Traditional corticosteroids for induction of remission in Crohn's disease

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Historically, corticosteroids have been the most commonly used class of medication for induction of remission in Crohn's disease (CD). Corticosteroids down regulate production of inflammatory cytokines and interfere with NF-κB production, thereby blunting inflammatory response.

Objectives

The primary objective was to systematically review the efficacy and safety of traditional corticosteroids (given orally or intravenously) for induction of remission in CD.

Search methods

The following electronic databases were searched: MEDLINE, EMBASE, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, the Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders (IBD/FBD) Group Specialized Trial Register, and ClinicalTrials.gov. No language restrictions were applied. Reference lists of trials and review articles, as well as recent proceedings from major gastroenterology meetings were manually searched.

Selection criteria

Randomized, controlled clinical trials of traditional, systemic corticosteroids for the induction of remission of active CD were included in this review. Control groups included patients receiving either placebo or 5-aminosalicylates (5-ASA). The study population included patients of any age with active CD (as defined by the study authors or validated clinical activity indices), receiving any formulation of systemically available corticosteroid by any oral or parenteral methods of delivery. The primary outcome was induction of remission of CD. Secondary outcomes included clinical response, change in mean CDAI, adverse events and the proportion of patients withdrawing due to adverse events.

Data collection and analysis

Two independent investigators reviewed studies for eligibility, extracted the data and assessed study quality using Jadad's criteria. A random or fixed effects model was chosen based on an assessment of heterogeneity, and studies were weighted using the DerSimonian & Laird or the Mantel-Haenszel method accordingly. Meta-analysis was performed using RevMan 4.2.10 software.

Main results

Two studies compared corticosteroids to placebo and six studies compared corticosteroids to 5-ASA. Corticosteroids were found to be significantly more effective than placebo at inducing remission in CD (RR 1.99; 95% CI 1.51 to 2.64; P < 0.00001). Corticosteroids were found to be more effective than 5-ASA at inducing remission in studies with long follow-up duration (i.e. > 15 weeks; RR 1.65; 95% CI 1.33 to 2.03; P < 0.00001). Corticosteroids induced adverse events in a higher proportion of patients than placebo (RR 4.89; 95% CI 1.98 to 12.07; P = 0.0006), or low-dose 5-ASA (RR 2.38; 95% CI 1.34 to 4.25; P = 0.003). No difference existed in the proportion of patients experiencing adverse events when steroids were compared to high-dose 5-ASA. Steroids did not induce more study withdrawals due to adverse events than either placebo or 5-ASA.

Authors' conclusions

Corticosteroids are effective for induction of remission in patients with CD, particularly when used for more than 15 weeks. Although corticosteroids cause more adverse events than either placebo or low-dose 5-ASA, these adverse events did not lead to increased study withdrawal in the included studies. Further information is required to determine the optimal duration of treatment and tapering protocol to maximize the efficacy of treatment with corticosteroids. Additionally, further study is required to determine whether corticosteroids are more effective in patients with certain phenotypes or when administered intravenously.

Résumé scientifique

Corticostéroïdes traditionnels pour l’induction d'une rémission dans la maladie de Crohn

Contexte

Historiquement, les corticostéroïdes sont les médicaments les plus utilisés pour l'induction d'une rémission dans la maladie de Crohn (MC). Les corticostéroïdes régulent la production de cytokines inflammatoires et interfèrent avec la production de NF-κB pour limiter la réponse inflammatoire.

Objectifs

Le principal objectif de cette revue systématique était d'évaluer l'efficacité et l'innocuité des corticostéroïdes traditionnels (administrés par voie orale ou intraveineuse) pour induire une rémission dans la MC.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données électroniques suivantes ont été consultées : MEDLINE, EMBASE, le registre Cochrane central des essais contrôlés, le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les maladies inflammatoires de l'intestin et les troubles fonctionnels intestinaux (MII/TFI) et ClinicalTrials.gov. Aucune restriction de langue n'a été appliquée. Les références bibliographiques des essais et articles de revue ainsi que les actes récents des principales conférences de gastro-entérologie ont fait l'objet d'une recherche manuelle.

Critères de sélection

Les essais cliniques comparatifs randomisés examinant des corticostéroïdes systémiques traditionnels pour l'induction d'une rémission dans la MC active ont été inclus dans cette revue. Les patients des groupes témoins recevaient un placebo ou des 5-aminosalicylates (5-ASA). La population étudiée se composait de patients de tous âges atteints de MC active (telle que définie par les auteurs des études ou sur la base d'indices d'activité clinique validés) et recevant toute formulation de corticostéroïdes à absorption systémique par n'importe quelle voie d'administration orale ou parentérale. Le critère de jugement principal était l'induction d'une rémission de la MC. Les critères de jugement secondaires comprenaient la réponse clinique, le changement du score CDAI moyen, les événements indésirables et le nombre de patients arrêtant les études de manière prématurée pour cause d'événements indésirables.

