Fewer-than-four ports versus four ports for laparoscopic cholecystectomy

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Authors


Abstract

Background

Traditionally, laparoscopic cholecystectomy is performed using two 10-mm ports and two 5-mm ports. Recently, a reduction in the number of ports has been suggested as a modification of the standard technique with a view to decreasing pain and improving cosmesis. The safety and effectiveness of using fewer-than-four ports has not yet been established.

Objectives

To assess the benefits (such as improvement in cosmesis and earlier return to activity) and harms (such as increased complications) of using fewer-than-four ports (fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy) versus four ports in people undergoing laparoscopic cholecystectomy for any reason (symptomatic gallstones, acalculous cholecystitis, gallbladder polyp, or any other condition).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL; Issue 8, 2013), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform portal to September 2013.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials comparing fewer-than-four ports versus four ports, that is, with standard laparoscopic cholecystectomy that is performed with two ports of at least 10-mm incision and two ports of at least 5-mm incision.

Data collection and analysis

Two review authors independently identified the trials and extracted the data. We analysed the data using both the fixed-effect and the random-effects models. For each outcome, we calculated the risk ratio (RR) or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) based on intention-to-treat analysis, whenever possible.

Main results

We found nine trials with 855 participants that randomised participants to fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy (n = 427) versus four-port laparoscopic cholecystectomy (n = 428). Most trials included low anaesthetic risk participants undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. Seven of the nine trials used a single port laparoscopic cholecystectomy and the remaining two trials used three-port laparoscopic cholecystectomy as the experimental intervention. Only one trial including 70 participants had low risk of bias. Fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy could be completed successfully in more than 90% of participants in most trials. The remaining participants were mostly converted to four-port laparoscopic cholecystectomy but some participants had to undergo open cholecystectomy.

There was no mortality in either group in the seven trials that reported mortality (318 participants in fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy group and 316 participants in four-port laparoscopic cholecystectomy group). The proportion of participants with serious adverse events was low in both treatment groups and the estimated RR was compatible with a reduction and substantial increased risk with the fewer-than-four-ports group (6/318 (1.9%)) and four-port laparoscopic cholecystectomy group (0/316 (0%)) (RR 3.93; 95% CI 0.86 to 18.04; 7 trials; 634 participants; very low quality evidence). The estimated difference in the quality of life (measured between 10 and 30 days) was imprecise (standardised mean difference (SMD) 0.18; 95% CI -0.05 to 0.42; 4 trials; 510 participants; very low quality evidence), as was the proportion of participants in whom the laparoscopic cholecystectomy had to be converted to open cholecystectomy between the groups (fewer-than-four ports 3/289 (adjusted proportion 1.2%) versus four port: 5/292 (1.7%); RR 0.68; 95% CI 0.19 to 2.35; 5 trials; 581 participants; very low quality evidence). The fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy took 14 minutes longer to complete (MD 14.44 minutes; 95% CI 5.95 to 22.93; 9 trials; 855 participants; very low quality evidence). There was no clear difference in hospital stay between the groups (MD -0.01 days; 95% CI -0.28 to 0.26; 6 trials; 731 participants) or in the proportion of participants discharged as day surgery (RR 0.92; 95% CI 0.70 to 1.22; 1 trial; 50 participants; very low quality evidence) between the two groups. The times taken to return to normal activity and work were shorter by two days in the fewer-than-four-ports group compared with four-port laparoscopic cholecystectomy (return to normal activity: MD -1.20 days; 95% CI -1.58 to -0.81; 2 trials; 325 participants; very low quality evidence; return to work: MD -2.00 days; 95% CI -3.31 to -0.69; 1 trial; 150 participants; very low quality evidence). There was no significant difference in cosmesis scores at 6 to 12 months between the two groups (SMD 0.37; 95% CI -0.10 to 0.84; 2 trials; 317 participants; very low quality evidence).

Authors' conclusions

There is very low quality evidence that is insufficient to determine whether there is any significant clinical benefit in using fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy compared with four-port laparoscopic cholecystectomy. The safety profile of using fewer-than-four ports is yet to be established and fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy should be reserved for well-designed randomised clinical trials.

