Treatment for thoracic outlet syndrome

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Thoracic outlet syndrome (TOS) is one of the most controversial clinical entities in medicine. Despite many reports of operative and non-operative interventions, rigorous scientific investigation of this syndrome leading to evidence based management is lacking.

Objectives

To evaluate the beneficial and adverse effects of the available operative and non-operative interventions for the treatment of thoracic outlet syndrome.

Search methods

We searched the Cochrane Neuromuscular Disease Group Trials Specialized Register (July 2009), The Cochrane Central Register of Controlled Trials (The Cochrane Library Issue 2, 2009), MEDLINE (January 1966 to June 2009), EMBASE (January 1980 to June 2009), CINAHL (January 1981 to June 2009 ), AMED (January 1985 to June 2009 ) and reference lists of articles.

Selection criteria

We selected randomized or quasi-randomized studies in any language of participants with the diagnosis of any type of thoracic outlet syndrome (neurogenic, vascular, and 'disputed'). The primary outcome measure was change in pain rating on a validated visual analog or similar scale at least six months after the intervention. The secondary outcomes were change in muscle strength and adverse effects of the interventions. 

Data collection and analysis

Four authors independently selected the trials to be included and extracted data. The one included study was rated for risk of bias according to the methods recommended in the Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Main results

This review was complicated by a lack of generally accepted criteria for the diagnosis of TOS and had to rely exclusively on the diagnosis of TOS by the investigators in the reviewed studies. There were no studies comparing natural progression with any active intervention. In one trial with a high risk of bias involving 55 participants transaxillary first rib resection decreased pain more than supraclavicular neuroplasty of the brachial plexus. There were no adverse effects in either group.

Authors' conclusions

This review was complicated by a lack of generally accepted diagnostic criteria for the diagnosis of TOS. There was very low quality evidence that transaxillary first rib resection decreased pain more than supraclavicular neuroplasty but no randomized evidence that either is better than no treatment. There is no randomized evidence to support the use of other currently used treatments. There is a need for an agreed definition for the diagnosis of TOS, especially the disputed form, agreed outcome measures and high quality randomized trials that compare the outcome of interventions with no treatment and with each other.

Résumé

Traitement du syndrome de la traversée thoracobrachiale

Contexte

Le syndrome de la traversée thoracobrachiale (STT) est l'une des entités cliniques les plus controversées en médecine. Malgré de nombreux rapports d'interventions chirurgicales et non chirurgicales, ce syndrome n'a fait l'objet d'aucune recherche scientifique rigoureuse permettant une prise en charge fondée sur des preuves.

Objectifs

Évaluer les effets bénéfiques et délétères des interventions chirurgicales et non chirurgicales disponibles dans le traitement du syndrome de la traversée thoracobrachiale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé des essais du groupe Cochrane sur les affections neuromusculaires (juillet 2009), le registre Cochrane central des essais contrôlés (Bibliothèque Cochrane, numéro 2, 2009), MEDLINE (janvier 1966 à juin 2009), EMBASE (janvier 1980 à juin 2009), CINAHL (janvier 1981 à juin 2009) et AMED (janvier 1985 à juin 2009), ainsi que les références bibliographiques des articles.

Critères de sélection

Nous avons sélectionné les études randomisées ou quasi-randomisées, sans restriction de langue, portant sur des participants atteints de tout type de syndrome de la traversée thoracobrachiale (neurogène, vasculaire ou contesté).Le critère de jugement principal était le changement d'évaluation de la douleur sur une échelle visuelle analogue validée ou une autre échelle similaire au moins six mois après l'intervention. Les critères de jugement secondaires étaient le changement de la force musculaire et les effets indésirables des interventions.

Recueil et analyse des données

Quatre auteurs ont sélectionné les essais à inclure et extrait les données de manière indépendante. Le risque de biais de la seule étude incluse a été évalué conformément aux méthodes recommandées par le manuel Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions.

Résultats Principaux

Cette revue a été compliquée par l'absence de critères de diagnostic consensuels dans le STT, et s'est uniquement basée sur le diagnostic de STT établi par les investigateurs dans les études examinées. Aucune étude ne comparait la progression naturelle par rapport à une intervention active. Dans un essai présentant un risque de biais élevé et portant sur 55 participants, la résection transaxillaire de la première côte réduisait davantage la douleur que la neuroplastie supra-claviculaire du plexus brachial. Aucun effet indésirable n'était rapporté dans aucun des groupes.

