Inhaled corticosteroids versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Long-acting beta2-agonists and inhaled corticosteroids can be used as maintenance therapy by patients with moderate to severe chronic obstructive pulmonary disease. These interventions are often taken together in a combination inhaler. However, the relative added value of the two individual components is unclear.

Objectives

To determine the relative effects of inhaled corticosteroids (ICS) compared to long-acting beta2-agonists (LABA) on clinical outcomes in patients with stable chronic obstructive pulmonary disease.

Search methods

We searched the Cochrane Airways Group Specialised Register of trials (latest search August 2011) and reference lists of articles.

Selection criteria

We included randomised controlled trials comparing inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists in the treatment of patients with stable chronic obstructive pulmonary disease.

Data collection and analysis

Three authors independently assessed trials for inclusion and then extracted data on trial quality, study outcomes and adverse events. We also contacted study authors for additional information.

Main results

We identified seven randomised trials (5997 participants) of good quality with a duration of six months to three years. All of the trials compared ICS/LABA combination inhalers with LABA and ICS as individual components. Four of these trials included fluticasone and salmeterol monocomponents and the remaining three included budesonide and formoterol monocomponents. There was no statistically significant difference in our primary outcome, the number of patients experiencing exacerbations (odds ratio (OR) 1.22; 95% CI 0.89 to 1.67), or the rate of exacerbations per patient year (rate ratio (RR) 0.96; 95% CI 0.89 to 1.02) between inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists. The incidence of pneumonia, our co-primary outcome, was significantly higher among patients on inhaled corticosteroids than on long-acting beta2-agonists whether classified as an adverse event (OR 1.38; 95% CI 1.10 to 1.73) or serious adverse event (Peto OR 1.48; 95% CI 1.13 to 1.93). Results of the secondary outcomes analysis were as follows. Mortality was higher in patients on inhaled corticosteroids compared to patients on long-acting beta2-agonists (Peto OR 1.17; 95% CI 0.97 to 1.42), although the difference was not statistically significant. Patients treated with beta2-agonists showed greater improvements in pre-bronchodilator FEV1 compared to those treated with inhaled corticosteroids (mean difference (MD) 18.99 mL; 95% CI 0.52 to 37.46), whilst greater improvements in health-related quality of life were observed in patients receiving inhaled corticosteroids compared to those receiving long-acting beta2-agonists (St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) MD -0.74; 95% CI -1.42 to -0.06). In both cases the differences were statistically significant but rather small in magnitude. There were no statistically significant differences between ICS and LABA in the number of hospitalisations due to exacerbations, number of mild exacerbations, peak expiratory flow, dyspnoea, symptoms scores, use of rescue medication, adverse events, all cause hospitalisations, or withdrawals from studies.

Authors' conclusions

Placebo-controlled trials have established the benefits of both long-acting beta-agonist and inhaled corticosteroid therapy for COPD patients as individual therapies. This review, which included trials allowing comparisons between LABA and ICS, has shown that the two therapies confer similar benefits across the majority of outcomes, including the frequency of exacerbations and mortality. Use of long-acting beta-agonists appears to confer a small additional benefit in terms of improvements in lung function compared to inhaled corticosteroids. On the other hand, inhaled corticosteroid therapy shows a small advantage over long-acting beta-agonist therapy in terms of health-related quality of life, but inhaled corticosteroids also increase the risk of pneumonia. This review supports current guidelines advocating long-acting beta-agonists as frontline therapy for COPD, with regular inhaled corticosteroid therapy as an adjunct in patients experiencing frequent exacerbations.

Résumé scientifique

Les corticostéroïdes inhalés versus bêta2-agonistes à action prolongée dans la maladie pulmonaire obstructive chronique.

Contexte

Bêta2-agonistes à action prolongée et corticoïdes inhalés peuvent être utilisés comme traitement d'entretien par les patients souffrant de bronchopneumopathie chronique obstructive modérée à sévère. Ces interventions sont souvent prises ensemble par un inhalateur combiné. Cependant, la valeur ajoutée relative de deux composants individuels n'est pas claire.

