Percutaneous cholecystostomy for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

The management of people at high risk of perioperative death due to their general condition (high-risk surgical patients) with acute calculous cholecystitis is controversial, with no clear guidelines. In particular, the role of percutaneous cholecystostomy in these patients has not been defined.

Objectives

To compare the benefits (temporary or permanent relief of symptoms) and harms (recurrence of symptoms, procedure-related morbidity) of percutaneous cholecystostomy in the management of high-risk individuals with symptomatic gallstones.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) inThe Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded to December 2012 to identify the randomised clinical trials. We also handsearched the references lists of identified trials.

Selection criteria

We included only randomised clinical trials (irrespective of language, blinding, or publication status) addressing this issue.

Data collection and analysis

Two review authors collected data independently. For each outcome, we calculated the P values using Fisher's exact test or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI).

Main results

We included two trials with 156 participants for this review. The comparisons included in these two trials were percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy versus delayed laparoscopic cholecystectomy (1 trial; 70 participants) and percutaneous cholecystostomy versus conservative treatment (1 trial; 86 participants). Both trials had high risk of bias.

Percutaneous cholecystostomy with early laparoscopic cholecystectomy versus delayed laparoscopic cholecystectomy: There was no significant difference in mortality between the two intervention groups (0/37 versus 1/33; Fisher's exact test: P value = 0.47). There was no significant difference in overall morbidity between the two intervention groups (1/31 versus 2/30; Fisher's exact test: P value = 0.61). This trial did not report on quality of life. There was no significant difference in the proportion of participants requiring conversion to open cholecystectomy between the two intervention groups (2/31 percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy versus 4/30 delayed laparoscopic cholecystectomy; Fisher's exact test: P value = 0.43). The mean total hospital stay was significantly lower in the percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy group compared with the delayed laparoscopic cholecystectomy group (1 trial; 61 participants; MD -9.90 days; 95% CI -12.31 to -7.49). The mean total costs were significantly lower in the percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy group compared with the delayed laparoscopic cholecystectomy group (1 trial; 61 participants; MD -1123.00 USD; 95% CI -1336.60 to -909.40).

Percutaneous cholecystostomy versus conservative treatment: Nine of the 44 participants underwent delayed cholecystectomy in the percutaneous cholecystostomy group. Seven of the 42 participants underwent delayed cholecystectomy in the conservative treatment group. There was no significant difference in mortality between the two intervention groups (6/44 versus 7/42; Fisher's exact test: P value = 0.77). There was no significant difference in overall morbidity between the two intervention groups (6/44 versus 3/42; Fisher's exact test: P value = 0.49). The number of participants who underwent laparoscopic cholecystectomy was not reported in this trial. Therefore, we were unable to calculate the proportion of participants who underwent conversion to open cholecystectomy. The other outcomes, total hospital stay, quality of life, and total costs, were not reported in this trial.

Authors' conclusions

Based on the current available evidence from randomised clinical trials, we are unable to determine the role of percutaneous cholecystostomy in the clinical management of high-risk surgical patients with acute cholecystitis. There is a need for adequately powered randomised clinical trials of low risk of bias on this issue.

Résumé scientifique

Cholécystostomie percutanée chez des patients atteints d'une cholécystite aiguë lithiasique présentant des risques chirurgicaux élevés

Contexte

La prise en charge des personnes présentant des risques élevés de décès périopératoire en raison de leur état de santé général (patients présentant des risques chirurgicaux élevés) et souffrant d'une cholécystite aiguë lithiasique est en débat et ne fait l'objet d'aucune recommandation claire. Plus particulièrement, le rôle de la cholécystostomie percutanée chez ces patients n'a pas été défini.

Objectifs

Comparer les effets bénéfiques (soulagement temporaire ou permanent des symptômes) et néfastes (réapparition des symptômes, morbidité liée à la procédure) d'une cholécystostomie percutanée dans la prise en charge de personnes particulièrement à risque souffrant de calculs biliaires symptomatiques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'en décembre 2012, afin d'identifier des essais cliniques randomisés. Nous avons également effectué des recherches manuelles dans les listes bibliographiques des essais identifiés.

Critères de sélection

Nous avons uniquement inclus des essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de la publication) abordant ce sujet.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment collecté des données. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé les valeurs de P en utilisant le test exact de Fisher ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Nous avons inclus deux essais totalisant 156 participants dans cette revue. Les comparaisons incluses dans ces deux essais étaient une cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce versus une cholécystectomie laparoscopique tardive (1 essai ; 70 participants) et une cholécystostomie percutanée versus un traitement conservateur (1 essai ; 86 participants). Les deux essais présentaient des risques élevés de biais.