Recueil et analyse des données

Deux évaluateurs indépendants ont sélectionné les études éligibles, extrait les données et évalué la qualité des études à l'aide des critères de Jadad. Un modèle à effets fixes ou aléatoires a été choisi en fonction de l'évaluation de l'hétérogénéité, et les études ont été pondérées à l'aide de la méthode de DerSimonian & Laird ou de Mantel-Haenszel, selon le cas. Une méta-analyse a été effectuée à l'aide du logiciel RevMan 4.2.10.

Résultats principaux

Deux études comparaient des corticostéroïdes à un placebo, et six études comparaient des corticostéroïdes à des 5-ASA. Les corticostéroïdes s'avéraient significativement plus efficaces que le placebo pour induire une rémission dans la MC (RR de 1,99 ; IC à 95 %, entre 1,51 et 2,64 ; P = 0,00001). Les corticostéroïdes s'avéraient plus efficaces que le 5-ASA pour induire une rémission dans les études présentant un suivi à long terme ( > 15 semaines ; RR = 1,65 ; IC à 95 %, entre 1,33 et 2,03 ; P = 0,00001). Les corticostéroïdes entraînaient des événements indésirables chez davantage de patients que le placebo (RR de 4,89 ; IC à 95 %, entre 1,98 et 12,07 ; P = 0,0006) ou que le 5-ASA à faible dose (RR de 2,38 ; IC à 95 %, entre 1,34 et 4,25 ; P = 0,003). Aucune différence n'était observée entre les stéroïdes et le 5-ASA à dose élevée en termes de nombre de patients présentant des événements indésirables. Les stéroïdes n'entraînaient pas plus d'arrêts prématurés pour cause d'événements indésirables que le placebo ou le 5-ASA.

Conclusions des auteurs

Les corticostéroïdes sont efficaces pour induire une rémission chez les patients atteints de MC, en particulier lorsqu'ils sont administrés pendant plus de 15 semaines. Bien que les corticostéroïdes entraînent davantage d'événements indésirables que le placebo ou le 5-ASA à faible dose, ces événements n'entraînaient pas d'augmentation des arrêts prématurés dans les études incluses. Des informations supplémentaires sont nécessaires afin de déterminer la durée optimale du traitement et le protocole de réduction progressive des doses pour maximiser l'efficacité de la corticothérapie. De plus, une étude supplémentaire est nécessaire afin de déterminer si les corticostéroïdes sont plus efficaces chez des patients présentant certains phénotypes ou en administration intraveineuse.

Resumen

Corticoesteroides tradicionales para la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn

Antecedentes

Históricamente, los corticoesteroides han sido la clase de fármacos más utilizada para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn. Los corticoesteroides inhiben la producción de las citoquinas inflamatorias e interfieren con la producción de NF-kB, por lo que disminuyen la respuesta inflamatoria.

Objetivos

El objetivo primario fue revisar de forma sistemática la eficacia y la seguridad de los corticoesteroides tradicionales (administrados por vía oral o intravenosa) para la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en las siguientes bases de datos electrónicas: MEDLINE, EMBASE, el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials), el Registro Especializado de Ensayos del Grupo Cochrane de Enfermedad Inflamatoria Intestinal y Trastornos Funcionales Intestinales (Cochrane Inflammatory Bowel Disease and Functional Bowel Disorders) (EII/TFI) y ClinicalTrials.gov. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma. Se realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de los ensayos y en los artículos de revisión, así como en las actas recientes de los principales congresos de gastroenterología.

Criterios de selección

En esta revisión se incluyeron ensayos clínicos controlados aleatorios de corticoesteroides sistémicos tradicionales para la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn activa. Los grupos control incluyeron pacientes que recibieron placebo o 5-aminosalicilatos (5-ASA). La población estudiada incluyó pacientes de cualquier edad con enfermedad de Crohn activa (tal como la definieron los autores del estudio o mediante índices de actividad clínica validados), que recibieron cualquier formulación de corticoesteroide sistémicamente disponible por cualquier método de administración oral o parenteral. La medida de resultado primaria fue remisión de la enfermedad de Crohn. Los resultados secundarios incluyeron respuesta clínica, cambio en el CDAI medio, eventos adversos y proporción de pacientes que se retiraron debido a eventos adversos.

Obtención y análisis de los datos

Dos investigadores independientes revisaron los estudios para comprobar su elegibilidad, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los estudios mediante los criterios de Jadad. Se decidió utilizar un modelo de efectos aleatorios o fijos según la evaluación de la heterogeneidad, y los estudios se ponderaron mediante el método de DerSimonian y Laird o de Mantel-Haenszel, según fuera apropiado. Para realizar el metanálisis se utilizó el programa informático RevMan 4.2.10.