Objectifs

Déterminer les effets relatifs des corticostéroïdes inhalés (CSI) par rapport aux bêta2-agonistes à action prolongée (BAAP) sur les résultats cliniques chez les patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive stable.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre spécialisé dessai du groupe Cochrane Airways (dernière recherche août 2011) et les références bibliographiques des articles.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant des corticoïdes inhalés et des bêta2-agonistes à action prolongée dans le traitement des patients atteints de broncho-pneumopathie chronique obstructive stable.

Recueil et analyse des données

Trois auteurs ont indépendamment évalué les essais à inclure et ont ensuite extrait les données sur la qualité des essais, les résultats des études et les événements indésirables. Nous avons également contacté les auteurs des études pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats principaux

Nous avons identifié sept essais randomisés (5997 participants) de bonne qualité, avec une durée de six mois à trois ans. Tous les essais comparaient les inhalateurs combinant avec la combinaison BAAP + CSI avec BAAP ou CSI individuellement. Quatre de ces essais utilisaient fluticasone et salmétérol, les trois autres utilisaient budésonide et formotérol. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative dans notre critère de jugement principal, le nombre de patients présentant des exacerbations (rapport des cotes (RC) 1,22 ; IC à 95 % 0,89 à 1,67), ou le taux d'exacerbations par patient par an (rapport des taux (RR) 0,96 ; IC à 95 % 0,89 à 1,02) entre les corticoïdes inhalés et bêta2-agonistes à action prolongée. L'incidence de la pneumonie, notre co-analyse principale, était significativement plus élevée chez les patients sous corticoïdes inhalés que sous bêta2-agonistes à action prolongée quelles soient classés comme événements indésirables (RC 1,38 ; IC à 95 % 1,10 à 1,73) ou événements indésirable grave (Peto RC 1,48 ; IC à 95 % 1,13 à 1,93). Les résultats de l'analyse secondaire ont été comme suit. La mortalité était plus élevée chez les patients sous corticoïdes inhalés que chez les patients sous bêta2-agonistes à action prolongée (Peto RC 1,17 ; IC à 95 % 0,97 à 1,42), mais la différence n'était pas statistiquement significative. Les patients traités par bêta2-agonistes a montré une amélioration du volume expiratoire forcé avant bronchodilatateur VES1 par rapport à ceux traités avec des corticoïdes inhalés (différence moyenne (DM) 18.99 ml ; IC à 95 % 0,52 à 37.46). En revanche, on a noté une meilleure amélioration de la qualité de vie chez les patients recevant des corticostéroïdes inhalés par rapport à ceux recevant des bêta2-agonistes à action prolongée (Questionnaire respiratoire St George (SGRQ) DM -0,74 ; IC à 95 % -1,42 à -0,06). Dans les deux cas, les différences étaient statistiquement significatives, mais plutôt de petite ampleur. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre CSI et BAAP pour le nombre d'hospitalisations pour cause d'exacerbations, le nombre d'exacerbations légères, le débit expiratoire de pointe, la dyspnée, les scores des symptômes, l'utilisation d'un médicament de secours, les événements indésirables, les hospitalisations toutes causes ou les retraits des études.

Conclusions des auteurs

Des essais contrôlés contre placebos ont démontré les bénéfices des bêta-agonistes à action prolongée et des corticostéroïdes inhalés pour les patients atteints de BPCO en tant que traitements individuels. Cette revue, incluait des essais permettant de comparaisons entre la combinaison BAAP + CSI, a montré que les deux thérapies produisent des bénéfices similaires au niveau de la majorité des résultats, y compris la fréquence des exacerbations et la mortalité. L'utilisation de bêta2-agonistes à action prolongée semble conférer un petit bénéfice supplémentaire en termes d'amélioration de la fonction pulmonaire par rapport aux corticostéroïdes inhalés. D'autre part, la corticothérapie inhalée montre un léger avantage sur les bêta-agonistes à action prolongée en termes de qualité de vie, mais les corticostéroïdes inhalés augmentent également le risque de pneumonie. Cette revue va dans le sens des recommandations actuelles préconisant l'utilisation de bêta-agonistes à action prolongée en tant que traitement de première ligne pour la BPCO, avec un traitement aux corticostéroïdes inhalés en tant que traitement complémentaire chez les patients souffrant de fréquentes exacerbations.

Resumo

Corticoides inalatórios versus beta2-agonistas de longa duração para o tratamento da doença pulmonar obstrutiva crônica

Introdução

Os beta2-agonistas de longa duração (BALD) e os corticoides inalatórios podem ser usados como tratamento de manutenção em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) moderada a grave. Esses medicamentos são frequentemente administrados juntos em um mesmo inalador (inalador combinado). No entanto, o benefício individual de cada um dos medicamentos não está claro.