Résumé scientifique

Moins de quatre trocarts versus quatre trocarts pour la cholécystectomie laparoscopique

Contexte

Traditionnellement, la cholécystectomie laparoscopique est réalisée en utilisant deux trocarts de 10 mm et deux trocarts de 5 mm. Récemment, une réduction du nombre de trocarts a été proposée comme une modification de la technique standard avec pour objectif la réduction de la douleur et l'amélioration de l'aspect esthétique. La sécurité et l'efficacité de l'utilisation de moins de quatre trocarts n'ont pas encore été établies.

Objectifs

Évaluer les bénéfices (tels que l'amélioration de l'aspect esthétique ou une reprise d'activité plus rapide) et les inconvénients (tels que l'augmentation des complications) de l'utilisation de moins de quatre trocarts (cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts) versus quatre trocarts chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique pour toutes raisons confondues (lithiase biliaire symptomatique, cholecystite alithiasique, polype de la vésicule biliaire, ou toute autre affection).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 8, 2013), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, et sur le portail du système d'enregistrement international des essais cliniques de l’OMS jusqu'à septembre 2013.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés comparant moins de quatre trocarts à quatre trocarts, c'est-à-dire à la cholécystectomie laparoscopique standard réalisée avec deux trocarts d'au moins 10 mm d'incision et deux trocarts d'au moins 5 mm d'incision.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment identifié les essais et extrait les données. Nous avons analysé les données en utilisant les modèles à effets fixes et à effets aléatoires. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'analyse en intention de traiter, lorsque cela était possible.

Résultats principaux

Nous avons trouvé neuf essais totalisant 855 participants qui avaient randomisé des participants à la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts (n = 427) versus la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts (n = 428). La plupart des essais portaient sur des participants à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Sept des neuf essais utilisaient la cholécystectomie laparoscopique à trocart unique et les deux autres essais la cholécystectomie laparoscopique à trois trocarts au titre d'intervention expérimentale. Un seul essai portant sur 70 participants avait un faible risque de biais. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pu être menée à bien chez plus de 90 % des participants dans la plupart des essais. Les participants restants ont pour la plupart été convertis en cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts mais certains participants ont nécessité une cholécystectomie ouverte.

Aucune mortalité n'a été rapportée dans les deux groupes dans les sept essais qui rendaient compte de la mortalité (318 participants dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et 316 participants dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts). La proportion de participants présentant des événements indésirables graves était faible dans les deux groupes de traitement et le RR estimé était compatible avec une réduction et un risque accru important avec le groupe à moins de quatre trocarts (6/318 (1,9 %)) et le groupe de cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts (0/316 (0 %)) (RR 3,93 ; IC à 95 % 0,86 à 18,04 ; 7 essais ; 634 participants ; preuves de très faible qualité). La différence estimée dans la qualité de vie (mesurée entre 10 et 30 jours) était imprécise (différence moyenne standardisée (DMS) 0,18 ; IC à 95 % -0,05 à 0,42 ; 4 essais ; 510 participants ; preuves de très faible qualité), tout comme la différence entre les groupes dans la proportion de participants chez qui la cholécystectomie laparoscopique a dû être convertie en cholécystectomie ouverte (moins de quatre trocarts : 3/289 (proportion ajustée 1,2 %) versus quatre trocarts : 5/292 (1,7 %) ; RR 0,68 ; IC à 95 % 0,19 à 2,35 ; 5 essais ; 581 participants ; preuves de très faible qualité). La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pris 14 minutes de plus (DM 14,44 minutes ; IC à 95 % 5,95 à 22,93 ; 9 essais ; 855 participants ; preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence notable entre les deux groupes dans la durée d'hospitalisation (DM -0,01 jours ; IC à 95 % -0,28 à 0,26 ; 6 essais ; 731 participants) ou dans la proportion de participants sortis au titre de la chirurgie ambulatoire (RR 0,92 ; IC à 95 % 0,70 à 1,22 ; 1 essai ; 50 participants ; preuves de très faible qualité). Les délais nécessaires pour la reprise des activités normales et le retour au travail ont été plus courts de deux jours dans le groupe à moins de quatre trocarts par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts (reprise des activités normales : DM -1,20 jours ; IC à 95 % -1,58 à -0,81 ; 2 essais ; 325 participants ; preuves de très faible qualité ; retour au travail : DM -2,00 jours ; IC à 95 % -3,31 à -0,69 ; 1 essai ; 150 participants ; preuves de très faible qualité). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes en termes de scores esthétiques après 6 à 12 mois (DMS 0,37 ; IC à 95 % -0,10 à 0,84 ; 2 essais ; 317 participants ; preuves de très faible qualité).

