Intervention Review

Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence

  1. Richard L Nelson1,*,
  2. Sylvia E Furner2,
  3. Matthew Westercamp2,
  4. Cindy Farquhar3

Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group

Published Online: 17 FEB 2010

Assessed as up-to-date: 7 JAN 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD006756.pub2


How to Cite

Nelson RL, Furner SE, Westercamp M, Farquhar C. Cesarean delivery for the prevention of anal incontinence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 2. Art. No.: CD006756. DOI: 10.1002/14651858.CD006756.pub2.

Author Information

  1. 1

    Northern General Hospital, Department of General Surgery, Sheffield, Yorkshire, UK

  2. 2

    University of Illinois, School of Public Health, Epidemiology/Biometry, Chicago, USA

  3. 3

    University of Auckland, Obstetrics and Gynaecology, Auckland, New Zealand

*Richard L Nelson, Department of General Surgery, Northern General Hospital, Herries Road, Sheffield, Yorkshire, S5 7AU, UK. altohorn@btinternet.com. Rick.Nelson@sth.nhs.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 17 FEB 2010

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Abstract

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Background

Caesarean delivery (CD) is a common form of delivery of a baby, rising in frequency. One reason for its performance is to preserve maternal pelvic floor function, part of which is anal continence.

Objectives

To assess the ability of CD in comparison to vaginal delivery (VD) to preserve anal continence in a systematic review

Search methods

Search terms include: "Caesarean section, Cesarean delivery, vaginal delivery, incontinence and randomised". PubMed, EMBASE and the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central) were searched from their inception through July, 2009.

Selection criteria

Both randomised and non-randomised studies that allowed comparisons of post partum anal continence (both fecal and flatus) in women who had had babies delivered by either CD or VD were included.

Data collection and analysis

Mode of delivery, and when possible mode of all previous deliveries prior to the index pregnancy were extracted, as well as assessment of continence post partum of both faeces and flatus. In Non-RCTs, available adjusted odds ratios were the primary end point sought. Incontinence of flatus is reported as a separate outcome.
Summary odds ratios are not presented as no study was analysed as a randomised controlled trial. Numbers needed to treat (NNT) are presented, that is, the number of CDs needed to be performed to prevent a single case of fecal or flatus incontinence, for each individual study. Quality criteria were developed, selecting studies that allowed maternal age adjustment, studies that allowed a sufficient time after the birth of the baby for continence assessment and studies in which mode of delivery of prior pregnancies was known. Subgroup analyses were done selecting studies meeting all quality criteria and in comparisons of elective versus emergency CD, elective CD versus VD and nulliparous women versus those delivered by VD or CD, in each case again, not calculating a summary risk statistic.

Main results

Twentyone reports have been found eligible for inclusion in the review, encompassing 31,698 women having had 6,028 CDs and 25,170 VDs as the index event prior to anal continence assessment . Only one report randomised women (with breech presentation) to CD or VD, but because of extensive crossing over, 52.1%, after randomisation, it was analysed along with the other 20 studies as treated, i.e. as a non-randomised trial. Only one of these reports demonstrated a significant benefit of CD in the preservation of anal continence, a report in which incontinence incidence was extremely high, 39% in CD and 48% in VD, questioning, relative to other reports, the timing and nature of continence assessment. The greater the quality of the report, the closer its Odds ratio approached 1.0. There was no difference in continence preservation in women have emergency versus elective CD.

Authors' conclusions

Without demonstrable benefit, preservation of anal continence should not be used as a criterion for choosing elective primary CD. The strength of this conclusion would be greatly strengthened if there were studies that randomised women with average risk pregnancies to CD versus VD.

 

Plain language summary

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No benefit could be demonstrated for Cesarian delivery over vaginal delivery in the preservation of anal incontinence.

Cesarean delivery (CD) is an ancient method of delivering a baby when there appears to be a risk to vaginal delivery; in most cases, a risk to the infant. However in modern times risk to the mother has also been considered in choosing this method of delivery, and increasingly the risk being considered is post partum pelvic floor dysfunction, which includes incontinence of flatus or faeces, together known as anal incontinence. In this systematic review of non-randomised studies, no benefit could be demonstrated for CD over vaginal delivery (VD) in the preservation of anal incontinence. This review encompasses 21 published studies, involving 31,698 women, delivered by 6,028 CD and by 25,170 VD. No randomised studies comparing CD to VD in average risk pregnancies exist. The above conclusion is therefore based upon less than optimal evidence.

