement d'implants dentaires

Contexte

Les implants dentaires sont généralement placés en élevant un lambeau de tissus mous, mais dans certains cas, ils peuvent aussi être placés sans lambeau afin de minimiser toute gêne postopératoire. Plusieurs techniques de conception de lambeau et de sutures ont été proposées. Les tissus mous sont souvent manipulés et augmentés pour les raisons esthétiques. Il est souvent recommandé d'entourer les implants d'une muqueuse attachée / kératinisée suffisamment large pour améliorer le pronostic à long terme.

Objectifs

Évaluer si (1a) les procédures sans lambeau sont bénéfiques pour les patients et (1b) identifier la conception de lambeau idéale ; si (2a) les techniques de correction/augmentation des tissus mous sont bénéfiques pour les patients et (2b) identifier les meilleures techniques ; si (3a) les techniques d'augmentation de la muqueuse kératinisée péri-implantaire sont bénéfiques pour les patients et (3b) identifier les meilleures techniques ; et (4) identifier les meilleures techniques ou les meilleurs matériaux de suture.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques suivantes ont été utilisées : le registre des essais du groupe Cochrane sur la santé bucco-dentaire (jusqu'au 9 juin 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 2), MEDLINE via OVID (de 1950 au 9 juin 2011), EMBASE via OVID (de 1980 au 9 juin 2011). Plusieurs journaux dentaires ont fait l'objet de recherches manuelles. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) concernant des implants dentaires ostéo-intégrés enfouis, avec un suivi d'au moins six mois après leur mise en place, qui comparaient plusieurs techniques de gestion des tissus mous liés à la pose d'implants dentaires. Les mesures de résultats, selon les différentes hypothèses, étaient : des échecs prothétiques et implantaires, des complications biologiques, l'aspect esthétique évalué par les patients et les dentistes, des douleurs postopératoires, des changements marginaux au niveau de l'os péri-implantaire sur les radiographies périapicales, les préférences des patients, la facilité d'entretien pour les patients, des changements d'épaisseur des tissus mous et des changements de hauteur de la muqueuse attachée/kératinisée.

Recueil et analyse des données

Au moins deux auteurs de la revue ont analysé les études éligibles, évalué la qualité méthodologique des essais et extrait des données de façon indépendante et à deux reprises. Les auteurs des essais ont été contactés afin de fournir des informations supplémentaires. Les résultats étaient exprimés à l'aide de risques relatifs pour les données dichotomiques et de différences moyennes pour les données continues avec des intervalles de confiance à 95 %.

Résultats principaux

Dix-sept ECR potentiellement éligibles étaient identifiés, mais seuls six essais composés de 138 patients pouvaient être inclus. Les risques de biais étaient faibles dans une étude, incertains dans deux études et élevés dans trois études. Deux essais (56 patients) comparaient la pose d'implants dentaires sans lambeau à une élévation de lambeau classique,un essai (10 patients) comparait des incisions crestales et vestibulaires, un essai (20 patients) comparait l'utilisation du laser Erbium-YAG à une élévation de lambeau lors de la deuxième étape de la chirurgie consistant à dénuder un implant, un essai en bouche fractionnée (10 patients) évaluait si une greffe tissulaire conjonctive lors de la pose d'un implant était efficace pour augmenter des tissus péri-implantaires et un essai (40 patients) comparait une autogreffe à une matrice de collagène dérivé d'un derme animal afin d'augmenter la hauteur de la muqueuse kératinisée. Sur un patient, au lieu de se baser sur un implant individuel, les implants placés via la technique sans lambeau et les dénudations d'implants réalisées au laser ont généré des douleurs postopératoires sensiblement inférieures d'un point de vue statistique par rapport à une élévation de lambeau.Les sites augmentés à l'aide de greffes conjonctives de tissus mous montraient une amélioration de l'aspect esthétique et des tissus plus épais. Les autogreffes palatines ou l'utilisation d'une matrice de collagène dérivé du derme de porc sont efficaces pour l'augmentation de la hauteur de la muqueuse kératinisée au prix d'une régression de 0,5 mm des tissus mous péri-implantaires. Il n'y avait aucune autre différence statistiquement significative dans les analyses restantes.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves insuffisantes et limitées suggérant que la pose d'implants sans lambeau est réalisable et permet de réduire la gêne postopératoire chez les patients correctement sélectionnés, qu'une augmentation au niveau des sites des implants à l'aide de greffes de tissus mous est efficace pour augmenter l'épaisseur des tissus mous, ce qui améliore l'aspect esthétique, et qu'une technique pour augmenter la hauteur de la muqueuse kératinisée à l'aide autogreffes ou d'une matrice de collagène dérivé du derme d'un animal permettait de parvenir à cet objectif, mais au prix d'un résultat esthétique médiocre (régression de 0,5 mm). Il n'existe pas suffisamment de preuves fiables pour recommander la conception de lambeau idéale, la meilleure technique d'augmentation des tissus mous, pour déterminer si les techniques visant à augmenter la largeur de la muqueuse kératinisée/attachée sont bénéfiques pour les patients et les meilleures techniques/matériaux d'incision/suture. Des ECR correctement élaborés et réalisés, avec un suivi d'au moins six mois, devront être réalisés afin de fournir des réponses fiables à ces questions.

