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Service organisation for the secondary prevention of ischaemic heart disease in primary care

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Authors


Abstract

Background

Ischaemic heart disease (IHD) is a major cause of mortality and morbidity and its prevalence is set to increase. Secondary prevention aims to prevent subsequent acute events in people with established IHD. While the benefits of individual medical and lifestyle interventions is established, the effectiveness of interventions which seek to improve the way secondary preventive care is delivered in primary care or community settings is less so.

Objectives

To assess the effectiveness of service organisation interventions, identifying which types and elements of service change are associated with most improvement in clinician and patient adherence to secondary prevention recommendations relating to risk factor levels and monitoring (blood pressure, cholesterol and lifestyle factors such as diet, exercise, smoking and obesity) and appropriate prophylactic medication.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, The Cochrane Library 2007, Issue 4), MEDLINE (1966 to Feb 2008), EMBASE (1980 to Feb 2008), and CINAHL (1981 to Feb 2008). Bibliographies were checked. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised or quasi-randomised controlled trials of service organisation interventions in primary care or community settings in populations with established IHD.

Data collection and analysis

Analyses were conducted according to Cochrane recommendations and Odds Ratios (with 95% confidence intervals) reported for dichotomous outcomes, mean differences (with 95% CIs) for continuous outcomes.

Main results

Eleven studies involving 12,074 people with IHD were included. Increased proportions of patients with total cholesterol levels within recommended levels at 12 months, OR 1.90 (1.04 to 3.48), were associated with interventions that included regular planned appointments, patient education and structured monitoring of medication and risk factors, but significant heterogeneity was apparent. Results relating to blood pressure within target levels bordered on statistical significance. There were no significant effects of interventions on mean blood pressure or cholesterol levels, prescribing, smoking status or body mass index. Few data were available on the effect on diet. There was some suggestion of a "ceiling effect" whereby interventions have a diminishing beneficial effect once certain levels of risk factor management are reached.

Authors' conclusions

There is weak evidence that regular planned recall of patients for appointments, structured monitoring of risk factors and prescribing, and education for patients can be effective in increasing the proportions of patients within target levels for cholesterol control and blood pressure. Further research in this area would benefit from greater standardisation of the outcomes measured.

Résumé scientifique

Organisation des services de prévention secondaire de la cardiopathie ischémique en soins primaires

Contexte

La cardiopathie ischémique (CI) est une cause majeure de mortalité et de morbidité et sa prévalence devrait continuer d'augmenter. La prévention secondaire vise à prévenir les événements aigus subséquents chez les patients présentant une CI établie. Bien que les effets bénéfiques des interventions médicales individuelles et de celles portant sur l'hygiène de vie soient établis, il n'en va pas de même de l'efficacité des interventions visant à améliorer la manière dont les soins préventifs secondaires sont fournis en soins primaires ou dans un environnement de proximité.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des interventions portant sur l'organisation des services en déterminant les types de modifications et les éléments associés aux améliorations les plus notables en termes d'observance, par les cliniciens et les patients, des recommandations de prévention secondaire concernant les facteurs de risque et la surveillance (pression artérielle, cholestérol et facteurs liés à l'hygiène de vie, tels que le régime alimentaire, l'exercice, le tabagisme et l'obésité) ainsi que les médicaments prophylactiques appropriés.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, Bibliothèque Cochrane 2007, numéro 4), MEDLINE (1966 à février 2008), EMBASE (1980 à février 2008) et CINAHL (1981 à février 2008). Les références bibliographiques ont été examinées. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés portant sur des interventions d'organisation des services dans un environnement de soins primaires ou de proximité chez des populations présentant une CI établie.

Recueil et analyse des données

Les analyses ont été effectuées dans le respect des recommandations de Cochrane. Les rapports des cotes (avec des intervalles de confiance à 95 %) ont été rapportés pour les résultats dichotomiques, et les différences moyennes (avec des IC à 95 %) pour les résultats continus.

Résultats principaux

Onze études portant sur 12 074 participants atteints de CI ont été incluses. Une augmentation du nombre de patients présentant une cholestérolémie totale dans la plage recommandée à 12 mois, rapport des cotes de 1,90 (1,04 à 3,48), était associée aux interventions qui intégraient une planification de rendez-vous réguliers, une formation des patients et une surveillance structurée des médicaments et des facteurs de risque, mais une hétérogénéité significative était observée. Les résultats en matière de pression artérielle dans la plage recommandée étaient presque statistiquement significatifs. Les interventions n'avaient aucun effet significatif sur la pression artérielle ou la cholestérolémie moyenne, la prescription, le tabagisme ou l'indice de masse corporelle. Peu de données étaient disponibles concernant les effets de l'intervention sur le régime alimentaire. Des signes d'effet plafond étaient observés, ce qui signifie que l'effet bénéfique des interventions diminue une fois qu'un certain niveau de prise en charge des facteurs de risque a été atteint.

Conclusions des auteurs

Des preuves non concluantes indiquent qu'une planification de rendez-vous réguliers avec les patients, une surveillance structurée des facteurs de risque et de la prescription et une formation des patients peuvent être efficaces pour accroître le nombre de patients dont le cholestérol et la pression artérielle sont dans la plage recommandée. Une meilleure standardisation des critères de jugement mesurés serait souhaitable dans les recherches à venir.