 

Résumé

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Accouchement par césarienne pour prévenir l'incontinence anale

Contexte

L'accouchement par césarienne (AC) est une forme de plus en plus courante de mettre au monde un enfant. Sa réalisation peut être motivée par la volonté de préserver la fonction du plancher pelvien de la mère, consistant notamment à assurer la continence anale.

Objectifs

Évaluer la capacité de l'AC par rapport à l'accouchement vaginal (AV) de préserver la continence anale dans une revue systématique.

Stratégie de recherche documentaire

Les termes de recherche comprennent : Section césarienne, accouchement par césarienne, accouchement vaginal, incontinence et randomisé. PubMed, EMBASE et le registre Cochrane central des essais contrôlés (Central) ont été consultés de leur origine jusqu'en juillet 2009.

Critères de sélection

Des études randomisées et non randomisées permettant de comparer la continence anale (de flatuosités et fèces) post-partum chez des femmes ayant accouché par AC ou AV ont été incluses.

Recueil et analyse des données

Le type d'accouchement, et lorsque cela était possible tous les accouchements précédant l'accouchement indexé, ont été extraits, ainsi que l'évaluation de la continence post-partum de fèces et flatuosités. Dans les non ECR, les rapports des cotes ajustés disponibles étaient le premier critère de jugement recherché. L'incontinence de flatuosité est rapporté comme un critère de jugement séparé.
Les rapports des cotes résumés ne sont pas présentés attendu qu'aucune étude n'a été analysée en tant qu'essai contrôlé randomisé. Le nombre de sujets à traiter pour observer un bénéfice du traitement (NST) est présenté, c'est-à-dire le nombre d'AC devant être réalisés pour prévenir un cas d'incontinence de fèces ou flatuosité, pour chaque étude individuelle. Des critères de qualité ont été développés et les études permettant un ajustement par âge de la mère, les études laissant une durée suffisante après la naissance du bébé pour évaluer la continence et les études dans lesquelles le type d'accouchement de grossesses précédentes était connu ont été sélectionnés. Des analyses de sous-groupes ont été réalisées en sélectionnant des études satisfaisant à tous les critères de qualité et grâce à des comparaisons d'AC programmé versus d'urgence, AC programmé versus AV et femmes nullipares versus femmes ayant accouché par AV ou AC, de nouveau dans tous les cas et sans calculer la statistique de risque résumé.

Résultats Principaux

Vingt-et-un rapports ont été considérés éligibles pour être inclus dans la revue. Ils portaient sur 31 698 femmes, 6 028 ayant accouché par AC et 25 170 par AV, en tant qu'événement d'indexation précédant l'évaluation de la continence anale. Un seul rapport randomisait les femmes (avec une présentation podalique de l'enfant) en AC ou AV, mais en raison d'un croisement extensif (52,1 %), après la randomisation, il a été analysé avec les 20 autres études, c'est-à-dire en tant qu'essai non randomisé. Un seul de ces rapports démontrait un avantage significatif de l'AC pour la préservation de la continence anale. Il s'agit d'un rapport dans lequel l'incidence d'incontinence était extrêmement élevée (39 % pour les AC et 48 % pour les AV), ce qui permet de s'interroger, par rapport aux autres rapports, sur la durée et la nature de l'évaluation de la continence. Plus la qualité d'un rapport était bonne, plus son rapport des cotes était proche de 1,0. Aucune différence en termes de préservation de la continence chez les femmes ayant eu un AC d'urgence versus AC programmé n'a été observée.

Conclusions des auteurs

Aucun bénéfice n'ayant été démontré, la préservation de la continence anale ne devrait pas être un critère motivant la réalisation d'un AC primaire. La force de cette conclusion serait bien plus importante s'il existait des études randomisant les femmes avec des grossesses à risque modéré en AC versus AV.

 

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Accouchement par césarienne pour prévenir l'incontinence anale

Il n'a pas été démontré que l'accouchement par césarienne est plus bénéfique que l'accouchement vaginal pour la préservation de la continence anale.

