Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for uncomplicated biliary colic

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Uncomplicated biliary colic is one of the commonest indications for laparoscopic cholecystectomy. Laparoscopic cholecystectomy involves several months of waiting if performed electively. However, people can develop life-threatening complications during this waiting period.

Objectives

To assess the benefits and harms of early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for people with uncomplicated biliary colic due to gallstones.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded until March 2013.

Selection criteria

We included only randomised clinical trials, irrespective of language and publication status.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted the data. We sought to include data on short-term mortality (30-day mortality or in-hospital mortality), bile duct injury, other serious adverse events, quality of life, conversion to open cholecystectomy, length of hospital stay, operating time, and return to work. We planned to calculate the risk ratio with 95% confidence interval (CI) for dichotomous outcomes and mean difference (MD) with 95% CI for continuous outcomes using RevMan and based on intention-to-treat analysis when data were available. Since only one trial contributed data to this review, Fisher's exact test was used for binary outcomes. A P value of < 0.05 was considered statistically significant.

Main results

Only one trial including 75 participants (average age: 43 years; females: 65% of participants), randomised to early laparoscopic cholecystectomy (less than 24 hours after diagnosis) (n = 35) or delayed laparoscopic cholecystectomy (mean waiting period of 4.2 months) (n = 40), contributed information to this review. The trial had a high risk of bias. Information on the outcome mortality was available for the 75 participants. Information on serious adverse events was available for 68 participants (28 people in the early group and 40 people in the delayed group). The other outcomes were available for 28 participants in the early laparoscopic cholecystectomy group and 35 participants in the delayed laparoscopic cholecystectomy group. There were no deaths in the early group (0/35) (0%) versus 1/40 (2.5%) in the delayed laparoscopic cholecystectomy group (P > 0.9999). There was no bile duct injury in either group. There were no serious adverse events related to the surgery in either group. During the waiting period, complications developed in the delayed laparoscopic cholecystectomy group. The complications that the participants suffered included pancreatitis (n = 1), empyema of the gallbladder (n = 1), gallbladder perforation (n = 1), acute cholecystitis (n = 2), cholangitis (n = 2), obstructive jaundice (n = 2), and recurrent biliary colic (requiring hospital visits) (n = 5). In total, 14 participants required hospital admissions for the above symptoms. All of these admissions occurred in the delayed group as all the participants were operated on within 24 hours in the early group. The proportion of people who developed serious adverse events was 0/28 (0%) in the early group, which was significantly lower than in the delayed laparoscopic cholecystectomy group 9/40 (22.5%) (P = 0.0082). This trial did not report quality of life or return to work. There was no significant difference in the proportion of people who required conversion to open cholecystectomy in the early group 0/28 (0%) compared with the delayed group (6/35 or 17.1%) (P = 0.0743). There was a statistically significant shorter hospital stay in the early group than in the delayed group (MD -1.25 days, 95% CI -2.05 to -0.45). There was a statistically significant shorter operating time in the early group than the delayed group (MD -14.80 minutes, 95% CI -18.02 to -11.58).

Authors' conclusions

Based on evidence from only one high-bias risk trial, it appears that early laparoscopic cholecystectomy (less than 24 hours after diagnosis of biliary colic) decreases the morbidity during the waiting period for elective laparoscopic cholecystectomy (mean waiting time 4.2 months), the hospital stay, and operating time. Further randomised clinical trials are necessary to confirm or refute these findings, and to determine if early laparoscopic cholecystectomy is better than the delayed laparoscopic cholecystectomy if the waiting time is shortened further.

摘要

背景

早期及延期腹腔鏡膽囊切除術治療膽管絞痛的比較

膽管絞痛是腹腔鏡膽囊切除術最常見的適應症之一。如果有選擇性的實施手術,腹腔鏡膽囊切除術則需等待幾個月。但是,在此等待期間,病人可能發展成威脅生命的併發症。

目標

評估早期及延期腹腔鏡膽囊切除術治療因膽囊結石引起的膽管絞痛病人的利弊。

搜尋策略

我們搜尋截至2008年3月之前的The Cochrane HepatoBiliary Group Controlled Trials Register, Cochrane Library的The Cochrane Central Register of Controlled Trials、 MEDLINE、EMBASE和Science Citation Index Expanded。