Resumo

Intervenções para a substituição de dentes perdidos: manejo de tecidos moles para implantes dentários

Introdução

Implantes dentários são, geralmente, instalados com a elevação de um retalho de tecidos moles, mas, em alguns casos, eles também podem ser instalados sem retalho, reduzindo o desconforto para os pacientes. Diversos desenhos de retalho e técnicas de sutura têm sido propostos. Tecidos moles são frequentemente manipulados e aumentados por razões estéticas. É frequentemente recomendado que implantes sejam rodeados por uma espessura suficiente de mucosa aderida/queratinizada, para melhorar seu prognóstico a longo prazo.

Objetivos

Avaliar se (1a) procedimentos sem a elevação de retalho são benéficos para os pacientes e (1b) qual é o desenho ideal de retalho; se (2a) técnicas de correção/aumento de tecidos moles são benéficas para os pacientes e (2b) quais são as melhores técnicas; se (3a) técnicas para aumentar a mucosa queratinizada periimplantar são benéficas para os pacientes e (3b) quais são as melhores técnicas; e (4) quais são as melhores técnicas/materiais de sutura.

Métodos de busca

As seguintes bases eletrônicas de dados foram buscadas: o Cochrane Oral Health Group Trials Register (até Junho de 2011), o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Volume 2), MEDLINE via OVID (1950 até 9 de Junho de 2011), EMBASE via OVID (1980 até 9 de Junho de 2011). Diversos periódicos odontológicos foram buscados manualmente. Não houve restrições quanto ao idioma.

Critério de seleção

Todos os ensaios clínicos randomizados (ECRs) sobre implantes dentários com formato de raiz osteointegráveis, com um acompanhamento mínimo de 6 meses após funcionamento, comparando várias técnicas para manejar tecidos moles em relação a implantes dentários. Medidas de desfecho, de acordo com as diferentes hipóteses, foram: falha do implante e da prótese; complicações biológicas; estética, avaliada por pacientes e dentistas; dor pós-operatória, mudanças nos níveis ósseos marginais periimplantares, em radiografias periapicais; preferência dos pacientes; facilidade de manutenção pelo paciente; mudanças na espessura dos tecidos moles e mudanças na altura da mucosa inserida/queratinizada.

Coleta dos dados e análises

A seleção de estudos adequados, a avaliação da qualidade metodológica dos ensaios e a extração de dados foram conduzidas, pelo menos, em duplicata e independentemente por dois ou mais autores da revisão. Autores dos estudos foram contatados à procura de informações faltantes. Os resultados foram expressados usando-se relação de risco, para desfechos dicotômicos, e diferenças médias, para desfechos contínuos, com intervalo de confiança de 95%.

Principais resultados

Dezessete ECRs potencialmente elegíveis foram identificados, mas apenas 6 ensaios, com um total de 138 pacientes, foram incluídos. Um estudo era de baixo risco de viéses, dois eram de risco incerto e três, risco elevado. Dois ensaios (56 pacientes) compararam a instalação de implantes sem retalho com a elevação usual de retalho; um ensaio (10 pacientes) comparou incisões crestais com vestibulares; um ensaio (20 pacientes) Erbium:YAG laser versus a elevação de retalho, no segundo estágio da cirurgia, para a exposição do implante; um ensaio "split-mouth" (10 pacientes) avaliou se enxertos de tecido conjuntivo, no momento da colocação do implante, seriam efetivos no aumento dos tecidos periimplantares; e um estudo (40 pacientes) comparou enxerto autógeno com matriz colágena de origem animal, no aumento da altura da mucosa queratinizada. Para o paciente, ao invés da base do implante, implantes instalados com uma técnica sem retalhos e exposições de implantes realizadas com laser levaram a uma menor dor pós-operatória estatisticamente significante comparada a elevação de retalhos. Locais aumentados com enxertos conjuntivos de tecidos moles mostraram uma melhor estética e tecidos mais espessos. Tanto enxertos autógenos do palato quanto o uso de matriz colágena derivada de porcinos são efetivos no aumento da altura da mucosa queratinizada, a um preço de 0,5 mm de recessão dos tecidos moles periimplantares. Não houve outras diferenças estatisticamente significantes nas demais análises.

