Wound drainage after axillary dissection for carcinoma of the breast

  • Review
  • Intervention

Authors

  • David R Thomson,

    Corresponding author
    1. University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Oxford University Clinical Academic Graduate School, Oxford, Oxfordshire, UK
    • David R Thomson, Oxford University Clinical Academic Graduate School, University of Oxford, John Radcliffe Hospital, Medical Sciences Division, Level 3, John Radcliffe Hospital., Oxford, Oxfordshire, OX3 9DU, UK. davidthomson134@gmail.com.

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  • Hazim Sadideen,

    1. University Hospitals Birmingham NHS Foundation Trust, Department of Plastic, Reconstructive and Burns Surgery, Birmingham, West Midlands, UK
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  • Dominic Furniss

    1. Oxford University Hospitals NHS Trust, Department of Plastic and Reconstructive Surgery, Oxford, Oxfordshire, UK
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Abstract

Background

Axillary dissection is commonly performed for breast carcinoma. It is uncertain whether insertion of a drain reduces complication rates.

Objectives

To assess the effects of wound drainage after axillary dissection for breast carcinoma on the incidence of postoperative seroma formation. Secondary outcome measures include the incidence of infection and length of hospital stay.

Search methods

We searched the Cochrane Wound and Breast Cancer Group's Specialised Registers (22 February 2013), MEDLINE (1950 to 22 February 2013), EMBASE (1966 to 22 February 2013), the World Health Organization (WHO) International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) and ClinicalTrials.gov (22 February 2013) for all prospectively registered and ongoing trials (22 February 2013). Reference lists of included studies were handsearched by two independent review authors to look for additional eligible trials.

Selection criteria

All randomised controlled trials (RCTs) comparing wound drainage versus no wound drainage in individuals after axillary dissection for the treatment of breast carcinoma were included. All disease stages were considered. Breast-conserving surgery and mastectomy were considered. Patients undergoing sentinel node biopsy without axillary dissection were not included. No limits were applied to language or study location. Two review authors independently determined the eligibility of each study.

Data collection and analysis

Two review authors independently extracted data for each included study using a predesigned data extraction proforma and assessed risk of bias using The Cochrane Collaboration's 'Risk of bias' tool. Discrepancies were resolved by consensus discussion with a third review author. Dichotomous variables were analysed using a Mantel-Haenszel model to produce odds ratios (ORs). Continuous variables were analysed using an inverse variance model to produce a mean difference (MD).

Main results

Seven RCTs including 960 participants were identified. The quality of trials was generally low, with several studies at risk of selection bias, and no studies used blinding during treatment or outcome assessment. There was a high level of statistical variation between the studies, which therefore reduces the reliability of the evidence. The OR for seroma formation was 0.46 (95% confidence interval (CI) 0.23 to 0.91, P = 0.03) in favour of a reduced incidence of seroma in participants with drains inserted. There was no significant difference in infection rates between drainage and no drainage groups (OR = 0.70; 95% CI 0.44 to 1.12, P = 0.14). The mean difference in length of hospital stay, reported in four trials consisting of 600 participants, was 1.47 days greater in the drained population (95% CI 0.67 to 2.28, P = 0.0003). A mean difference of 0.79 fewer postoperative seroma aspirations was found in the drained population (95% CI 1.23 to 0.35 fewer, P = 0.0004) in two trials including 212 participants. No significant difference in volume of seroma aspirations was reported (MD -19.44, 95% CI -59.45 to 20.57, P = 0.34) in three trials including 519 participants. No significant difference in the incidence of lymphoedema was noted (OR 2.31 favouring no drainage, 95% CI 0.47 to 11.37, P = 0.30), with only six instances reported in three trials of 360 participants, nor was any significant difference in the incidence of haematoma observed (OR 1.68, 95% CI 0.33 to 8.51, P = 0.53), with only five instances reported in two trials of 314 participants.

Authors' conclusions

There is limited quality evidence that insertion of a drain following axillary lymphadenectomy reduced the odds of developing a seroma and reduced the number of post-operative seroma aspirations. These benefits should be balanced against an increased length of hospital stay in the drained population.

Résumé scientifique

Drainage des plaies après dissection axillaire dans le cancer du sein

Contexte

La dissection axillaire est souvent utilisée dans le cancer du sein. Nous ne savons pas avec certitude si l'insertion d'un drain réduit les taux de complications.