選擇標準

我們只收納隨機臨床試驗,不受語言和發表狀態的限制。

資料收集與分析

兩位作者獨立摘錄數據。我們計畫使用RevMan 4.2,根據治療意向,評估二分法結果的風險比率(risk ratio),風險差異(risk difference),及其95%信賴區間(CI);連續性結果以加權平均差(WMD),及95% CI計算。

主要結論

只有一個共75位病人的試驗比較早期腹腔鏡膽囊切除術 (24小時之內) (n = 35)和延期腔鏡膽囊切除術(平均等待4.2個月) (n = 40)符合本次文獻回顧的資格。本次試驗具有較高的偏誤風險。在延期組 (平均4.2個月)的等待時間裏,病人遭受的併發症包括嚴重急性胰腺炎,最終導致死亡(1),膽囊積膿(1),膽囊穿孔(1),急性膽囊炎(2), 膽管炎(2)阻塞性黃疸(2),需要住院觀察的復發性膽管絞痛(5)。早期組 (0%)開腹膽囊切除術的轉院率低於延期組(8/40或 20%) (p = 0.0172)。 和延期組(WMD −14.80 分鐘, 分別是95% CI −18.02 −11.58和−1.25 天, 95% CI −2.05 – 0.45)相比,早期組的手術時間和住院日明顯更短。延期組在平均等待的4.2個月期間,有14位病人(35%) 需要住院18次治療和膽囊結石有關的症狀。這就等於每個月每100個人裏有11個人住院。

作者結論

根據唯一一次偏誤風險高的試驗,早期腹腔鏡膽囊切除術(診斷為膽管絞痛的24小時之內)似乎能夠降低實施選擇性腹腔鏡膽囊切除術之後,等待期間的發病率,降低開腹膽囊切除術的轉院率,減少手術時間和住院日。對此發現需要進一步的隨機臨床試驗給予確認或反對。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

對膽囊結石疼痛實施早期腹腔鏡摘除術,可以降低等待期間的發病率;降低開腹摘除膽囊的轉換率,降低手術時間和住院日,但是需要實施偏誤風險低的試驗:對症狀性膽囊結石摘除膽囊是最常見的對腹部實施的手術。腹腔鏡膽囊切除術通常在延期的基礎上治療膽囊結石疼痛(膽囊沒有發炎),例如膽管絞痛, 但是可以作為緊急手術。病人在等待手術的過程中,可能會發展成威脅生命的併發症。本次文獻回顧,我們確定一次偏見風險高的試驗(意思是,系統誤差的風險較高),隨機挑選 75 位有膽管絞痛需要立即手術(診斷後24小時內)或擇期手術 (平均等待4.2個月)的病人。由於擇期手術組在等待手術期間,出現和膽囊結石有關的併發症,所以14位病人(35%)至少需要緊急入院治療一次。總體看,4.2個月內,40位病人有18位病人住院治療。這就等於每個月100位病人裏有11個人住院治療。擇期手術導致更多的人需要開腹手術 (擇期手術組20%比照緊急手術組0%);手術時間 (擇期手術組大約增加15分鐘)和住院日 (擇期手術組延長1天)更長。 需要實施進一步的低偏差風險(系統誤差的低風險)隨機臨床試驗。

Résumé scientifique

Cholécystectomie laparoscopique précoce versus retardée pour la colique biliaire simple

Contexte

La colique biliaire simple est l'une des indications les plus courantes pour une cholécystectomie laparoscopique. La cholécystectomie laparoscopique implique une attente de plusieurs mois si elle est réalisée de manière élective. Cependant, les personnes peuvent développer des complications menaçant le pronostic vital durant cette période d'attente.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les préjudices de la cholécystectomie laparoscopique précoce versus retardée pour les personnes atteintes d'une colique biliaire simple en raison de calculs biliaires.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés dans The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à mars 2013.