アブストラクト

プライマリーケアにおける虚血性心疾患の二次予防に対するサービスの組織化

背景

虚血性心疾患(IHD)は死亡および罹患の主要原因であり、その有病率は上昇状態にある。二次予防は、IHDが確定した人においてその後急性イベントが発生するのを予防することを目指している。個々の医学的介入やライフスタイル介入が有益であることは確立されているが、プライマリーケアや地域社会において二次予防ケアが提供される方法を改善しようとする介入の有効性はそれほど確立されていない。

目的

サービス組織化介入の有効性を評価し、危険因子のレベルやモニタリング(血圧、コレステロールおよび食事、運動、喫煙、肥満などのライフスタイル因子)および適切な予防的薬物療法に関しての二次予防勧告への臨床医や患者の遵守を最も大きく改善させるのが、どのタイプのサービス変更やサービス変更のどの要素であるかを特定する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL、コクラン・ライブラリ 2007年第4号)、MEDLINE(1966年から2008年2月まで)、EMBASE(1980年から2008年2月まで)およびCINAHL(1981年から2008年2月まで)を検索した。参考文献目録をチェックした。言語制限は用いなかった。

選択基準

IHDが確立している人を対象としたプライマリーケアあるいは地域社会におけるサービス組織化介入のランダム化比較試験(RCT)か準ランダム化比較試験(QRCT)。

データ収集と分析

解析をコクランの勧告に従って行い、2値アウトカムに対してオッズ比(OR)(95%信頼区間(CI))、連続アウトカムに対して平均差(および95%CI)を報告した。

主な結果

11件の研究(IHD患者12,074例)を選択した。定期的な計画予約、患者教育、構造化された薬物療法のモニタリング、危険因子などの介入により、12カ月後、総コレステロール値が勧告レベル内であった患者割合が高まったが(OR 1.90、(1.04~3.48))、有意な異質性が明白であった。目標値内にある血圧に関する結果は統計学的に有意かどうかは境界域であった。介入は、平均血圧やコレステロール値、処方、喫煙状態、肥満指数に有意な影響を与えなかった。食事に対する効果に関して入手可能なデータはほとんどなかった。危険因子管理があるレベルに達すると介入の有益な作用が消失する「天井効果」があるという示唆があった。

著者の結論

患者を定期的計画的に再来させること、危険因子と処方の構造化されたモニタリング、および患者教育は、コレステロールのコントロールや血圧が目標値内にある患者の割合を高めるのに有効であるとする弱いエビデンスがある。この分野の更なる研究は、アウトカムの評価をより強く標準化することにより有益なものになるだろう。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2010.11.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Organising preventive care in community settings for people with heart disease

Ischaemic heart disease is the term used for conditions caused by a narrowing of the arteries that supply blood to the heart muscle. Patients may have angina, or may have had a previous myocardial infarction (heart attack) or surgery to widen or bypass the affected arteries. "Secondary prevention" is the term used to describe health care that aims to prevent further events or the worsening of such conditions in these patients.

Research has been done to try to find the best way to organise health care so that people with heart disease benefit most from lifestyle changes and medications that are known to help to reduce the risk of heart disease getting worse.

This research suggests that careful changes in the way health care and advice are provided may increase the proportion of patients whose total cholesterol levels and blood pressure are within target levels, but the evidence is weak. No evidence was found that suggested similar changes can help to reduce other risk factors or improve the prescribing of medicines that can prevent further disease. The changes that appear to be more effective include regular planned appointments with a clinician, careful monitoring of medications and risk factors (such as blood pressure, cholesterol and lifestyle), and education for patients to raise awareness of the importance of secondary prevention.

Résumé simplifié

Organisation des soins préventifs dans des environnements de proximité pour les patients atteints de cardiopathie

L'appellation cardiopathie ischémique désigne les maladies causées par un rétrécissement des artères qui transportent le sang vers le myocarde. Les patients peuvent être atteints d'angine, avoir été précédemment victimes d'un infarctus du myocarde (crise cardiaque) ou avoir subi une chirurgie visant à élargir ou contourner les artères affectées. L'appellation prévention secondaire désigne les soins de santé qui visent à prévenir les nouveaux événements ou l'aggravation de la maladie chez ces patients.

Des recherches ont été menées pour essayer d'identifier le meilleur moyen d'organiser les soins de santé afin que les personnes atteintes de cardiopathies puissent tirer le meilleur parti des changements de l'hygiène de vie et des médicaments connus pour réduire le risque d'aggravation des cardiopathies.

Ces recherches suggèrent que le fait de modifier soigneusement la manière dont les soins de santé et les conseils sont fournis pourrait accroître le nombre de patients dont la cholestérolémie totale et la pression artérielle sont dans la plage recommandée, mais les preuves rapportées ne sont pas concluantes. Aucune preuve ne suggère que ces modifications peuvent permettre de réduire d'autres facteurs de risque ou d'améliorer la prescription de médicaments afin de prévenir la maladie. Les changements qui semblent les plus efficaces sont la planification de rendez-vous réguliers avec un clinicien, une surveillance attentive des médicaments et des facteurs de risque (tels que la pression artérielle, le cholestérol et l'hygiène de vie) et une formation des patients pour les sensibiliser à l'importance de la prévention secondaire.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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