Conclusão dos autores

Há limitadas evidências fracas sugerindo que a instalação de implantes sem retalhos é factível e tem sido demonstrado que reduz o desconforto pós-operatório em pacientes adequadamente selecionados; que aumento com enxertos de tecidos moles em locais de implantia é efetivo em aumentar a espessura dos tecidos moles e em melhorar a estética e que uma técnica para aumentar a altura da mucosa queratinizada, usando enxertos autógenos ou matriz de colágeno de origem animal, foi capaz de atingir seu objetivo, às custas de um pior desfecho estético (0,5 mm de recessão). Não há evidências confiáveis suficientes para dar recomendações sobre qual é o desenho ideal de retalho; qual é a melhor técnica para aumento dos tecidos moles; se técnicas para aumentar a espessura da mucosa queratinizada/inserida são benéficas para os pacientes ou não; e quais são as melhores técnicas/materiais para incisão/sutura. ECRs adequadamente desenhados e conduzidos, com pelo menos 6 meses de acompanhamento, são necessários para prover respostas confiáveis para estas questões.

Notas de tradução

Notas de tradução CD006697.pub2

Plain language summary

Interventions for replacing missing teeth: management of soft tissues for dental implants

Dental implants are usually placed by elevating a soft tissue flap, but in some instances, they can also be placed without flap elevation to reduce postoperative discomfort. Several flap and suturing techniques have been proposed. Soft tissues are often manipulated and augmented for aesthetic reasons. It is often recommended that implants are surrounded by 'firm' (attached/keratinised) soft tissues rather than 'movable' gums to improve their long-term prognosis.
The review found some weak evidence from only two studies with 56 patients that flapless placement of dental implants reduces postoperative discomfort (pain and swelling), without jeopardising implant success in selected patients. There is insufficient evidence to recommend any specific flap or suturing technique. There is only a small study (10 patients) suggesting that soft tissue grafts from the palate improve gum thickness and aesthetics. There are no studies evaluating whether there is a benefit in increasing the amount of firm gum surrounding dental implants but there is a small trial suggesting that it is possible to increase the amount of firm gum surrounding dental implants using either tissue taken from the palate or a porcine-derived collagen matrix at the price of considerable postoperative pain/discomfort and aesthetic deterioration (there were several cases where the gum receded exposing the metal of the implant).

Résumé simplifié

Interventions pour le remplacement de dents manquantes : gestion des tissus mous pour le placement d'implants dentaires

Les implants dentaires sont généralement placés en élevant un lambeau de tissus mous, mais dans certains cas, ils peuvent aussi être placés sans élévation de lambeau afin de minimiser toute gêne postopératoire. Plusieurs techniques de conception de lambeau et de sutures ont été proposées. Les tissus mous sont souvent manipulés et augmentés pour les raisons esthétiques. Il est souvent recommandé d'entourer les implants par des tissus mous « fermes » (attachés / kératinisés) au lieu de gencives « mobiles » pour améliorer leur pronostic à long terme.
Cette revue a trouvé des preuves peu probantes dans seulement deux études de 56 patients selon lesquelles la pose d'implants dentaires sans lambeau réduit la gêne postopératoire (douleurs et gonflements), sans compromettre la réussite de l'implant chez des patients sélectionnés. Il existe des preuves insuffisantes pour recommander une technique de conception de lambeau ou de suture spécifique. Une seule étude réalisée à petite échelle (10 patients) suggère que les greffes de tissus mous du palais améliorent l'épaisseur et l'aspect esthétique de la gencive. Il n'existe aucune étude évaluant si l'augmentation du volume de la gencive ferme entourant les implants dentaires présente un avantage, mais un essai réalisé à petite échelle suggère qu'il est possible d'augmenter le volume de la gencive ferme entourant les implants dentaires en utilisant des tissus prélevés sur le palais ou une matrice de collagène dérivé du derme de porc au prix d'une douleur / gêne postopératoire considérable et d'une détérioration esthétique (il y avait plusieurs cas dans lesquels la gencive se résorbait, exposant alors le métal de l'implant).