Critères de sélection

Nous n'avons inclus que des essais cliniques randomisés indépendamment de la langue utilisée et du statut de publication.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données de manière indépendante. Nous avons cherché à inclure des données sur la mortalité à court terme (mortalité à 30 jours ou mortalité à l'hôpital), les lésions du canal biliaire ou d'autres événements indésirables graves, la qualité de vie, le passage à la cholécystectomie ouverte, la durée de l'hospitalisation, le temps d'opération et le retour au travail. Nous avions prévu de calculer le risque relatif avec un intervalle de confiance (IC) à 95 % pour les variables dichotomiques et la différence moyenne (DM) avec IC à 95 % pour les données continues à l'aide du logiciel RevMan sur la base d'une analyse en intention de traiter lorsque les données étaient disponibles. Du fait qu'un seul essai a fourni des données pour cette revue, le test exact de Fisher a été utilisé pour les données binaires. Une valeur P de < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative.

Résultats principaux

Seul un essai portant sur 75 participants (âge moyen : 43 ans ; femmes : 65 % des participants), randomisés pour recevoir une cholécystectomie laparoscopique précoce (moins de 24 heures après le diagnostic) (n = 35) ou une cholécystectomie laparoscopique retardée (période d'attente moyenne de 4,2 mois) (n = 40), a fourni des informations pour cette revue. L'essai présentait un risque élevé de biais. Les informations sur le critère de jugement de la mortalité ont été disponibles pour les 75 participants. Les informations sur les événements indésirables graves ont été disponibles pour 68 participants (28 personnes dans le groupe précoce et 40 personnes dans le groupe retardé). Les autres résultats ont été disponibles pour 28 participants dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique précoce et pour 35 participants dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique retardée. Aucun décès n'a été constaté dans le groupe précoce (0/35) (0 %) versus 1/40 (2,5 %) dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique retardée (P > 0,9999). Il n'y a eu de lésions du canal biliaire dans aucun des deux groupes. Il n'y a eu d'événements indésirables graves liés à l'opération dans aucun des deux groupes. Durant la période d'attente, des complications se sont développées dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique retardée. Les complications subies par les participants comprenaient une pancréatite (n = 1), un empyème de la vésicule biliaire (n = 1), une perforation de la vésicule biliaire (n = 1), une cholécystite aiguë (n = 2), une cholangite (n = 2), une jaunisse obstructive (n = 2) et une colique biliaire récurrente (nécessitant des consultations à l'hôpital) (n = 5). Au total, 14 participants ont dû être hospitalisés en raison des symptômes ci-dessus. Toutes ces admissions sont intervenues dans le groupe retardé, car tous les participants ont été opérés sous 24 heures dans le groupe précoce. La proportion de personnes ayant développé des événements indésirables graves a été de 0/28 (0 %) dans le groupe précoce, ce qui a été significativement plus faible que dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique 9/40 (22,5 %) (P = 0,0082). Cet essai n'a pas rapporté la qualité de vie ou le retour au travail. Il n'y a pas eu de différence significative dans la proportion de personnes ayant nécessité un passage à la cholécystectomie oucholécystectomie laparoscopiquerte dans le groupe précoce 0/28 (0 %) comparé au groupe retardé (6/35 ou 17,1 %) (P = 0,0743). On a constaté une durée d'hospitalisation inférieure de façon statistiquement significative dans le groupe précoce par rapport au groupe retardé (DM -1,25 jours, IC à 95 % -2,05 à -0,45). On a constaté une durée d'opération inférieure de façon statistiquement significative dans le groupe précoce par rapport au groupe retardé (DM -14,80 minutes, IC à 95 % -18,02 à -11,58).

Conclusions des auteurs

D'après les preuves issues d'un seul essai présentant un risque de biais important, il semble que la cholécystectomie laparoscopique précoce (moins de 24 heures suivant le diagnostic de la colique biliaire) réduise la morbidité durant la période d'attente pour la cholécystectomie laparoscopique élective (temps d'attente moyen 4,2 mois), l'hospitalisation et la durée de l'opération. De nouveaux essais cliniques randomisés sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats et pour déterminer si la cholécystectomie laparoscopique précoce est plus efficace que la cholécystectomie laparoscopique retardée si le temps d'attente est réduit davantage.