Resultados principales

Dos estudios compararon corticoesteroides con placebo y seis estudios compararon corticoesteroides con 5-ASA. Se encontró que los corticoesteroides fueron significativamente más efectivos que el placebo para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn (RR 1,99; IC del 95%: 1,51 a 2,64; p < 0,00001). Se encontró que los corticoesteroides fueron más efectivos que el 5-ASA para inducir la remisión en los estudios con una duración del seguimiento larga (es decir > 15 semanas; RR 1,65; IC del 95%: 1,33 a 2,03; p < 0,00001). Los corticoesteroides produjeron eventos adversos en una proporción mayor de pacientes que el placebo (RR 4,89; IC del 95%: 1,98 a 12,07; p = 0,0006) o las dosis bajas de 5-ASA (RR 2,38; IC del 95%: 1,34 a 4,25; p = 0,003). No hubo diferencias en la proporción de pacientes que presentaron eventos adversos cuando los esteroides se compararon con dosis altas de 5-ASA. Los esteroides no produjeron más retiros de los estudios debido a eventos adversos que el placebo o el 5-ASA.

Conclusiones de los autores

Los corticoesteroides son efectivos para inducir la remisión en pacientes con enfermedad de Crohn, en particular cuando se utilizan durante más de 15 semanas. Aunque los corticoesteroides provocan más eventos adversos que el placebo o las dosis bajas de 5-ASA, estos eventos adversos no comportaron un aumento de los retiros en los estudios incluidos. Se necesita más información para determinar la duración óptima del tratamiento y un protocolo de reducción gradual de la dosis para maximizar la eficacia del tratamiento con corticoesteroides. Además, se necesitan estudios adicionales para determinar si los corticoesteroides son más efectivos en pacientes con ciertos fenotipos o cuando se administran por vía intravenosa.

Plain language summary

Corticosteroids for induction of remission in Crohn's disease

Corticosteroids have been used for decades to treat active Crohn's disease. Controlled clinical studies that evaluated the effect of systemic corticosteroids to induce remission in Crohn's disease were reviewed. For inclusion in this analysis, studies could compare any form of corticosteroid that is systemically absorbed (e.g. prednisone, prednisolone, 6-methylprednisolone or hydrocortisone) to either placebo (fake medicine) or 5-aminosalicylates (e.g. mesalazine, mesalamine or sulfasalazine). Corticosteroids were found to be more effective than either placebo or 5-aminosalicylates at inducing remission in Crohn's disease. Although corticosteroids caused side effects more often in patients compared with placebo and 5-aminosalicylates, these side effects were not serious enough to cause withdrawal from the studies reviewed. In summary, corticosteroids are effective at inducing remission in patients with Crohn's disease. While they cause frequent side effects, these side effects were relatively minor in the reviewed studies, some of which followed patients for up to 24 weeks.

Résumé simplifié

Corticostéroïdes pour l'induction d'une rémission dans la maladie de Crohn

Les corticostéroïdes sont utilisés depuis des décennies dans le traitement de la maladie de Crohn active. Les études cliniques contrôlées évaluant les effets des corticostéroïdes systémiques pour l'induction d'une rémission dans la maladie de Crohn ont été examinées. Pour être incluses dans l'analyse, les études devaient comparer toute forme de corticostéroïde à absorption systémique (ex. : prednisone, prednisolone, 6-méthylprednisolone ou hydrocortisone) à un placebo (médicament inactif) ou des 5-aminosalicylates (ex. : mésalazine, mésalamine ou sulfasalazine). Les corticostéroïdes s'avéraient plus efficaces que le placebo et les 5-aminosalicylates pour induire une rémission dans la maladie de Crohn. Les corticostéroïdes étaient associés à des effets secondaires plus fréquents que le placebo et les 5-aminosalicylates, mais ces effets n'étaient pas suffisamment graves pour entraîner un arrêt prématuré dans les études examinées. En résumé, les corticostéroïdes sont efficaces pour induire une rémission chez les patients atteints de maladie de Crohn. Bien qu'ils entraînent des effets secondaires fréquents, ces effets étaient relativement mineurs dans les études examinées, dont certaines suivaient les patients au cours d'une période allant jusqu'à 24 semaines.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Resumen en términos sencillos

Corticoesteroides para la inducción de la remisión de la enfermedad de Crohn

Los corticoesteroides se han utilizado durante décadas para tratar la enfermedad de Crohn activa. Se examinaron los estudios clínicos controlados que evaluaron el efecto de los corticoesteroides sistémicos para inducir la remisión en la enfermedad de Crohn. Para ser incluidos en este análisis, los estudios podían comparar cualquier forma de corticosteroide absorbido sistémicamente (p.ej. prednisona, prednisolona, 6-metilprednisolona o hidrocortisona) con placebo (fármaco falso) o 5-aminosalicilatos (p.ej. mesalazina, mesalamina o sulfasalazina). Se encontró que los corticoesteroides fueron más efectivos que el placebo o los 5-aminosalicilatos para inducir la remisión de la enfermedad de Crohn. Aunque los corticoesteroides provocaron efectos secundarios en los pacientes con más frecuencia que el placebo y los 5-aminosalicilatos, estos efectos secundarios no fueron suficientemente graves para provocar retiros en los estudios revisados. En resumen, los corticoesteroides son efectivos para inducir la remisión en los pacientes con enfermedad de Crohn. Aunque provocan efectos secundarios frecuentes, éstos fueron relativamente menores en los estudios revisados, algunos de los cuales siguieron a los pacientes durante 24 semanas.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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