Une cholécystostomie percutanée avec une cholécystectomie laparoscopique précoce versus une cholécystectomie laparoscopique tardive : Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la mortalité entre les deux groupes expérimentaux (0/37 versus 1/33 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,47). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la morbidité globale entre les deux groupes expérimentaux (1/31 versus 2/30 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,61). Cet essai n'a pas documenté la qualité de vie. Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion de participants nécessitant une conversion en une cholécystectomie ouverte entre les deux groupes expérimentaux (2/31 cas de cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce versus 4/30 cas de cholécystectomie laparoscopique tardive ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,43). La durée d'hospitalisation totale moyenne était significativement inférieure dans le groupe de la cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce par rapport au groupe de la cholécystectomie laparoscopique tardive (1 essai ; 61 participants ; DM - 9,90 jours ; IC à 95 % - 12,31 à - 7,49). Les coûts totaux moyens étaient significativement inférieurs dans le groupe de la cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce par rapport au groupe de la cholécystectomie laparoscopique tardive (1 essai ; 61 participants ; DM - 1 123 USD ; IC à 95 % - 1 336,60 à - 909,40).

Une cholécystostomie percutanée versus un traitement conservateur : Neuf des 44 participants du groupe de la cholécystotomie percutanée ont fait l'objet d'une cholécystectomie tardive. Sept des 42 participants du groupe de traitement conservateur ont fait l'objet d'une cholécystectomie tardive. Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la mortalité entre les deux groupes expérimentaux (6/44 versus 7/42 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,77). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la morbidité globale entre les deux groupes expérimentaux (6/44 versus 3/42 ; test exact de Fisher : valeur de P = 0,49). Le nombre de participants ayant fait l'objet d'une cholécystectomie laparoscopique n'était pas rapporté dans cet essai. Par conséquent, nous n'avons pas pu calculer la proportion des participants ayant fait l'objet d'une conversion en une cholécystectomie ouverte. Les autres critères de jugement : la durée d'hospitalisation totale, la qualité de vie et les coûts totaux, n'étaient pas rapportés dans cet essai.

Conclusions des auteurs

D'après les preuves dont nous disposons actuellement grâce aux essais cliniques randomisés, nous ne sommes pas en mesure de déterminer le rôle de la cholécystostomie percutanée dans la prise en charge clinique de patients atteints d'une cholécystite aiguë présentant des risques chirurgicaux élevés. D'autres essais cliniques randomisés, d'une puissance statistique adéquate et avec de faibles risques de biais, devront être réalisés à ce sujet.

Plain language summary

External drainage of gallbladder for high-risk surgical patients with acute calculous cholecystitis

Removal of the gallbladder (cholecystectomy) is generally recommended for people with symptoms related to gallstones. People at high risk of surgical complications - that is, elderly people and people with co-existing illness - can become very unwell as a result of inflammation of the gallbladder. During anaesthesia and surgery, the body's ability to tolerate stress is lowered, particularly in elderly people and people with co-existing illness. Thus, surgery can be detrimental to these people who are already unwell. The optimal clinical management of these people is not known. External drainage of gallbladder contents with a tube using guidance from scans (percutaneous cholecystostomy) has been proposed as the one of the ways that these patients can be treated. By draining the contents of gallbladder, any infected material can be removed from the body and this might improve the health. Some consider percutaneous cholecystostomy as the only treatment required and perform cholecystectomy only in those who develop further complications while others recommend routine cholecystectomy following percutaneous cholecystostomy. We sought to review all the information available in the literature on this topic and obtained information from randomised clinical trials (studies designed to lower the risk of arriving at wrong conclusions due to researcher's favouritism or differences in the type of people undergoing the different treatments) to determine the optimal method of managing these people. Two review authors collected data independently as a way of quality control.

We identified two trials with 156 participants for this review. The comparisons included in these two trials were 1) percutaneous cholecystostomy plus laparoscopic cholecystectomy (key hole removal of gallbladder) immediately after the general condition improves (percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy) versus planned delayed laparoscopic cholecystectomy performed routinely (1 trial; 70 participants) and 2) percutaneous cholecystostomy versus conservative treatment (supportive treatment and antibiotic treatment) (1 trial; 86 participants). Both trials were at high risk of systematic error (prone to arrive at wrong conclusions because of the way the trials were designed and data were analysed). There was no significant difference in the proportion of participants who died or developed complications between any of the comparison groups. Quality of life was not reported in any of the trials. There was no significant difference in the proportion of participants requiring conversion to open cholecystectomy in the only comparison that reported this outcome (percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy versus delayed laparoscopic cholecystectomy). The mean total hospital stay and mean costs were significantly lower in the percutaneous cholecystostomy followed by early laparoscopic cholecystectomy group compared with the delayed laparoscopic cholecystectomy group. Because of the few trials included in this review and due to their low sample size, there is risk of random errors (play of chance). Based on the current available evidence, we are unable to determine the role of percutaneous cholecystostomy in the clinical management of high-risk surgical patients with acute cholecystitis. There is a need for well-designed clinical trials with low risk of systematic error and random errors on this issue.