Conclusions des auteurs

Les preuves existantes, de très faible qualité, sont insuffisantes pour déterminer s'il y a un éventuel bénéfice clinique significatif à l'utilisation de la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Le profil d'innocuité de l'utilisation de moins de quatre trocarts est encore à établir et la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts devrait être réservée aux essais cliniques randomisés bien conçus.

Plain language summary

Fewer-than-four ports versus four ports for laparoscopic cholecystectomy

Background

About 10% to 15% of the adult Western population have gallstones. Between 1% and 4% become symptomatic each year. Removal of the gallbladder (cholecystectomy) is the main stay treatment for symptomatic gallstones. More than half a million cholecystectomies are performed per year in the United States alone. Laparoscopic cholecystectomy (removal of gallbladder through a key-hole-sized incision, also known as port) is now the preferred method of cholecystectomy. In conventional or standard laparoscopic cholecystectomy (key hole removal of gallbladder), four ports (two of 10-mm diameter and two of 5-mm diameter) are usually used. The use of fewer ports has been reported (fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy). However, the safety of fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy and whether it offers any advantages over four-port laparoscopic cholecystectomy is not known. We sought to answer this question by reviewing the medical literature and obtaining information from randomised clinical trials commonly called randomised controlled trials. When conducted well, such studies provide the most accurate information. Two review authors searched the literature to September 2013 and obtained information from the trials, thereby minimising errors.

Study characteristics

We identified nine trials that compared fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy with four-port laparoscopic cholecystectomy. In these nine studies, 855 participants were included. Four hundred and twenty seven participants underwent fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy while the remaining 428 participants underwent four-port laparoscopic cholecystectomy. The choice of the treatment that the participants received was determined by a method similar to toss of a coin so that the two treatments were given to participants with similar characteristics. Most of these studies included low anaesthetic risk patients undergoing planned laparoscopic cholecystectomy.

Key results

Fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy could be completed successfully in more than 90% of participants in most of the trials. The remaining participants were mostly converted to four-port laparoscopic cholecystectomy but some participants had to undergo open cholecystectomy (through a large incision in the abdomen). There was no mortality in either group in the seven trials that reported mortality (634 participants in the two groups). There was no significant difference in the proportion of participants who developed serious complications, quality of life between 10 and 30 days after operation, proportion of participants in whom the laparoscopic operation had to be converted to open cholecystectomy, or in the length of hospital stay between the groups. Fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy took about 15 minutes longer to complete than four-port laparoscopic cholecystectomy. The time taken to return to normal activity was one day shorter and time taken to return to work two days shorter in the fewer-than-four-ports group compared with four-port laparoscopic cholecystectomy. There was no significant difference in the cosmetic appearance between the two groups at 6 to 12 months after surgery. There appears to be no advantage of fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy in terms of decreasing surgical complications, hospital stay, or in improving quality of life and cosmetic appearance. In contrast, the safety of fewer-than-four port laparoscopic cholecystectomy is yet to be established. Fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy cannot be recommended routinely outside well-designed clinical trials.

Quality of evidence

Most of the trials were of high risk of bias, that is, there is possibility of arriving at wrong conclusions because of the way that the trial was conducted. The overall quality of evidence was very low.

Future research

Further well-designed randomised clinical trials (which have low probability to arrive at wrong conclusions because of chance and because of participant or researcher prejudice) are necessary to determine whether fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy is safe and whether there is any advantage of fewer-than-four-ports laparoscopic cholecystectomy over four-port laparoscopic cholecystectomy.