Plain language summary

Early versus delayed laparoscopic cholecystectomy for uncomplicated biliary colic

The liver produces bile which has many functions including assisting in the elimination of waste processed by the liver and digestion of fat. The bile is temporarily stored in the gallbladder (an organ situated underneath the liver) before it reaches the small bowel. Concretions in the gallbladder are called gallstones. Gallstones are present in about 5% to 25% of the adult western population. Between 2% and 4% become symptomatic in a year. The symptoms include pain related to the gallbladder (uncomplicated biliary colic), inflammation of the gallbladder (cholecystitis), obstruction to the flow of bile from the liver and gallbladder into the small bowel resulting in jaundice (yellowish discolourisation of the body usually most prominent in the white of the eye, which turns yellow), bile infection (cholangitis), and inflammation of the pancreas, an organ which secretes digestive juices and harbours the insulin secreting cells which maintain blood sugar levels (pancreatitis). Removal of the gallbladder (cholecystectomy) is currently considered the best treatment option for people with symptomatic gallstones. This is generally performed by keyhole surgery (laparoscopic cholecystectomy). Gallbladder pain is one of the indications for laparoscopic cholecystectomy and can occur suddenly, with symptoms of intense pain in the right upper tummy which may or may not be associated with other symptoms such as heartburn. This is called biliary colic. Because of the limited resources available in a state-funded health system, the people with biliary colic are added to a waiting list and operated on electively. However, delaying the surgery exposes the people to the risk of complications related to gallstones. The review authors set out to determine whether it is preferable to perform early laparoscopic cholecystectomy (within two weeks of people presenting to doctors with symptoms) or delayed laparoscopic cholecystectomy (more than two weeks after people present to doctors with symptoms). A systematic search of the medical literature was performed in order to identify studies which provided information on the above question. The authors obtained information from randomised trials only since such types of trials provide the best information if conducted well. Two authors independently identified the trials and collected the information.

Only one trial including 75 participants (average age: 43 years; females: 65% of participants) provided information for this review. In this trial, 35 participants underwent early laparoscopic cholecystectomy (less than 24 hours after diagnosis) and 40 participants underwent delayed laparoscopic cholecystectomy after an average waiting period of approximately four months. The treatment that the participants underwent was determined by a method similar to the toss of a coin. This trial was at high risk of bias (systematic errors or errors in study design which may influence the conclusions). There were no deaths in the early group (0 out of 35) (0%) and there was one death (1 out of 40) (2.5%) in the delayed laparoscopic cholecystectomy group. This difference between the groups was not significantly different. There were no serious complications related to the surgery in either group. During the waiting period, 9 out of 40 participants (22.5%) developed gallstone-related serious complications. Five participants in the delayed group revisited the hospital because of recurrent gallbladder pain. In total, 14 participants required hospital admissions for the above symptoms. All of these participants were from the delayed group. All the participants in the early group were operated on within 24 hours. The proportion of participants who developed serious complications was significantly lower in the early group than the proportion of participants in the delayed laparoscopic cholecystectomy group. Quality of life and return to work were not reported in this trial. There was no significant difference in the proportion of participants who required conversion to open removal of the gallbladder. The hospital stay was significantly shorter (by about one day) in the early group than the delayed group. The operating time was significantly shorter (by about 15 minutes) in the early group than the delayed group.

Based on evidence from only one high-bias risk trial, it appears that early laparoscopic cholecystectomy performed within 24 hours of diagnosis of biliary colic decreases serious complications, hospital stay, and operating time compared with delayed laparoscopic cholecystectomy with an average waiting time of four months. Further well designed, randomised clinical trials are necessary to confirm or refute these findings.

Résumé simplifié

Cholécystectomie laparoscopique précoce versus retardée pour la colique biliaire simple