Objetivos

Avaliar os efeitos relativos do uso inalatório de corticoides em comparação com beta2-agonistas longa ação (BALD) sobre desfechos clínicos de pacientes com DPOC estável.

Métodos de busca

Foram realizadas pesquisas na Cochrane Airways Group Specialised Register of trials (busca mais recente em agosto de 2011) e nas listas de referências dos artigos.

Critério de seleção

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados controlados comparando corticoides e BALD usados de forma inalatória no tratamento de pacientes com DPOC estável.

Coleta dos dados e análises

Três autores avaliaram independentemente os estudos para inclusão e, em seguida, extraíram os dados sobre a qualidade do estudo, os desfechos do estudo e eventos adversos. Os autores dos estudos foram contatados para obtenção de informações adicionais.

Principais resultados

Foram identificados sete ensaios clínicos randomizados (5.997 participantes) de boa qualidade, com uma duração de seis meses a três anos. Todos os estudos compararam inaladores combinados de corticoides/BALD versus a inalação de corticoides e BALD de forma individual. Quatro desses estudos incluíram fluticasona e salmeterol como monocomponentes e os três estudos restantes incluíram budesonida e formoterol como monocomponentes. Não houve diferença estatisticamente significativa entre os corticoides e os BALD em relação ao desfecho primário, que era o número de pacientes com exacerbações: razão de chances (OR) 1,22; IC 95% 0,89 - 1,67. Também não houve diferença significante na taxa de exacerbações por paciente por ano: risco relativo (RR) 0,96; IC 95% 0,89 - 1,02. A incidência de pneumonia, nosso outro desfecho primário, foi significativamente maior entre os pacientes em uso de corticoides inalatórios do que naqueles em uso de BALD,independentemente de esse evento ser classificado como um evento adverso (OR 1,38; IC 95% 1,10 - 1,73) ou um evento adverso grave (Peto OR 1,48; IC 95% 1,13 - 1,93). Quanto aos desfechos secundários, a mortalidade foi maior nos pacientes em uso de corticoides inalatórios em comparação com pacientes tratados com BALD(Peto OR 1,17; IC 95% 0,97 - 1,42), embora essa diferença não tenha sido estatisticamente significativa. Os pacientes tratados com BALD tiveram maior melhora no FEV1 antes do uso do broncodilatador do que os pacientes tratados com corticoides inalatórios: diferença média (DM) 18,99 mL; IC 95% 0,52 - 37,46. Por outro lado, os pacientes tratados com corticosteroides tiveram uma melhora superior na qualidade de vida relacionada à saúde do que os pacientes tratados com BALD: DM de pontuação no St George's Respiratory Questionnaire (SGRQ) -0,74; IC 95% -1,42 a -0,06). Em ambos os casos, as diferenças foram estatisticamente significantes, mas relativamente pequenas em magnitude. Não houve diferenças estatisticamente significativas entre os corticoides e os BALD para os seguintes desfechos: número de internações hospitalares devido a exacerbações, número de exacerbações leves, pico de fluxo expiratório, dispneia, escores de sintomas, uso de medicação de resgate, eventos adversos, internação por qualquer motivo, ou abandono de pacientes dos estudos.

Conclusão dos autores

Estudos controlados com placebo estabeleceram os benefícios do uso isolado dos BALD e dos corticoides inalatórios para pacientes com DPOC. Esta revisão, que incluiu estudos contendo comparações entre os BALD e corticoides inalatórios, mostrou que as duas terapias conferem benefícios semelhantes para a maioria dos desfechos, incluindo a frequência das exacerbações e mortalidade. O uso de BALD parece conferir um pequeno benefício adicional em termos de melhorias na função pulmonar em comparação com os corticoides inalatórios. Por outro lado, os corticoides inalatórios têm uma pequena vantagem sobre os BALD em termos de qualidade de vida relacionada à saúde, porém os corticoides inalatórios também aumentam o risco de pneumonia. Esta revisão apoia as diretrizes atuais que preconizam os BALD como terapia de primeira linha para o tratamento da DPOC, com o uso regular da corticoides inalatórios como terapia adjuvante em doentes com exacerbações frequentes.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline de Gregori Adami). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

Plain language summary

Comparing inhaled corticosteroids with long-acting beta2-agonists in treating chronic obstructive pulmonary disease (COPD)

Inhalers containing corticosteroids, long-acting beta2-agonists or both can be used to treat severe chronic obstructive pulmonary disease (COPD). However, the benefits and harms of the two individual treatments are unclear when comparing one treatment with the other.