Notes de traduction

Cette revue provient d'une ancienne revue Cochrane intitulée « Interventions pour le remplacement de dents manquantes : techniques chirurgicales pour la pose d'implants dentaires ». L'étendue de la revue d'origine était très large, il a donc été décidé de la diviser en plusieurs revues avec des objectifs plus spécifiques. Les mesures de résultats étaient adaptées à la spécificité des objectifs.

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Laički sažetak

Postupci za zamjenu izgubljenih zubi: priprema mekih tkiva za zubne implantate

Zubni implantati se obično postavljaju podižući režanj mekog tkiva, ali u nekim slučajevima mogu se postaviti i bez podizanja mekog tkiva kako bi se smanjila postoperativna nelagoda. Predloženo je nekoliko tehnika postupaka s mekim tkivom kao i tehnika šivanja tkiva. Meko tkivo se često oi prđuje i proširuje zbog estetskih razloga. Često se preporučuje da se implantati okruže "čvrstim" (priljubljenim/keratiniziranim) mekim tkivom, umjesto "pokretnim" tkivom desni, kako bi se poboljšala njihova dugoročna prognoza.
Cochrane sustavni pregled je pronašao samo dvije studije na tu temu u kojima je sudjelovalo svega 56 pacijenata. Te studije sadrže slabe dokaze koji pokazuju da implantati postavljeni bez podizanja tkivnog režnja (engl.flapless placement) uzrokuju smanjenu postoperativnu nelagodu (bol i oteklina) bez ugrožavanja uspjeha implantanata u odabranih pacijenata. Ne postoji dovoljno dokaza za preporučiti bilo koju specifičnu tehniku obrade mekog tkiva ili šivanja. Postoji samo jedna mala studija (10 pacijenata) koja ukazuje da transplantat mekog tkiva s nepca poboljšava debljinu desni i estetiku. Nisu pronađena istraživanja koja ispituju prednost povećanja debljine desni oko implantata. Međutim, postoji mala studija koja govori da je moguće povećati debljinu desni oko implantata koristeći meko tkivo s nepca ili obrađeni svinjski kolagen matriks po cijenu znatne postoperativne boli/nelagode i estetskog pogoršanja (postoji nekoliko slučajeva gdje je došlo do povlačenja desni i izlaganja metalnog dijela implantata).

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Anamarija Kodžoman
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Resumo para leigos

Intervenções para a substituição de dentes perdidos: manejo de tecidos moles para implantes dentários

Implantes dentários são, geralmente, instalados com a elevação de um retalho de tecido mole, mas, em alguns casos, eles também podem ser instalados sem a elevação de um retalho, de modo a diminuir o desconforto pós-operatório. Diversos retalhos e técnicas de sutura têm sido propostos. Tecidos moles são frequentemente manipulados e aumentados, por razões estéticas. Recomenda-se, frequentemente, que implantes sejam rodeados por tecidos moles "firmes" (inseridos/queratinizados), em vez de gengivas "móveis", de modo a melhorar o prognóstico a longo prazo.
Essa revisão encontrou alguma fraca evidência, de apenas 2 estudos, com 56 pacientes, que a instalação de implantes dentários sem a elevação de retalho reduz o desconforto pós-operatório (dor e inchaço), sem prejudicar o sucesso do implante, em pacientes selecionados. Não há evidências suficientes para recomendar qualquer tipo específico de retalho ou técnica de sutura. Há apenas um pequeno estudo (10 pacientes), sugerindo que enxertos de tecido mole, provenientes do palato, melhoram a espessura e a estética da gengiva. Não há estudos avaliando se há um benefício em aumentar a quantidade de gengiva inserida ao redor de implantes dentários, mas há um pequeno ensaio sugerindo que é possível aumentar a quantidade de gengiva inserida em volta de implantes dentários, usando-se ou tecido coletado do palato ou matriz de colágeno derivada de porcino, ao preço de considerável dor/desconforto pós-operatório e deterioração estética (houve diversos casos em que a gengiva sofreu recessão, expondo a porção metálica do implante).

Notas de tradução

Notas de tradução CD006697.pub2