Managed alcohol as a harm reduction intervention for alcohol addiction in populations at high risk for substance abuse

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Managed alcohol programmes (MAP) are a harm reduction strategy used to minimise the personal harm and adverse societal effects that alcohol dependence can lead to by providing an alternative to zero-tolerance approaches that incorporate drinking goals (abstinence or moderation) that are compatible with the needs of the individual, and promoting access to services by offering low-threshold alternatives. This enables clients to gain access to services despite continued alcohol consumption and works to help the patient understand the risks involved in their behaviour and make decisions about their own treatment goals.

Objectives

To assess the effectiveness of MAP treatment regimens (serving limited quantities of alcohol daily to alcoholics) on their own or as compared to moderate drinking (self-controlled drinking), screening and brief intervention using a harm reduction approach, traditional abstinence-based interventions (12 step programmes) and no intervention.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL and PsycINFO up to March 2012. This search was expanded by handsearching of high-yield journals and conference proceedings that had not already been handsearched on behalf of The Cochrane Collaboration, searching reference lists of all papers and relevant reviews identified, references to ongoing and recently completed clinical trials in the National Research Register and IFPMA Clinical Trials Database (which contains ClinicalTrials.gov, Centerwatch, Current Controlled Trials and ClinicalStudyResults.gov, and Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali). Trials registers, grey literature and reference lists were also searched. Individuals, organisations and experts in the field were contacted.

Selection criteria

Randomised control trials (RCT), controlled clinical trials (CCT), interrupted time series (ITS) studies, and control before and after (CBA) studies involving vulnerable people aged 18 years or older who were at high risk for alcohol abuse attending MAP, defined as a structured programme that provided clients with controlled amounts of alcohol on a daily schedule, comparing no treatment, moderate drinking, brief intervention or 12-step variants.

Data collection and analysis

All study citations were collated into a single database. Two review author independently screened titles and abstracts and selected references potentially relevant to the review. Differences between selection lists were resolved by discussion. Two review authors independently evaluated whether studies should be included or excluded according to the eligibility criteria. In the event of a disagreement, a third author was consulted.

Main results

No studies were included in the review. This systematic review was intended to assess the effectiveness of a brief MAP on the reduction of incidence of harmful behaviour; however, no evidence was available to make this comparison; 22 articles were considered possibly relevant and all were excluded. Most articles were excluded because they failed to compare or consider managed alcohol as the experimental or control intervention, as well as one study (Baker 2010), which was also excluded because study participants were under 18 years of age. No study reviewed offered an intervention that was compared with managed alcohol or considered it as the intervention of interest, providing insufficient evidence to address the objectives of the review. Four studies (Aalto 2001; Baker 2010; Bertholet 2005; Tracy 2007) considered alcohol reduction as an outcome of interest, while four engaged interventions in a shelter setting or targeted vulnerable people (Baker 2010; Bradford 2005; Lapham 1993; McGlynn 1993); only one study (Kidd 2011) offered a qualitative assessment of a participant being admitted to MAP, but offered no analysis of the programme itself. These results accurately reflect the use of MAPs in current practice as existing programmes are ongoing only in a small number of sample pilot projects that target individuals with severe alcohol dependence or who consume non-beverage alcohol.

Authors' conclusions

The lack of evidence does not allow for a conclusion regarding the efficacy of MAP on their own, or as compared to brief intervention, moderate drinking, no intervention or 12-step variants. It is the review authors' opinion that it is likely to be the objective of MAPs that reduce their reportability and use in current practice, rather than a failure to provide an intervention that reduces the effects of alcohol dependence. Aiming to reduce harmful or antisocial behaviour in vulnerable individuals through the regulation of daily alcohol intake, rather than reducing harmful alcohol intake over time, provides considerable difficulty in developing measures of success from self-reported data (low treatment thresholds), monitoring long-term efficacy or establishing causal links between programme admission and a reduction in targeted behaviours, owing to the fact that prolonged participation in the programme is likely to indicate a willingness in the individual to change their behaviour patterns. More effort is needed to develop reporting measures, as well as methodologies, which address these specific challenges.