Résumé simplifié

Drainage externe de la vésicule biliaire chez des patients atteints d'une cholécystite aiguë lithiasique présentant des risques chirurgicaux élevés

L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est généralement recommandée chez les personnes présentant des symptômes liés à des calculs biliaires. L'état de santé des personnes présentant des risques élevés de complications chirurgicales, à savoir les personnes âgées et les personnes souffrant d'une maladie concomitante, peut se dégrader suite à une inflammation de la vésicule biliaire. Pendant l'anesthésie et la chirurgie, la capacité de l'organisme à tolérer le stress est amoindrie, surtout chez les personnes âgées et celles souffrant d'une maladie concomitante. Par conséquent, la chirurgie peut être néfaste pour ces personnes dont l'état de santé est déjà préoccupant. Nous ignorons quelle prise en charge clinique serait optimale pour ces personnes. Le drainage externe du contenu de la vésicule biliaire effectué via l'insertion d'un drain guidé (cholécystostomie percutanée) a été proposé comme méthode de traitement de ces patients. En drainant le contenu de la vésicule biliaire, toute matière infectée peut être retirée de l'organisme afin d'améliorer l'état de santé du patient. Certains considèrent la cholécystostomie percutanée comme étant le seul traitement requis et pratiquent une cholecystectomie uniquement chez les patients développant d'autres complications, alors que d'autres recommandent une cholecystectomie systématique suite à une cholécystostomie percutanée. Notre objectif était de passer en revue toutes les informations disponibles à ce sujet dans la littérature. Nous avons trouvé des informations dans des essais cliniques randomisés (études conçues pour éviter tout risque de conclusions erronées en raison du favoritisme du chercheur ou des différences entre les types de patients faisant l'objet de différents traitements) afin de déterminer la méthode optimale de prise en charge de ces personnes. Deux auteurs de la revue ont indépendamment collecté des données comme méthode de contrôle de la qualité méthodologique.

Nous avons identifié deux essais totalisant 156 participants pour cette revue. Les comparaisons incluses dans ces deux essais étaient 1) une cholécystostomie percutanée plus une cholécystectomie laparoscopique (ablation par un petit trou (« key hole ») de la vésicule biliaire) dès les premiers signes d'amélioration de l'état de santé général (cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce) versus une cholécystectomie laparoscopique tardive planifiée pratiquée de façon systématique (1 essai ; 70 participants) et 2) une cholécystostomie percutanée versus un traitement conservateur (traitement de soutien et traitement antibiotique) (1 essai ; 86 participants). Ces deux essais présentaient des risques élevés d'erreur systématique (risques de tirer des conclusions erronées en raison de la méthode utilisée pour concevoir les essais et pour analyser les données). Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion de participants ayant décédé ou développé des complications entre les groupes témoins. Aucun essai ne rendait compte de la qualité de vie. Il n'y avait aucune différence significative au niveau de la proportion de participants nécessitant une conversion en une cholécystectomie ouverte dans l'unique comparaison qui rendait compte de ce critère de jugement ( cholécystostomie percutanée suivie d'une cholécystectomie laparoscopique précoce versus une cholécystectomie laparoscopique tardive). La durée d'hospitalisation totale moyenne et les coûts moyens étaient significativement inférieurs dans le groupe de la cholécystostomie percutanée suivie d'une chlecystectomie laparoscopique précoce par rapport au groupe de la cholécystectomie laparoscopique tardive. En raison du faible nombre d'essais inclus dans cette revue et de la taille réduite de l'échantillon, il existe des risques d'erreurs aléatoires (effet du hasard). D'après les preuves dont nous disposons actuellement, nous ne sommes pas en mesure de déterminer le rôle de la cholécystostomie percutanée dans la prise en charge clinique de patients atteints d'une cholécystite aiguë présentant des risques chirurgicaux élevés. Des essais cliniques correctement conçus, avec de faibles risques d'erreurs systématiques et aléatoires, devront être réalisés sur ce sujet.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 24th September, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.