Résumé simplifié

Moins de quatre trocarts versus quatre trocarts pour la cholécystectomie laparoscopique

Contexte

Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale ont des calculs biliaires. Entre 1 % et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le traitement principal pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année aux seuls États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à travers un trocart inséré dans une petite incision) est aujourd'hui la méthode préférée de cholécystectomie. Dans la cholécystectomie laparoscopique conventionnelle ou standard (ablation mini-invasive de la vésicule biliaire), quatre trocarts (deux de 10 mm de diamètre et deux de 5 mm de diamètre) sont généralement utilisés. L'utilisation d'un plus petit nombre de trocarts a été rapportée (cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts). Cependant, la sécurité de la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et ses avantages éventuels par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts ne sont pas connus. Nous avons cherché à répondre à cette question en passant en revue la littérature médicale afin d'obtenir des informations issues d'essais cliniques randomisés appelés essais contrôlés randomisés. Ce type d'études, lorsqu'elles sont menées correctement, fournissent l'information la plus précise. Afin de minimiser les erreurs, deux auteurs de la revue ont consulté la littérature jusqu'à septembre 2013 pour trouver des informations sur les essais.

Caractéristiques des études

Nous avons identifié neuf essais qui comparaient la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Ces neuf études portaient sur 855 participants, dont 427 avaient subi une cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts et 428 une cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Le choix du traitement que les participants recevaient était déterminé par une méthode similaire au pile ou face, de sorte que les deux traitements étaient assignés à des participants présentant des caractéristiques similaires. La plupart de ces études portaient sur des patients à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée.

Résultats principaux

La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pu être menée à bien chez plus de 90 % des participants dans la plupart des essais. Les participants restants ont pour la plupart été convertis en cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts mais certains participants ont dû subir une cholécystectomie ouverte (à travers une large incision dans l'abdomen). Aucune mortalité n'a été rapportée dans les deux groupes dans les sept essais qui rendaient compte de la mortalité (634 participants dans les deux groupes). Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans la proportion de participants ayant développé des complications graves, dans la qualité de vie entre 10 et 30 jours après l'opération, dans la proportion de participants chez lesquels l'intervention laparoscopique a dû être convertie en cholécystectomie ouverte, ou dans la durée d'hospitalisation. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts a pris environ 15 minutes de plus que la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Le temps nécessaire à la reprise des activités normales a été un jour plus court et le délai de retour au travail deux jours plus court dans le groupe de cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts. Il n'y avait aucune différence significative entre les deux groupes dans l'aspect esthétique 6 à 12 mois après la chirurgie. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts ne semble pas apporter d'avantage en termes de réduction des complications chirurgicales, de la durée du séjour à l'hôpital ou de l'amélioration de la qualité de vie et de l'aspect esthétique. En revanche, la sécurité de la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts reste encore à établir. La cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts ne peut pas être recommandée systématiquement en dehors des essais cliniques bien planifiés.

Qualité des preuves

La plupart des essais étaient à risque élevé de biais, ce qui signifie que les conclusions peuvent en être erronées en raison de la manière dont l'essai était réalisé. La qualité globale des preuves était très faible.

Recherches futures

D'autres essais cliniques randomisés bien conçus (dont la probabilité de parvenir à de mauvaises conclusions en raison du hasard ou d'un biais des participants ou des chercheurs est faible) sont nécessaires pour déterminer si la cholécystectomie laparoscopique à moins de quatre trocarts est sûre et si elle offre un avantage éventuel par rapport à la cholécystectomie laparoscopique à quatre trocarts.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 15th June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Streszczenie prostym językiem

Użycie mniej niż czterech portów w porównaniu z użyciem czterech portów podczas cholecystektomii laparoskopowej

Wprowadzenie

Około 10% do 15% osób w populacji dorosłych w krajach zachodnich ma kamienie żółciowe. Każdego roku u około 1 do 4% chorych pojawiają się objawy. Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) jest standardowym postępowaniem w przypadku objawowej kamicy żółciowej. W Stanach Zjednoczonych co roku wykonuje się ponad pół miliona cholecystektomii. Cholecystektomia laparoskopowa (usunięcie pęcherzyka żółciowego poprzez niewielkie nacięcie w brzuchu, znane również jako port) jest obecnie preferowaną metodą wykonywania cholecystektomii. W konwencjonalnej czyli standardowej cholecystektomii laparoskopowej (usunięcie pęcherzyka żółciowego poprzez niewielkie nacięcie w brzuchu) wykorzystuje się zazwyczaj cztery porty (dwa o średnicy 10mm i dwa o średnicy 5mm). Czasem cholecystektomię laparoskopową wykonuje się w wykorzystaniem mniej niż czterech portów. Jednakże bezpieczeństwo cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem mniej niż czterech portów oraz ewentualne zalety tej metody w porównaniu do laparoskopii czteroportowej nie są znane. Odpowiedzi na to pytanie poszukiwaliśmy przeprowadzając przegląd literatury medycznej oraz uzyskując dane z badań klinicznych z randomizacją zwanych kontrolowanymi badaniami z randomizacją. Prawidłowo przeprowadzone badania z randomizacją dostarczają najbardziej rzetelnych informacji. Dwóch autorów przeglądu przeszukało dostępną literaturę medyczną do września 2013 roku oraz uzyskało dane z odnalezionych badań, zmniejszając w ten sposób możliwość popełnienia błędu.