Résumé scientifique

Prise en charge de la consommation d'alcool en tant qu'intervention visant à réduire les dangers de l'alcoolisme chez les populations présentant des risques élevés de consommation abusive

Contexte

Les programmes de prise en charge de la consommation d'alcool (PPCCA) sont une stratégie de réduction des dangers personnels et des effets sociétaux adverses dus à l'alcoolo-dépendance qui fournit des approches alternatives à la tolérance zéro en intégrant des objectifs de consommation (abstinence ou modération) compatibles avec les besoins de la personne et en facilitant l'accès à ces services en proposant des alternatives à la portée de tous. Ceci permet aux patients d'accéder à ces services malgré leur consommation continue d'alcool en les aidant à comprendre les risques liés à leur comportement et à prendre des décisions relatives à leurs propres objectifs de traitement.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des schémas posologiques des traitements PPCCA (en servant des quantités d'alcool journalières limitées aux alcooliques), seuls ou comparés à une consommation modérée d'alcool (consommation autocontrôlée), du dépistage et d'une brève intervention utilisant une approche visant à réduire les risques, d'interventions classiques basées sur l'abstinence (programmes en 12 étapes) et de l'absence d'intervention.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, CINAHL et PsycINFO jusqu'en mars 2012. Elles ont été étendues à des recherches manuelles dans des journaux et des actes de conférence pertinents qui n'ont pas déjà fait l'objet de recherches manuelles pour The Cochrane Collaboration, des recherches de listes bibliographiques de l'ensemble des articles et revues pertinents identifiés, des références à des essais cliniques en cours et récemment terminés dans le National Research Register et la base de données des essais cliniques de l'IFPMA (qui contient ClinicalTrials.gov, Centerwatch, Current Controlled Trials et ClinicalStudyResults.gov, ainsi que l'Osservatorio Nazionale sulla Sperimentazione Clinica dei Medicinali). Les registres d'essais, la littérature grise et les listes bibliographiques ont également fait l'objet de recherches. Des personnes, des organisations et des experts dans le domaine ont été contactés.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR), des essais cliniques contrôlés (ECC), des séries temporelles interrompues (STI) et des études contrôlées avant-après (CAA) impliquant des personnes vulnérables âgées d'au moins 18 ans qui présentaient des risques élevés d'abus d'alcool en participant à un PPCCA, qui est un programme structuré servant quotidiennement aux patients une quantité contrôlée d'alcool, comparé à l'absence de traitement, une consommation modérée, une brève intervention ou des variantes en 12 étapes.

Recueil et analyse des données

Toutes les références bibliographiques des études ont été regroupées dans une base de données unique. Deux auteurs de la revue ont indépendamment analysé les titres et résumés, puis sélectionné des listes bibliographiques potentiellement pertinentes pour cette revue. Des discussions ont permis de résoudre tout différend concernant les sélections de listes bibliographiques. Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué si les études devaient être incluses ou exclues conformément aux critères d'éligibilité. En cas de désaccord, un troisième auteur a été consulté.

Résultats principaux

Aucune étude n'a été incluse dans cette revue. Cette revue systématique avait pour objectif d'évaluer l'efficacité d'un PPCCA à réduire l'incidence d'un comportement dangereux. Toutefois, aucune preuve n'était disponible pour effectuer cette comparaison ; 22 articles ont été considérés comme étant éventuellement pertinents et tous ont été exclus. La majorité des articles ont été exclus car la comparaison ou la prise en charge de la consommation d'alcool a échoué en tant qu'intervention expérimentale ou témoin, ainsi qu'une étude (Baker 2010) qui a également été exclue car les participants étaient âgés de moins de 18 ans. Aucune étude examinée ne comparait une intervention à la prise en charge de la consommation d'alcool, ou ne la considérait comme une intervention intéressante, et fournissait des preuves insuffisantes pour répondre aux objectifs de la revue. Quatre études (Aalto 2001 ; Baker 2010 ; Bertholet 2005 ; Tracy 2007) considéraient la baisse de la consommation d'alcool comme un résultat intéressant, alors que quatre ont entrepris des interventions dans un foyer ou ciblaient des personnes vulnérables (Baker 2010 ; Bradford 2005 ; Lapham 1993 ; McGlynn 1993) ; seule une étude (Kidd 2011) proposait une évaluation qualitative d'un participant admis dans un PPCCA, mais n'offrait aucune analyse du programme même. Ces résultats reflètent précisément le recours aux PPCCA dans la pratique courante car les programmes existants sont en cours uniquement dans un nombre réduit d'échantillon de projets pilotes ciblant des personnes dont l'alcoolo-dépendance est très élevée ou qui ingèrent de l'alcool impropre à la consommation.