We looked at clinical trials that compared the two kinds of inhalers to find the effects of each on health and well-being in patients with COPD. We found seven studies (involving 5997 participants) comparing the long-term benefits and side effects of inhaled corticosteroids and long-acting beta2-agonists for treating COPD. Overall, we found no significant difference between the two drugs in the number of people having an exacerbation (worsening of COPD symptoms). More people taking inhaled corticosteroids suffered episodes of pneumonia compared to people using long-acting beta2-agonists, although  pneumonia was extremely rare in both groups. Inhaled corticosteroids do not improve lung function as much as long-acting beta2-agonists but did improve patients' quality of life more than long-acting beta2-agonists. The differences in lung function and quality of life were rather small.

Résumé simplifié

Comparer les corticoïdes inhalés avec bêta2-agonistes à action prolongée dans le traitement de la broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO)

Les inhalateurs contenant des corticostéroïdes, des bêta2-agonistes à action prolongée ou les deux peuvent être utilisés pour traiter une grave broncho pneumopathie chronique obstructive (BPCO). Cependant, les bénéfices et inconvénients de chacun des deux traitements nont pas été bien définis en comparant un traitement avec lautre.

Nous avons examiné les essais cliniques ayant comparé les deux types d'inhalateurs afin de trouver les effets de chaque sur la santé et le bien-être chez les patients atteints de BPCO. Nous n'avons trouvé sept études (impliquant 5997 participants) comparant les bénéfices à long terme et les effets secondaires des corticostéroïdes inhalés et des bêta2-agonistes à action prolongée pour le traitement de la BPCO. Au total, nous n'avons trouvé aucune différence significative entre les deux médicaments pour le nombre de personnes présentant une exacerbation (aggravation des symptômes de la BPCO). Davantage de personnes prenant des corticostéroïdes inhalés ont souffert d'épisodes de pneumonie par rapport aux personnes traitées par bêta2-agonistes à action prolongée, bien que la pneumonie fut extrêmement rare dans les deux groupes. Les corticostéroïdes inhalés n'améliorent pas la fonction pulmonaire autant que les bêta2-agonistes à action prolongée mais améliorent la qualité de vie des patients plus que les bêta2-agonistes à action prolongée. Les différences dans la fonction pulmonaire et la qualité de vie étaient assez petites.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 14th January, 2014
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumo para leigos

Comparação entre inalação de corticoides e beta2-agonistas de longa duração para o tratamento de pessoas com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)

A inalação com corticoides, com beta2-agonistas de longa duração (BALD) ou com ambos remédios combinados no mesmo inalador, é usada para tratar pessoas que sofrem de doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) grave. No entanto, ainda não se sabe quais são os benefícios e malefícios dos dois tipos de remédios usados separadamente.

Nós buscamos estudos (ensaios clínicos) que compararam os dois tipos de inaladores para descobrir os efeitos de cada um na saúde e no bem-estar dos pacientes com DPOC. Nós encontramos sete estudos (envolvendo 5.997 participantes) comparando os benefícios em longo prazo e os efeitos colaterais da inalação de corticoides e dos BALD para o tratamento da DPOC. No geral, não foi encontrada diferença significativa entre os dois medicamentos no número de pessoas que tiveram uma exacerbação (agravamento dos sintomas da DPOC). Mais pessoas que tomaram corticoides inalatórios tiveram pneumonia em comparação com as pessoas que utilizaram os BALD,embora a ocorrência de pneumonia tenha sido extremamente rara em ambos os grupos. Os corticoides inalatórios não melhoraram a função pulmonar tanto quanto os BALD. Por outro lado, os corticoides melhoraram mais a qualidade de vida dos pacientes do que os BALD. As diferenças na função pulmonar e qualidade de vida foram relativamente pequenas.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Aline de Gregori Adami). Contato: tradutores@centrocochranedobrasil.org.br

Ancillary