Charakterystyka badania

Odnaleziono wyniki dziewięciu badań z randomizacją porównujących laparoskopową cholecystektomię z użyciem czterech portów z laparoskopową cholecystektomią z użyciem mniej niż czterech portów. W dziewięciu badaniach zoperowano 855 chorych. U 427 chorych wykonano laparoskopową cholecystektomię z użyciem mniej niż czterech portów, a u pozostałych 428 chorych laparoskopową cholecystektomię czteroportową. Wybór techniki operacyjnej został ustalony metodą podobną do rzutu monetą w taki sposób, aby obie metody były zastosowane u chorych o podobnej charakterystyce. W większości badań wykonywano w sposób planowy cholecystektomię laparoskopową u chorych obarczonych małym ryzykiem anestezjologicznym.

Najważniejsze wyniki

Laparoskopową cholecystektomię z wykorzystaniem mniej niż czterech trokarów (portów) pomyślnie zakończono u ponad 90% uczestników w większości badań. U pozostałych chorych w większości wykonano konwersję do metody czteroportowej laparoskopowej cholecystektomii, jednak u pewnej grupy chorych konieczna była konwersja do otwartej cholecystektomii (poprzez duże nacięcie w brzuchu). W żadnej z grup w siedmiu badaniach, które oceniały ryzyko zgonu (634 uczestników w obu grupach) nie stwierdzono zgonów. Nie było istotnych różnic pomiędzy grupami w: odsetku chorych, u których wystąpiły poważne powikłania; jakości życia w okresie od 10 do 30 dni po operacji; odsetku chorych, u których operację laparoskopową musiano zmienić na cholecystektomię otwartą; długości hospitalizacji. Cholecystektomia laparoskopowa z wykorzystaniem mniej niż czterech trokarów trwała około 15 minut dłużej niż laparoskopowa cholecystektomia czteroportowa. W laparoskopowej cholecystektomii z wykorzystaniem mniej niż czterech trokarów czas powrotu do normalnej aktywności był o jeden dzień krótszy a czas powrotu do pracy był o dwa dni krótszy niż u chorych po cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem czterech trokarów. Nie było znaczącej różnicy w wyglądzie kosmetycznym blizn pomiędzy obiema grupami po 6 do 12 miesiącach po operacji. Wydaje się, że brak jest korzyści ze stosowania cholecystektomii laparoskopowej z użyciem mniej niż czterech trokarów w zakresie zmniejszenia częstości powikłań pooperacyjnych, skrócenia czasu hospitalizacji oraz poprawienia jakości życia i wyglądu kosmetycznego blizn. Konieczne jest natomiast ustalenie bezpieczeństwa metody cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem mniej niż czterech portów. Nie można polecić cholecystektomii laparoskopowej z wykorzystaniem mniej niż czterech portów do rutynowego stosowania poza dobrze zaplanowanymi badaniami klinicznymi.

Jakość dowodów naukowych

Większość badań cechowało duże ryzyko błędu systematycznego, co oznacza możliwość wyciągnięcia błędnych wniosków ze względu na sposób przeprowadzenia tych badań. Jakość ocenianych dowodów naukowych była bardzo niska.

Kierunek przyszłych badań

Niezbędne jest przeprowadzenie dobrze zaplanowanych badań z randomizacją (obarczonych małym ryzykiem wyciągnięcia błędnych wniosków z powodu błędu losowego lub uprzedzeń chorego lub badacza), aby ustalić czy laparoskopowa cholecystektomia z wykorzystaniem mniej niż czterech portów jest bezpieczna oraz czy posiada ona przewagę nad cholecystektomią laparoskopową czteroportową.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Mateusz Świerz, Redakcja: Andrzej Komorowski