Objectifs

Évaluer les effets du drainage des plaies après dissection des ganglions axillaires dans le cancer du sein sur l'incidence de la formation de sérome postopératoire. Les critères de jugement secondaires incluaient l'incidence d'infection et la durée du séjour hospitalier.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les registres des groupes Cochrane spécialisés sur les blessures et le cancer du sein (22 février 2013), MEDLINE (de 1950 jusqu'au 22 février 2013), EMBASE (de 1966 au 22 février 2013), l'International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) de l'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et ClinicalTrials.gov (22 février 2013) sur tous les essais enregistrés de manière prospective et en cours (22 février 2013). Les références bibliographiques des études incluses ont été examinées manuellement par deux auteurs indépendants de la revue pour rechercher des essais éligibles supplémentaires.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) comparant le drainage des plaies par rapport à l'absence de drainage des plaies chez des patientes après dissection des ganglions axillaires pour le traitement d'un cancer du sein ont été inclus. Tous les stades de la maladie ont été considérés. Une chirurgie de conservation du sein et une mastectomie ont été considérés. Les patientes chez qui une biopsie d'un ganglion « sentinelle » était réalisée sans dissection des ganglions axillaires n'ont pas été incluses. Aucune limite n'a été appliquée sur la langue ou le lieu de l'étude. Deux auteurs de la revue ont indépendamment déterminé l'éligibilité de chaque étude.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment extrait les données pour chaque étude incluse à l'aide d'un formulaire d'extraction des données établi a priori, et ont évalué le risque de biais à l'aide de l'outil « Risque de biais » de la collaboration Cochrane. Les discordances ont été résolues par consensus avec un troisième auteur de la revue. Les variables dichotomiques ont été analysées à l'aide d'un modèle de Mantel-Haenszel pour estimer des rapports de cotes (RC). Les variables continues ont été analysées en utilisant un modèle pondéré par l'inverse de la variance pour estimer une différence moyenne (DM).

Résultats principaux

Sept ECR portant sur 960 participants ont été identifiés. La qualité des essais était généralement faible, avec plusieurs études présentant un risque de biais de sélection, et aucune des études n'ayant utilisé de procédure d'aveugle au cours du traitement ou de l'évaluation des critères de jugement. Il y avait un niveau élevé d'hétérogénéité statistique entre les études, ce qui diminue la fiabilité des résultats. Le RC pour la formation de sérome était de 0,46 (intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,23 à 0,91 ; P =0,03) en faveur d'une réduction de l'incidence de sérome chez les participantes avec un drain. Il n'y avait aucune différence significative sur les taux d'infection entre les groupes drainage et absence de drainage (RC =0,70 ; IC à 95 % 0,44 à 1,12, P =0,14). La différence moyenne de la durée du séjour hospitalier, rapportée dans quatre essais portant sur 600 participants, était plus importante de 1,47 jours dans la population drainée (IC à 95 % 0,67 à 2,28, P =0,0003). Le nombre d'aspirations postopératoire de sérome était en moyenne 0,79 de moins dans la population drainée (IC à 95 % 1,23 à 0,35 de moins, P =0,0004) dans deux essais impliquant 212 participants. Aucune différence significative du volume des aspirations de sérome n'a été rapportée (DM -19.44, IC à 95 % -59.45 à 20.57, P =0,34) dans trois essais incluant 519 participants. Aucune différence significative d'incidence de lymphSdème n'a été montrée (RC 2,31 en faveur de l'absence de drainage, IC à 95% 0,47 à 11,37 ; P =0,30), avec seulement six cas rapportés dans trois essais de 360 participants au total, ni aucune différence significative en termes d'incidence d'hématome (OR 1,68, IC à 95 % 0,33 à 8.51, P =0,53), avec seulement cinq cas rapportés dans deux essais portant sur 314 participants.

Conclusions des auteurs

Il existe des preuves de qualité limitée indiquant que l'insertion d'un drain après une lymphadénectomie axillaire réduit les risques de développer un sérome et réduit le nombre d'aspirations postopératoire de sérome. Ces bénéfices doivent être mis en regard avec une augmentation de la durée du séjour hospitalier dans la population drainée.