Conclusions des auteurs

Le manque de preuves ne permet d'émettre aucune conclusion concernant l'efficacité des PPCCA seuls ou comparés à une brève intervention, une consommation modérée, l'absence d'intervention ou des variantes à 12 étapes. D'après les auteurs de la revue, il est probable qu'il s'agisse de l'objectif des PPCCA qui réduisent leur signalisation et leur utilisation dans la pratique courante, plutôt qu'un échec de la mise à disposition d'une intervention qui réduit les effets de l'alcoolo-dépendance. L'objectif de réduire les comportements dangereux ou antisociaux chez des personnes vulnérables via une régulation de la consommation quotidienne d'alcool, au lieu d'une réduction de la consommation abusive d'alcool au fil du temps, représente une difficulté considérable pour le développement de mesures efficaces d'après les données signalées (seuils de traitement faibles), la surveillance de leur efficacité à long terme ou l'établissement de liens de causalité entre l'admission dans un programme et la diminution de comportements ciblés, étant donné qu'une participation prolongée à un programme indique probablement une volonté de la personne de changer son profil de comportement. Des efforts supplémentaires sont nécessaires pour développer la signalisation de mesures de résultats, ainsi que des méthodologies permettant de relever ces défis spécifiques.

Plain language summary

Managed alcohol as a harm reduction intervention for alcohol addiction in populations at high risk for substance abuse

Managed alcohol programmes (MAPs) are harm reduction initiatives that treat the alcohol abuse of vulnerable people by serving controlled amounts of alcohol on a daily schedule, with the goal of ensuring individuals consume safe alcoholic beverages in an environment that has been shown to retain vulnerable people in treatment programmes, decrease alcohol consumption and improve social functioning (decreasing criminal activity, seeking regular medical care and improving quality of life). As well as MAP, there are alternative interventions such as brief intervention, moderate drinking and abstinence oriented 12-step programmes. With the exception of 12-step programmes, which emphasise abstinence, these interventions are aimed at changing drinking patterns and reducing the associated behaviours. No experimental studies were available to demonstrate the effectiveness of MAPs in reducing alcohol use or antisocial behaviour compared with other treatments.

Résumé simplifié

Prise en charge de la consommation d'alcool en tant qu'intervention visant à réduire les dangers de l'alcoolisme chez les populations présentant des risques élevés de consommation abusive

Les programmes de prise en charge de la consommation d'alcool (PPCCA) sont des initiatives de réduction des risques qui traitent l'abus d'alcool chez des personnes vulnérables en servant des quantités contrôlées d'alcool selon un planning quotidien et dont l'objectif est d'assurer une consommation sans danger de boissons alcoolisées dans un environnement qui préserve ces personnes, qui diminue leur consommation d'alcool et qui améliore leur fonctionnement social (baisse de l'activité criminelle, sollicitation de soins médicaux réguliers et amélioration de la qualité de vie) dans le cadre de ces programmes de traitement. Tout comme les PPCCA, il existe des interventions alternatives, comme une brève intervention, une consommation modérée et des programmes d'abstinence en 12 étapes. Hormis les programmes en 12 étapes, qui privilégient l'abstinence, ces interventions ont pour objectif de modifier les profils alcooliques et de réduire les comportements en résultant. Aucune étude expérimentale n'était disponible pour démontrer l'efficacité des PPCCA à réduire la consommation d'alcool ou des comportements antisociaux par rapport aux autres traitements.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th January, 2013
Traduction financée par: Minist�re Fran�ais des Affaires sociales et de la Sant