Conclusions des auteurs

Cette revue était compliquée par l'absence de critères de diagnostic consensuels du STT. Des preuves de très faible qualité indiquaient que la résection transaxillaire de la première côte réduisait davantage la douleur que la neuroplastie supra-claviculaire, mais aucune preuve randomisée n'indiquait que l'une ou l'autre de ces interventions était plus efficace qu'une absence de traitement. Aucune preuve randomisée ne permet de recommander les autres traitements actuellement utilisés. Il est nécessaire d'établir des critères consensuels pour le diagnostic du STT (en particulier dans sa forme contestée), d'utiliser des mesures de résultats communes et de réaliser des essais randomisés de haute qualité comparant le résultat des interventions par rapport à une absence de traitement, et les différentes interventions les unes par rapport aux autres.

Plain language summary

Treatment for thoracic outlet syndrome

Thoracic outlet syndrome (TOS) is one of the most controversial diagnoses in medicine. It is a spectrum of disorders that includes three related syndromes: a form where the brachial plexus, a collection of nerves in the neck and armpit, is compressed (the neurogenic form); a vascular form involving compression of the subclavian artery or vein, which are major blood vessels of the upper chest; and non-specific or disputed TOS. Clinical features may include pain in the shoulder and neck which spreads into the arm; weakness; decreased sensation; swelling; and a restricted blood supply to the affected arm.  

TOS may result from a variety of abnormalities such as an extra rib in the neck (cervical rib syndrome), differences in the shape of the vertebrae, abnormal bands of tissue beneath the skin (fascial bands), and abnormalities of how muscles in the side of the neck attach to the bones. TOS is often associated with a history of trauma. There is a lack of widely accepted standards for making the diagnosis, so that for the purpose of this review we did not use objective criteria but relied exclusively on the diagnosis of TOS in participants by the investigators in the reviewed studies. The diagnosis of TOS is often made after other conditions that can cause one-sided symptoms of arm pain, weakness or sensory loss, or all three, have been excluded. Most people diagnosed with TOS have the disputed form.

This study demonstrated that there is not currently enough evidence that the established interventions for thoracic outlet syndrome are helpful in relieving pain. Until high quality, randomized clinical trials comparing the various interventions for TOS are performed, the decision whether to treat and the appropriate choice of treatment will have to be based on the preferences of the individual and health care provider. 

Résumé simplifié

Traitement du syndrome de la traversée thoracobrachiale

Traitement du syndrome de la traversée thoracobrachiale

Le syndrome de la traversée thoracobrachiale (STT) est l'un des diagnostics les plus controversés en médecine. Il couvre un éventail de troubles incluant trois syndromes de même nature : une forme dans laquelle le plexus brachial, un ensemble de nerfs situés dans le cou et l'aisselle, est comprimé (forme neurogène) ; une forme vasculaire caractérisée par une compression de l'artère ou de la veine sous-clavière, qui sont de grands vaisseaux sanguins situés dans la partie supérieure du thorax ; et le STT non spécifique ou contesté. Les caractéristiques cliniques peuvent inclure des douleurs dans l'épaule et le cou qui irradient jusqu'au bras ; une faiblesse ; une réduction de la sensibilité ; un gonflement ; et une réduction de l'afflux sanguin dans le bras affecté.

Le STT peut être dû à de nombreuses anomalies telles qu'une côte cervicale (syndrome des défilés cervico-axillaires), des vertèbres de différentes formes, des bandes de tissu anormales sous la peau (bandes fasciales) et des anomalies de la manière dont les muscles situés sur les côtés du cou se fixent aux os. Le STT est souvent associé à des antécédents de traumatisme.Compte tenu de l'absence de critères de diagnostic consensuels, nous n'avons pas utilisé de critères objectifs dans le cadre de cette revue et nous sommes exclusivement basés sur le diagnostic de STT établi par les investigateurs dans les études examinées.Un diagnostic de STT est souvent établi après avoir exclu d'autres pathologies pouvant entraîner des symptômes de douleur, faiblesse et/ou perte sensorielle dans un seul des deux bras.La plupart des patients pour lesquels un STT a été diagnostiqué présentent la forme contestée.

Cette étude montrait que les preuves étaient actuellement insuffisantes pour déterminer l'efficacité des interventions établies pour soulager la douleur dans le syndrome de la traversée thoracobrachiale.En l'attente d'essais cliniques randomisés de haute qualité comparant les différentes interventions dans le STT, la décision de traiter et le choix du traitement reposent sur les préférences des patients et des professionnels de santé.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.