Plain language summary

Drainage tube placement after lymph gland removal from the armpit for breast cancer

Breast cancer is one of the most common malignancies in women, accounting for a large number of deaths worldwide each year. Sometimes, an essential part of breast cancer management includes an operation to remove the lymph nodes in the armpit, called an 'axillary dissection', sometimes also known as 'axillary lymphadenectomy'. This operation may be needed if the cancer has spread (metastasised) to the armpit. One consequence of removing some, or all, of these lymph nodes is that a collection of fluid called a seroma can develop in the armpit. This can be uncomfortable and may require drainage (also known as aspiration). Other complications include risks of infection, bleeding and arm lymphoedema. One strategy that is widely used to try to minimise these complications is the insertion of a plastic drainage tube into the armpit during surgery that allows any fluid collecting in the armpit to drain away. However, debate is ongoing amongst surgeons regarding the value of such drains because they can cause pain and discomfort and may delay discharge from hospital.

This Cochrane review aims to determine whether drain tube insertion reduces complication rates or is associated with any risks or harms. We analysed seven randomised controlled trials including 960 participants that compared drain insertion with no drainage after axillary lymphadenectomy for the treatment of breast cancer. We found that the chance of getting a seroma if a drain was inserted was less than if no drain was inserted (0.46 times less likely), and that the number of aspirations required (using a needle to drain seroma fluid in the outpatient clinic) was lower (on average, 0.79 fewer per participant). These benefits must be balanced against a longer average hospital stay of 1.47 days in the drained population, although increasingly patients can be discharged with their drain in place, to be removed at a later date. Risk of infection, volume of fluid aspirated and rates of lymphoedema (arm swelling) or haematoma (bruising) did not differ between drained and undrained participants.

Résumé simplifié

Tube de drainage après le retrait des ganglions lymphatiques de l'aisselle pour un cancer du sein

Le cancer le cancer du sein est l'une des tumeurs malignes les plus courantes chez les femmes, et la cause d'un grand nombre de décès dans le monde chaque année. Parfois, une partie essentielle de la prise en charge du cancer du sein comprend le retrait chirurgical des ganglions lymphatiques de l'aisselle, appelé « dissection axillaire », ou parfois aussi « lymphadénectomie axillaire ». Cette opération peut être nécessaire si le cancer s'est propagé à l'aisselle (métastases). Une des conséquences du retrait de certains ou de tous ces ganglions lymphatiques est qu'une accumulation de liquide appelée sérome peut se développer dans l'aisselle. Cela peut provoquer une gêne et peut nécessiter un drainage (également appelé aspiration). D'autres complications peuvent être un risque d'infection, des saignements et un lymphSdème du bras. Une stratégie qui est largement utilisés pour tenter de réduire ces complications est l'insertion d'un drain en plastique dans l'aisselle pendant l'intervention chirurgicale, ce qui permet au liquide qui s'accumule dans l'aisselle d'être évacué. Cependant, l'intérêt de ces drains est débattu parmi les chirurgiens car ils peuvent provoquer des douleurs et une gêne et pourrait retarder la sortie d'hôpital.

Cette revue Cochrane a pour objectif de déterminer si l'insertion de drains réduit les taux de complication ou est associée à un risque ou à des effets indésirables. Nous avons analysé sept essais contrôlés randomisés portant sur 960 participantes qui comparaient une insertion de drains avec une absence de drainage après une lymphadénectomie axillaire pour le traitement du cancer du sein. Nous avons trouvé que le risque de développer un sérome si un drain était insérée était plus faible qu'en l'absence de drainage (0,46 fois moins de chances), et que le nombre d'aspirations nécessaires (en utilisant une aiguille pour drainer le liquide du sérome lors d'une consultation) était plus faible (en moyenne 0,79 de moins par participant). Ces effets bénéfiques doivent être mis en mis en regard avec une durée d'hospitalisation plus longue en moyenne de 1,47 jours dans la population drainée, bien que de plus en plus des patientes puissent sortir de l'hôpital avec leurs drain en place, qui sera retiré plus tard. Le risque d'infection, le volume de liquide aspiré et les fréquences de lymphSdème (gonflement du bras) ou d'hématome (contusion) ne différaient pas entre les participantes avec et sans drain.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th January, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux; pour la France : Minist�re en charge de la Sant