Le foie produit de la bile qui a de nombreuses fonctions, dont celle d'aider à l'élimination des déchets traités par le foie et à la digestion des graisses. La bile est temporairement stockée dans la vésicule biliaire (un organe situé sous le foie) avant d'atteindre l'intestin grêle. Les concrétions dans la vésicule biliaire sont appelées des calculs biliaires. Les calculs touchent environ 5 % à 25 % de la population adulte occidentale. Entre 2 % et 4 % deviennent symptomatiques en l'espace d'un an. Les symptômes comprennent une douleur liée à la vésicule biliaire (colique biliaire simple), l'inflammation de la vésicule biliaire (cholécystite), l'obstruction de l'écoulement de la bile depuis le foie et la vésicule biliaire dans l'intestin grêle, entraînant une jaunisse (décoloration jaunâtre du corps, généralement très prononcée dans le blanc de l'œil, qui devient jaune), l'infection biliaire (cholangite) et l'inflammation du pancréas, un organe qui sécrète des sucs digestifs et renferme les cellules sécrétant l'insuline qui maintient le taux de sucre dans le sang (pancréatite). L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est actuellement considérée comme la meilleure option de traitement pour les personnes ayant des calculs biliaires symptomatiques. Elle est généralement réalisée par une opération cœlioscopique (cholécystectomie laparoscopique). La douleur liée à la vésicule biliaire est l'une des indications d'une cholécystectomie laparoscopique et peut survenir soudainement avec des symptômes de douleur intense dans la partie supérieure droite du ventre, qui peuvent ou non être associés à d'autres symptômes, tels que des brûlures d'estomac. C'est ce que l'on appelle une colique biliaire. En raison des ressources limitées disponibles dans un système de santé financé par l'état, les personnes atteintes d'une colique biliaire sont ajoutées sur une liste d'attente et opérées de manière élective. Cependant, le fait de retarder l'opération expose les personnes au risque de complications liées aux calculs biliaires. Les auteurs de la revue ont cherché à déterminer s'il était préférable de réaliser une cholécystectomie laparoscopique de façon précoce (dans les deux semaines suivant la consultation chez le médecin des personnes présentant des symptômes) ou une cholécystectomie laparoscopique retardée (plus de deux semaines après la consultation chez le médecin des personnes présentant des symptômes). Une recherche systématique dans la littérature médicale a été effectuée afin d'identifier des études fournissant des informations sur la question ci-dessus. Les auteurs ont obtenu des informations à partir d'essais randomisés uniquement, car ce type d'essais fournissent les meilleures informations s'ils sont bien réalisés. Deux auteurs ont identifié les essais et recueilli les informations de manière indépendante.

Seul un essai portant sur 75 participants (âge moyen : 43 ans ; femmes : 65 % des participants) a fourni des informations pour cette revue. Dans cet essai, 35 participants ont subi une cholécystectomie laparoscopique précoce (moins de 24 heures après le diagnostic) et 40 participants ont subi une cholécystectomie laparoscopique retardée après une période d'attente moyenne d'environ quatre mois. Le traitement que les participants ont subi a été déterminé par une méthode semblable à pile ou face. Cet essai présentait un risque de biais élevé (erreurs systématiques ou erreurs dans le plan d'étude qui peuvent influer sur les conclusions). Il n'y a eu aucun décès dans le groupe précoce (0 sur 35) et on a constaté un décès (1 sur 40) (2,5 %) dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique retardée. Cette différence entre les groupes n'était pas significative. Il n'y a eu de complications graves liées à l'opération dans aucun des deux groupes. Durant la période d'attente, 9 participants sur 40 (22,5 %) ont développé de graves complications liées à la vésicule biliaire. Cinq participants dans le groupe retardé se sont de nouveau rendus à l'hôpital en raison d'une douleur récurrente liée à la vésicule biliaire. Au total, 14 participants ont dû être hospitalisés en raison des symptômes ci-dessus. Tous appartenaient au groupe retardé. Tous les participants du groupe précoce ont été opérés sous 24 heures. La proportion de participants ayant développé des complications graves a été significativement inférieure dans le groupe précoce par rapport à la proportion de participants dans le groupe de la cholécystectomie laparoscopique retardée. La qualité de vie et le retour au travail n'ont pas été rapportés dans cet essai. Il n'y a eu aucune différence significative en termes de proportion de participants ayant nécessité un passage à une ablation ouverte de la vésicule biliaire. L'hospitalisation a été significativement plus courte (d'environ un jour) dans le groupe précoce par rapport au groupe retardé. La durée de l'opération a été significativement plus courte (d'environ 15 minutes) dans le groupe précoce par rapport au groupe retardé.

D'après les preuves issues d'un seul essai présentant un risque de biais important, il semble que la cholécystectomie laparoscopique précoce réalisée dans les 24 heures suivant le diagnostic de la colique biliaire réduise les complications graves et le temps d'opération comparé à la cholécystectomie laparoscopique retardée d'un temps d'attente moyen de quatre mois. De nouveaux essais cliniques randomisés bien conçus sont nécessaires pour confirmer ou infirmer ces résultats.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 7th August, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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