L'accouchement par césarienne (AC) est une méthode ancienne permettant de mettre un enfant au monde lorsque l'accouchement vaginal s'avère risqué ; dans la plupart des cas, le risque concerne le bébé. Cependant, actuellement, le risque pour la mère est également considéré lorsque cette méthode est envisagée. De plus en plus, le risque considéré est celui de la dysfonction du plancher pelvien post-partum et notamment l'incontinence de flatuosité ou fèces, ce que l'on appelle incontinence anale. Cette revue systématique d'études non randomisées n'a permis de mettre au jour aucun bénéfice de l'AC par rapport à l'accouchement vaginal (AV) pour la préservation de la continence anale. Cette revue intègre 21 études publiées, incluant 31 698 femmes, dont 6 028 ont accouché par AC et 25 170 par AV. Il n'existe aucune étude randomisée comparant l'AC et l'AV pour des grossesses à risque modéré. La conclusion précédente se fonde donc sur des preuves qui ne sont pas optimales.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

摘要

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背景

剖腹產預防肛門失禁之作用

剖腹產是一種常見的生產方式,但剖腹產率近年來有增加,其中影響因素之一是認為剖腹產可以維護產婦包括肛門排便功能在內的骨盆底功能。

目標

利用文獻回顧,評估剖腹產 (Caesarean delivery,CD) 相較與經陰道生產 (vaginal deliveryVD) 對於維護肛門排便功能的作用。

搜尋策略

搜尋的詞彙包含了: ‘剖腹產、經陰道生產、失禁及隨機’ 。搜尋自開始至2009年7月份的PubMed、 EMBASE 及 the Cochrane Central Register of Controlled Trials (Central) 中的相關文獻。

選擇標準

選擇比較婦女在剖腹產或經陰道生產後肛門排便功能 (排便及排氣兩種) 的隨機或非隨機試驗。

資料收集與分析

摘錄資料包括生產方式、此次懷孕之前之所有懷孕的生產方式以及產後包含排便及排氣控制能力的評估。在非隨機對照試驗當中,以可獲得的校正後相對風險為最終結果。在試驗報告中排氣失禁作為一個獨立結果呈現。因為沒有一個試驗是以隨機對照試驗來進行分析,所以報告中未呈現摘要勝算比 (Summary odds ratios。益一需治數 (Numbers needed to treat NNT) 有在報告中呈現,其數值表示,為預防一個排糞或是排氣失禁案例的發生所需要的剖腹產數。建立品質標準:選擇的試驗有校正產婦年齡、有足夠產後追蹤時間做失禁評估、並且知道產婦前幾次生產的方式。對符合品質標準的試驗案例進行次群組分析,分別比較選擇性剖婦產與急診剖腹產、選擇性剖腹產與經陰道生產、及第一次生產與已有過經陰道生產或剖腹產的孕婦之肛門排便功能,不計算 summary risk statistic。

主要結論

找到21個合乎納入本回顧的試驗,共包含了31,698名婦女接受產後肛門排便功能評估,6,028名為剖腹產,25,170名為經陰道生產。只有一個試驗,隨機分配產婦 (臀位) 至剖腹產組或經陰道生產組,但是在隨機分派後,存在組間大量的交換 (52.1%) ,視其為非隨機試驗與其他20個研究一起處理。這些試驗當中,只有一個顯示剖腹產在維護肛門排便功能方面具有顯著的效益,此試驗中失禁發生率極高 (剖腹產39% ;經陰道生產48%) ,相較於其他研究在控制能力的評估時機及基本特性上令人質疑。試驗品質越好,其結果的odds ratio越接近1.0。而比較急診與選擇性剖腹產,在肛門排便功能維護比較上並沒有差異。

作者結論

由於缺少明顯的效益,因此不能以維護肛門排便能力作為選擇性剖腹產的適應症。如試驗能隨機分派平均懷孕風險的孕婦到剖腹生產組與經陰道生產組,則本研究結論強度將會增強。

翻譯人

本摘要由沈文歆翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

在預防肛門失禁方面,剖腹產相較經陰道生產並沒有顯示其效益。剖腹產是一個由來久的生產方式,在經陰道生產可能有風險的情況下施行,在已往,大多的案例是因為嬰兒的風險,而現代,母親生產時風險也是選擇剖腹產的原因,包括產後母親骨盆底功能障礙 (包含了排便及排氣的失禁,通稱為失禁) 風險的增加。在這非隨機試驗的文獻回顧當中,沒有證據顯示,剖腹產較經陰道生產在維護肛門功能方面具有更好的效益。此篇文獻回顧包含了21個已發表的試驗,納入了31,698位婦女,6,028位剖腹產以及25,170位經陰道生產,沒有懷孕風險平均的情況下評估剖腹生產與經陰道生產孕婦肛門排便功能的隨機試驗,所以上述由此篇文獻回顧得出的結論,其證據並不理想。